Causas y consecuencias de la desnutrición en el entorno sanitario.
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Causas y consecuencias de
la desnutrición en el entorno
sanitario
Causas de la desnutrición
Anorexia
Mecánicas
Tratamientos
Enfermedad, dolor asociado…
Factores psicológicos secundarios
Debilidad
Obstrucción gastrointestinal
Trastornos neurológicos: ELA, AVC…
Cirugía maxilofacial
Causas de la desnutrición
Metabólicas
Enfermedades asociadas con la caquexia
Hipermetabolismo grave
Malabsorción
Síndrome específico de malabsorción: intolerancia lactosa, celiaquía
Enfermedad: cáncer digestivo, enteritis rádica
Infección
Medicamentos
Causas de la desnutrición
Socioeconómicas
Nivel económico (bajo nivel de ingresos)
Situación familiar (soledad)
Hospitalización
Ayuno
Dieta hospitalaria
Consecuencias de la desnutrición
Pérdida de fuerza muscular: debilidad, falta de autonomíaAumento de las fracturas
Mayor incidencia de úlceras por presión
Retraso en la curación de las heridas
Complicaciones postoperatorias
Disminución de las funciones inmune y hormonal
Consecuencias económicas de la desnutrición
Menor efectividad del tratamiento aplicado
Mayor riesgo de complicaciones postquirúrgicas
Mayor tiempo de estancia hospitalaria
MAYOR COSTE SANITARIO
Menor disponibilidad de camas
Mayor número de tratamientos, dosis o tiempo administración
Más tratamientos
La in
terv
ención
nut
ricio
nal d
ism
inuy
e el
La in
terv
ención
nut
ricio
nal d
ism
inuy
e el
cost
e de
la d
esnu
trició
n
cost
e de
la d
esnu
trició
n
Factores de impacto en el estado nutricional de los
mayores
• Existen una serie de factores que influyen sobre el
estado nutricional y calidad de vida del anciano:
– Factores fisiológicos
– Factores psicológicos
– Factores sociales
El envejecimiento y el estado nutricional
Cambios en la composición corporal
• Aumento de la masa grasa– Aumenta la grasa visceral y disminuye la grasa subcutánea
• Disminución de la masa muscular y ósea– Disminución de la proteína muscular y ejercicio físico
– Absorción deficiente o ingesta inadecuada de calcio
• Disminución del agua corporal total– Mayor susceptibilidad a la deshidratación
Factores fisiológicos
Cambios en el sistema digestivo
• Cambios en la mucosa gástrica– Disminuye la capacidad digestiva
• Cambios en la motilidad intestinal– Menor superficie de absorción intestinal, menor
transporte de nutrientes: menor digestión y absorción
• Saciedad precoz– Debido a alteraciones en la producción de hormonas
implicadas
Factores fisiológicos
• La vista, el gusto y el olfato disminuyen con la edad. Esto
puede interferir en la palatabilidad de diferentes alimentos y
modificar el comportamiento alimentario
Cambios en los órganos de los sentidos
Factores fisiológicos
• En el anciano, y debido a la
percepción disminuida del gusto y
olfato, el color juega un papel
importante, ya que se basan en él
para elegir o consumir un alimento
La percepción visual en el anciano
Fergus M, Clydesdale Ph. Nutr Reviews
• Problema común en la población anciana.
• Disminución de la secreción salival
• Cambios en la composición salival: Viscosa y espesa
• Dificultades de lubricación, masticación (pérdida de
piezas dentales), degustación e ingesta.
La sequedad de boca
Asialia y xerostomía
• Trastornos y disminución de papilas gustativas
• Cambios en la sensibilidad de gustos dulces y salados
• Consumo de alimentos fuertemente condimentados
Cambios en las papilas gustativas
Disfunciones que afectan al gusto
• Ausencia de sabor• Trastornos del sabor• Disminución de la percepción del sabor
• Con el envejecimiento disminuyen las células y fibras
del bulbo olfatorio, lo que disminuye la sensibilidad
olfativa
• La disminución de agua corporal total provoca una
mayor viscosidad en el moco nasal, que complica la
percepción olfativa
Cambios en el olfato
Disfunciones que afectan al olfato
• Ausencia de olfato• Trastornos del olfato• Disminución de la percepción del olfato
Factores psicológicos y sociales
Trastornos
adaptativo
s
Síndrome
depresivo
Autonomía
limitada
Problemas para desplazarse fuera del Problemas para desplazarse fuera del hogarhogarProblemas para realizar la compraProblemas para realizar la compra
Problemas para cocinarProblemas para cocinar
Valoran más los alimentos por su bajo precio y su facilidad para cocinarlos y/o conservarlos que por sus características
nutricionales
Herramientas de ayuda para detectar la desnutrición
Cribado nutricional
¿Aplicar? O....
¿No aplicar?
La carga asistencial hace imposible controlar
nutricionalmente a todos los pacientes que llegan al centro
Ahorrar tiempo
Identificar aquellos pacientes que requieren un control
especial de los que no lo necesitan, nos permitiría:
Ahorrar costes
Empleamos recursos adicionales (suplementos,
controles…) sólo en pacientes identificados que
lo requieren
Menor riesgo de complicaciones
Menor uso de tratamientos adicionales
Recursos nutricionales sólo en pacientes candidatos
El cribado nutricional
Existen muchas herramientas para identificar a aquellas
personas que tienen riesgo de desnutrirse. Una de estas
herramientas son los tests de cribado nutricional.
El cribado nutricional es un cuestionario que sirve para
descartar si la persona está bien nutrida o por el contrario,
presenta riesgo de desnutrirse a corto plazo
Sin embargo, no existe el cuestionario ideal, ya que muchos
no son aplicables en la práctica clínica por su complejidad o
laboriosidad
El cribado nutricional
• Criterios para utilizar el cribado nutricional– Prevalencia significativa– Tratamiento– Existencia de herramienta eficaz
• Más de 70 métodos descritos• No existe un gold standard
ESPENESPEN
Comunidad MUST
Hospital NRS-2002
Geriatría MNA
ASPENASPEN
Hospital VGS
VGS_GP
El cribado nutricional
MUST.- Malnutrition Universal Screening Tool
Parámetros IMC
Pérdida de peso
Efecto enfermedad aguda
Nutritional Risk Screening-2002
IMC
Pérdida peso
(3meses)
Ingesta (última
semana)
Enfermedad grave
+Valoració
n nutriciona
lSeveridad enfermed
ad> 3 puntos = Riesgo nutricional
MNA.- Mini Nutritional Assessment
Parámetros Peso
Ingesta
Movilidad
Medicación
Test Determine.- escala que permite evaluar el riesgo nutricional en el anciano
Valoración global subjetiva
Un elemento clave en la prevención
de la pérdida de peso
La valoración del estado
nutricional
Circunferencia de la muñeca
Complexión
% pérdida de peso habitual
Peso ideal
% pérdida peso ideal
Circunferencia muscular del brazo
Pliegue tricipital
Talla
Peso
Índice masa corporal (IMC)
Peso habitual
Valoración nutricional.- PARÁMETROS
Recordatorio 24 horas
Control de la ingesta oral
• Antes de tallar al paciente es importante regular correctamente el tallímetro.
• Intentaremos tallar al paciente descalzo, erguido y en inspiración
Talla
¿BIPEDESTACIÓN?
SÍ
• En algunos pacientes inmovilizados, en los ancianos o en aquellos con xifoescoliosis se puede estimar la altura por cualquiera de los siguientes métodos:
Talla
Hombres: estatura (cm)= (2,02xAR cm) – (0,04xEdad) + 64,19Mujeres: estatura (cm) = (1,83xAR cm) – (0,24 xEdad) + 84,88
Hombres: estatura (cm)= (2,02xAR cm) – (0,04xEdad) + 64,19Mujeres: estatura (cm) = (1,83xAR cm) – (0,24 xEdad) + 84,88
¿BIPEDESTACIÓN?
NO
POR ALTURA DE LA RODILLA (AR)
Barranco J MD. Valoración nutricional integral del paciente hospitalizado.
• Medición de la distancia desde la mitad del esternón hasta la punta del dedo corazón (brazo izquierdo si es posible)
• Vigilar que el brazo del paciente esté horizontal y en línea con los hombros
• Disponemos de 2 opciones descritas para estimar la altura:
Talla ¿BIPEDESTACIÓN?
NOPOR LA EXTENSIÓN DE LA BRAZADA
Barranco J MD. Valoración nutricional integral del paciente hospitalizado.
Opción A Opción B
80 cm 80 cm
X 2
160 cm = 1,60 mMujeresAltura en cm = (1,35 x medición obtenida (cm)) + 60,1HombresAltura en cm = (1,40 x medición obtenida (cm)) + 57,8
169,8cm = 1,69m
DS = 10
Tabla de estimación de la talla
• Antes de pesar al paciente, es importante calibrar la báscula, ya que en la práctica clínica se producen bastantes errores durante el seguimiento debido a las variaciones en la precisión de las medidas.
• Intentaremos pesar al paciente descalzo, con ropa ligera y en el mismo momento del día
Peso
Coste muy bajo y aporta mucha información
¿BIPEDESTACIÓN?
SÍ
La importancia de registrar el peso• La pérdida de peso es el
primer signo de alerta ante un riesgo nutricional
• Su registro es de vital importancia para la buena evolución del paciente
• Auxiliares de enfermería, gerocultores, cuidadores, enfermeras y dietistas son el primer eslabón en la detección de la desnutrición registrando el peso y alertando de su descenso
El peso.- ¿BIPEDESTACIÓN?
• Cuando el paciente esté encamado y no pueda levantarse utilizaremos el pie de rey.
• Colocaremos al paciente en decúbito supino y flexionaremos la pierna derecha, apoyando la planta del pie en la base del medidor y la rodilla en el extremo opuesto del pie de rey.
NO
CB=circunferencia del brazo,ATG=Altura talón-rodilla, Sexo= Mujer 2, Hombre 1,PAD= Perímetro abdominal en decúbito
PESO (kg):(1,23xCB) + (1,15xATG) - (1,60xSexo) - (1,32xEdad) + (0,58xPAD) - 64,8
Otros métodos de estimación
Estimación del peso corporal actual (PA)
• Cuando no disponemos de balanzas especiales para medir el peso actual, podemos derivarlo a partir de otras medidas antropométricas
Hombres: PAe (kg)Hombres: PAe (kg)
= (0,98xCP) + (1,16xAR) + (1,73xCB) + (0,37xPSE) - 81,69= (0,98xCP) + (1,16xAR) + (1,73xCB) + (0,37xPSE) - 81,69
Mujeres: PAe (kg)Mujeres: PAe (kg)
= (1,27xCP) + (0,87xAR) + (0,98xCB) + (0,4xPSE) – 62,35= (1,27xCP) + (0,87xAR) + (0,98xCB) + (0,4xPSE) – 62,35
CP=circunferencia de la pantorrilla (cm)
AR=altura de la rodilla (distancia desde la planta del pie hasta los cóndilos del fémur por encima de la rodilla) en cm.
CB=circunferencia del brazo (cm)
PSE=pliegue subescapular (mm)
Barranco J MD. Valoración nutricional integral del paciente hospitalizado.
Estimación del peso ideal en sujetos amputados (PIamp)
• La valoración del peso actual en sujetos con amputación de miembros debe hacerse en relación al peso ideal (para la talla original), corregido por el % de amputación:
PIamp = PIamp = (100 - % amp) / 100(100 - % amp) / 100 x PI x PI
Mano = 0,7%
Antebrazo y mano = 2,3%
Miembro superior = 5,0%
Pie = 1,5%
Pierna y pie = 5,9%
Miembro inferior = 16%
Osterkame, 1995
Barranco J MD. Valoración nutricional integral del paciente hospitalizado.
• Este Índice relaciona el peso actual (kg) y la altura (m) del paciente. Se ha de aplicar la siguiente fórmula:
IMC = Peso actual (kg) / talla (mIMC = Peso actual (kg) / talla (m22))
IMC Estado nutricional< 18,5 Peso insuficiente
18,5-24,9 Normopeso
25-26,9 Sobrepeso grado I
27-29,9 Sobrepeso grado II (preobesidad)
30-34,9 Obesidad de tipo I
35-39,9 Obesidad de tipo II
40-49,9 Obesidad de tipo III (mórbida)
> 50 Obesidad de tipo IV (extrema)Desnutrición ligera: 17-18,4Desnutrición ligera: 17-18,4
Desnutrición moderada: 16-Desnutrición moderada: 16-16,916,9
Desnutrición severa: <16Desnutrición severa: <16
IMC.- Índice de masa corporal
Mayores de 65 añosMayores de 65 años
18,5-21: Riesgo de malnutrición21, 1-24,9: Normonutrido
• Si no podemos obtener ni el peso, ni talla se puede hacer una estimación: MUAC
IMC.- Índice de masa corporal
• En la práctica clínica resulta útil tener en cuenta el
peso habitual del paciente, ya que en función del
IMC puede estar normonutrido, pero si el individuo
ha perdido peso, su estado nutricional puede no
corresponderse con el IMC
Peso actual (kg)/ peso habitual x 100
%PH Estado nutricional
85-95% Desnutrición ligera
75-84% Desnutrición moderada
< 75% Desnutrición severa
96-105% Normonutrido
106-120% Sobrepeso
> 120% Obesidad
Peso habitual
• Circunferencias de la muñeca, el brazo y la pierna, nos permiten conocer su complexión, circunferencia muscular del paciente y/o la grasa corporal.
Medidas antropométricas
Complexión
Hombre Mujer
Pequeña > 10,4 >11,5
Mediana 9,6-10,4 10,1-11
Grande <9,6 <10,1
• Paciente de pie o sentado con brazo no dominante relajado• Medir la distancia entre apófisis del acromion y olécranon• Marcar punto medio en la cara posterior del brazo• Pellizcar suavemente con el calíper (sin coger masa
muscular)• Realizar 3 medidas consecutivas y registrar el valor medio
Pliegues antropométricos.- Tricipital
Nos ayuda a determinar las reservas de grasa del pacienteNos ayuda a determinar las reservas de grasa del paciente
Los cambios en la grasa subcutánea ocurren lentamenteLos cambios en la grasa subcutánea ocurren lentamenteLa presencia de ascitis o flebitis falsean los resultadosLa presencia de ascitis o flebitis falsean los resultados
Cambios en la masa magra corporal y su Cambios en la masa magra corporal y su distribucióndistribución
Alteración en grosorAlteración en grosor
Alteración elasticidad de la pielAlteración elasticidad de la piel
Cambios en la masa grasa corporalCambios en la masa grasa corporal
Med Clin (Barc) 1993; 100: 692-698
• Paciente de pie o sentado con brazo no dominante relajado• Medir la distancia entre apófisis del acromion y olécranon• Marcar punto medio en la cara posterior del brazo• Rodear el brazo con la cinta métrica
Pliegues antropométricos.- circunferencia del brazo
Nos ayuda a valorar las proteínas somáticas
Los cambios en la grasa subcutánea ocurren lentamenteLos cambios en la grasa subcutánea ocurren lentamenteLa presencia de ascitis o flebitis falsean los resultadosLa presencia de ascitis o flebitis falsean los resultados
Cambios en la masa magra corporal y su Cambios en la masa magra corporal y su distribucióndistribución
Alteración en grosorAlteración en grosor
Alteración elasticidad de la pielAlteración elasticidad de la piel
Cambios en la masa grasa corporalCambios en la masa grasa corporal
Med Clin (Barc) 1993; 100: 692-698
Recordatorio 24 horas
Recordatorio 24 horas: Registro de cantidades con medidas caseras
Control de la ingesta oral
• Las necesidades calóricas de los pacientes son muy diferentes y su cálculo se ve dificultado por los efectos de la enfermedad, agresión y medicación.
• En realidad, las necesidades calóricas deberían ser calculadas por calorimetría indirecta, pero como no todos los centros disponen de ella, se puede realizar el siguiente cálculo:
NCE: Necesidades calóricas estimadas
GEB: Gasto energético basal
FA: Factor de agresión
NCE = GEB x FA
Cálculo de requerimientos nutricionales
• Se utiliza la ecuación de Harris-Benedict como punto de partida para predecir las necesidades energéticas de los pacientes.
• Esta fórmula utiliza el peso, edad, sexo y altura de los pacientes.
Mujeres (GEB) (kcal) = 655.,0 + 9,56P + 1,85A – 4,68EMujeres (GEB) (kcal) = 655.,0 + 9,56P + 1,85A – 4,68E
Hombres (GEB) (kcal) = 66,47 + 13,75P + 5,0A - Hombres (GEB) (kcal) = 66,47 + 13,75P + 5,0A - 6,76E6,76E
P: peso (kg) A: altura (cm) E: edad en años
Factor de agresión:
Sepsis: 1,4-1,3 Trauma: 1,4-1,3
Quemado (40% SC): 1,5 100% SC: 1,95
Gasto energético basal
Cálculo de requerimientos nutricionales
Requerimientos proteicos en adultos
Cálculo de requerimientos proteicos
Estimación de necesidades diarias de fluidos en adultos
BH = [volumen total soluciones IV (ml) + aditivos IV (ml) + agua de oxidación] - [volumen orina (ml) + pérdidas por fístulas, vómitos, diarreas,
drenajes + pérdidas insensibles (10-15ml/kg/día)]
Una estimación precisa puede realizarse mediante el balance hídrico (BH) diario:
Indicaciones de la suplementación oral
Situación clínica ligada a DesnutriciónSituación clínica ligada a Desnutrición
Valorar al Valorar al mesmes
Necesidades especialesNecesidades especiales
0% Grasas
Pérdida peso 5%/1mes
IMC < 18.5 ó IMC<21 (Mayores 65 años)
NRS-2002 ≥ 3
!
!
!
Necesidades energético Necesidades energético
proteicasproteicas
aumentadasaumentadas
Pacientes desnutridos o con riesgo de desnutrición:
patologías catabólicas crónicas, problemas de cicatrización,
paciente quirúrgico, restricción hídrica, elevado estrés oxidativo
nono sisi
Sin fibra
Fresubin® energy DRINK
1.5kcal/ml
Fresubin®
2 kcal
DRINK
2kcal/ml
P = 20% AET
Con fibraCon fibra
Fresubin®
energy fibre
DRINK
1.5kcal/ml
FIBRA: 2g/100 ml
Fresubin®
2 kcal fibre
DRINK
2kcal/ml
P= 20% AET
FIBRA: 1.5g/100 ml
Fresubin® Creme
P =22% AET
FIBRA: 2g/100 ml
Fresubin®
protein energy
DRINK
P = 27% AET
Metabolismo HC alterado
Intolerancia glucosa, hiperglucemia, diabetes
Diben® DRINK
Dextrinomaltosa, almidón
modificado, fructosa
Metabolismo grasas alterado
Cáncer páncreas, hepático, quilotórax…
ProvideXtra® DRINK
1.5kcal/ml
Proteína guisante hidrolizada
Caquexia cancerosa
Cáncer páncreas, gástrico, púlmón…
Supportan® DRINK
1.5 kcal/ml
0.5g EPA/100ml
Trastornos de la deglución
Problemas neurológicos, disfagia….
Thick & EasyFresubin® Creme
1.8kcal/ml
FIBRA: 2g/100 ml
Necesidades Necesidades
energéticasenergéticas
normalesnormales
Necesidades Necesidades
energéticasenergéticas
aumentadasaumentadas
Problemas de masticación, inapetencia,
astenia, anorexia, TCA, depresión
Alteración gusto
Pacientes con desnutrición e hipermetabolismo,
hipercatabolismo, restricción hídrica y/o tiempo limitado para
administrar la dieta
Fresubin® original
DRINK
1.0kcal/ml
Sin fibra
Con fibraCon fibra
Problemas de malabsorción /maldigestión
Pediatría
Survimed® OPD DRINK
Proteínas suero lácteo hidrolizadas
Frebini ®
Energy DRINK
1.5kcal/ml
Frebini ®
Energy fibre DR
INK
FIBRA : 1,1g/100ml
Beneficios de la suplementación
Mejoran el estado nutricional
Previenen la pérdida de peso
Reducen las infecciones
Disminuyen el riesgo de úlceras por presión
Disminuyen el número de complicaciones
Reducen el número de caídas
Disminuyen la mortalidad
Mayor independencia
Mejoran la calidad de vida