CATEDRA DE MEDICINA CATEDRA DE MEDICINA INTERNA BINTERNA B

FAULTAD DE CIENCIAS FAULTAD DE CIENCIAS MEDICAS DE UNLPMEDICAS DE UNLP

Prof. Titular Dr. Luis ToucedaProf. Titular Dr. Luis Touceda

OBESIDADOBESIDAD

•Enfoque diagnóstico y terapéuticoEnfoque diagnóstico y terapéutico

•Dra. Diana Amalia BelloneDra. Diana Amalia Bellone

DefiniciónDefinición

•Enfermedad metabólico Enfermedad metabólico /nutricional, heterogénea, /nutricional, heterogénea, poligénica y mutifactorial , poligénica y mutifactorial , caracterizada por el exceso de caracterizada por el exceso de grasa corporal cuya magnitud, grasa corporal cuya magnitud, disfunción y distribución disfunción y distribución condicionan la salud del individuo.condicionan la salud del individuo.

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA• GenéticaGenética ::poligénicapoligénica, mas de 600 genes que , mas de 600 genes que

condicionan la obesidad y su fenotipo,condicionan la obesidad y su fenotipo, éstos regulan:éstos regulan: 11) ) EL APETITOEL APETITO a través del NPY, Leptina, a través del NPY, Leptina,

Propiomelanocortina, y colecistocinina Propiomelanocortina, y colecistocinina (CCK(CCK).). 2)GASTO ENERGÉTICO2)GASTO ENERGÉTICO a través de Leptina, a través de Leptina,

proteínas desacoplantes UCP1 y UCP2.proteínas desacoplantes UCP1 y UCP2. 3)UTILIZACIÓN DE SUSTRATOS (3)UTILIZACIÓN DE SUSTRATOS (adipogénesis)adipogénesis) 4)SEÑALIZACIÓN DEL RECEPTOR 4)SEÑALIZACIÓN DEL RECEPTOR

ACTIVADOR DE LA PROLIFERCION DE PEROXISOMAS ACTIVADOR DE LA PROLIFERCION DE PEROXISOMAS PPAR y PKAPPAR y PKA

• Balance energético Balance energético : : Acividad físicaAcividad física.. Disregulación a través Disregulación a través

de la propia conducta alimentariade la propia conducta alimentaria

• Medio Obesogénico: Medio Obesogénico: socio culturalsocio cultural

TEJIDO ADIPOSOTEJIDO ADIPOSO• Es un Es un tejido endócrino complejotejido endócrino complejo secretor de secretor de

al menos 120 proteínas (al menos 120 proteínas (adipocinasadipocinas) y ) y AGL AGL claves en la regulación energética y metabólicaclaves en la regulación energética y metabólica

• El El trastorno metabólico de la obesidadtrastorno metabólico de la obesidad se se relaciona con la aparición de un tipo de tejido relaciona con la aparición de un tipo de tejido adiposo adiposo enfermo,enfermo, hipertrófico y disfuncionalhipertrófico y disfuncional disminuido en su capacidad para atesorar ácidos disminuido en su capacidad para atesorar ácidos grasos libres (grasos libres (AGLAGL) con la consiguiente aparición ) con la consiguiente aparición de grasa de grasa “ectópica“ectópica ó ó metastáticametastática” en hígado, ” en hígado, músculo y páncreas llamada músculo y páncreas llamada grasa de riesgograsa de riesgo..

FUNCIONES PRINCIPALES DEL FUNCIONES PRINCIPALES DEL TATA• RESERVA ENERGÉTICARESERVA ENERGÉTICA

• INTERVIENE EN LA INTERVIENE EN LA REGULACIÓN METABÓLICAREGULACIÓN METABÓLICA A TRAVÉS DE SU FUNCIÓN ENDÓCRINA A TRAVÉS DE SU FUNCIÓN ENDÓCRINA

•DISFUNCIONALIDAD DEL TADISFUNCIONALIDAD DEL TA

• Alteración de la lipoproteínlipasa Alteración de la lipoproteínlipasa (LPL(LPL) capaz de formar lípidos a ) capaz de formar lípidos a partir de partir de TG TG quedando mayor cantidad de quedando mayor cantidad de AGLAGL

• Alteración de la proteína activadora de la acetilación (Alteración de la proteína activadora de la acetilación (PEAPEA) la que ) la que derivaría los derivaría los TG TG hacia sitios ectópicos (hígado, músculo, hacia sitios ectópicos (hígado, músculo, páncreas).páncreas).

Alteración en el Alteración en el sistema retículo-endoplásmicosistema retículo-endoplásmico con con estrés oxidativoestrés oxidativo produciendo produciendo respuestarespuesta inflamatoriainflamatoria, ,

liberación de liberación de adipocinasadipocinas y de y de AGLAGL

SUSTANCIAS SEGRAGADASSUSTANCIAS SEGRAGADASPOR EL ADIPOCITOPOR EL ADIPOCITO

• ADIPOCINAS PROINFLAMATORIASADIPOCINAS PROINFLAMATORIAS

• Fnt&Fnt& (factor de necrosis tumoral alfa) (factor de necrosis tumoral alfa)• Il-gIl-g (interleukina que altera el receptor de insulina2 (interleukina que altera el receptor de insulina2

inhibe la lipogénesis y disminuye la secreción de inhibe la lipogénesis y disminuye la secreción de adiponectinaadiponectina

• PAI-1PAI-1 inhibidor de la acividad del plasminógeno, inhibidor de la acividad del plasminógeno, provoca trombos a través de la ruptura de las placas provoca trombos a través de la ruptura de las placas de ateroma inestables.de ateroma inestables.

• RASRAS: proteínas del sistema renina-angiotensina : proteínas del sistema renina-angiotensina provocando provocando HTAHTA

• RBP4: TRBP4: Trasportador de retinol rasportador de retinol RBP4RBP4 , supresor del , supresor del transportador de transportador de GLUT4 ( GLUT4 ( rol importante en el rol importante en el desarrollo de desarrollo de IRIR))

Secreción de Adiponectina Secreción de Adiponectina (hormona protectora)(hormona protectora)• Hormona secretada por el adipocito que mejora la Hormona secretada por el adipocito que mejora la

actividad insulínica e inhibe la inflamación vascular.actividad insulínica e inhibe la inflamación vascular.

• Aumenta a medida que se pierde peso (por lo tanto Aumenta a medida que se pierde peso (por lo tanto los obesos tienen menor cantidad).los obesos tienen menor cantidad).

• Su función autócrina (dentro del mismo adipocito) Su función autócrina (dentro del mismo adipocito) inhibe la síntesis en el retículo endopásmico de las inhibe la síntesis en el retículo endopásmico de las adipocina proinflamtorias y aterotrombogénicas.adipocina proinflamtorias y aterotrombogénicas.

• Es antidiabetogénica, antiinflamatoria y Es antidiabetogénica, antiinflamatoria y antiaterogénicaantiaterogénica

LEPTINALEPTINA• Durante mucho tiempo no estuvo bien clara su Durante mucho tiempo no estuvo bien clara su

función, importancia e implicancias terapéuticas.función, importancia e implicancias terapéuticas.

• Es una Es una hormonahormona producida por el tejido adiposo producida por el tejido adiposo cuya función es cuya función es aumentar el gasto metabólico,aumentar el gasto metabólico, la función tiroideala función tiroidea y y producir saciedad.producir saciedad.

• Aumenta con la ingesta calórica y a medida que Aumenta con la ingesta calórica y a medida que aumenta el tejido adiposo. (funcionaría como aumenta el tejido adiposo. (funcionaría como mecanismo de feedback negativo)mecanismo de feedback negativo)

• La falta de alimento en un solo día genera caída La falta de alimento en un solo día genera caída brusca de leptina (aún sin haber disminuido el brusca de leptina (aún sin haber disminuido el TA TA generando tambiéngenerando también HAMBRE , CAÍDA DEL GASTO HAMBRE , CAÍDA DEL GASTO METABÓLICO, Y DE LA FUNCIÓN TIROIDEA,METABÓLICO, Y DE LA FUNCIÓN TIROIDEA, esto esto ocurriría en las dietas muy hipocalóricas, lo que se ocurriría en las dietas muy hipocalóricas, lo que se solucionaría con pequeñas dosis de leptinasolucionaría con pequeñas dosis de leptina ..

SINDROME METABÓLICO SINDROME METABÓLICO DE LA OBESIDADDE LA OBESIDAD• El El Síndrome Metabólico de la Síndrome Metabólico de la

ObesidadObesidad está dado por la presencia está dado por la presencia de un conjunto de enfermedades de un conjunto de enfermedades relacionadas con la existencia de un relacionadas con la existencia de un TEJIDO ADIPOSO HIPERTRÓFICO Y TEJIDO ADIPOSO HIPERTRÓFICO Y DISFUNCIONAL CON DEPÓSITO DISFUNCIONAL CON DEPÓSITO ECTÓPICO O METASTÁTICO DEL ECTÓPICO O METASTÁTICO DEL MISMO.MISMO.

ENTIDADES CO-MÓRBIDASENTIDADES CO-MÓRBIDAS

• HIPERTENSIÓN ARTERIALHIPERTENSIÓN ARTERIAL

• IR CON HIPERINSULINISMO (DM2)IR CON HIPERINSULINISMO (DM2)

• HIPERTRIGLICERIDEMIAHIPERTRIGLICERIDEMIA

• EVENTOS CARDIOVASCULARESEVENTOS CARDIOVASCULARES

• HIRSUTISMOHIRSUTISMO

• ACANTOSIS NIGRICANSACANTOSIS NIGRICANS

• PUEDE ASOCIARSE CON SÍNDROME PUEDE ASOCIARSE CON SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO Y DE OVARIO POLIQUÍSTICO Y ESTERILIDADESTERILIDAD

CRITERIOS DIAGNÓSTICOSCRITERIOS DIAGNÓSTICOS

• El criterio obligatorio es que haya El criterio obligatorio es que haya alteración alteración glucosa-insulinaglucosa-insulina

• Se establece a la obesidad Se establece a la obesidad CENTRALCENTRAL como condición como condición SINE QUA NONSINE QUA NON, , para el diagnóstico se para el diagnóstico se SM SM tanto la tanto la visceral (predominantemente) como visceral (predominantemente) como subcutánea.subcutánea.

• La grasa HIPERTRÓFICA (adulto) es La grasa HIPERTRÓFICA (adulto) es la que produce la que produce IRIR por alteración de por alteración de receptores , esto puede empezar 10 receptores , esto puede empezar 10 a 20 años antes de la aparición de a 20 años antes de la aparición de DM2.DM2.

INSULINORESISTENCIAINSULINORESISTENCIA, , • Déficit en la activación de Déficit en la activación de LPLLPL , ,

bloqueo de la entrada de bloqueo de la entrada de AGLAGL al al adipocito, derivación de éstos a adipocito, derivación de éstos a hígado, músculo yhígado, músculo y páncreaspáncreas, menor , menor formación de preadipocitos que son formación de preadipocitos que son los capaces de aceptar más los capaces de aceptar más AGL.AGL.

• Producción del Producción del EOSEOS (estrés oxidativo (estrés oxidativo sistémico) lo que produce liberación sistémico) lo que produce liberación de de adipocinasadipocinas proinflamatoriasproinflamatorias y y aumento de la aumento de la NADPHNADPH oxidasa y oxidasa y dismunución de dismunución de encimas encimas antioxidantesantioxidantes, se eleva el , se eleva el ROSROS (reactive oxgen species).DI(reactive oxgen species).DI

CONSECUENCIAS NEFASTASCONSECUENCIAS NEFASTAS

• Gran proceso inflamatorio , con Gran proceso inflamatorio , con disregulación de síntesis y disregulación de síntesis y liberación de adipocinas, liberación de adipocinas, proinflamatoriasproinflamatorias y y procoagulantesprocoagulantes..

• Liberación de Liberación de CinasasCinasas que alteran que alteran el receptor de insulina (bloqueando el receptor de insulina (bloqueando su entada a la célula con IR) su entada a la célula con IR)

• Bloqueo de entrada de Bloqueo de entrada de AGL.AGL.

• Bloqueo de entrada de glucosa a la Bloqueo de entrada de glucosa a la célula por fosforilación de sitios célula por fosforilación de sitios serina/treoninaserina/treonina..

Depósitos de grasaDepósitos de grasa• Grasa periféricaGrasa periférica: ginoide, de bajo riesgo : ginoide, de bajo riesgo

metabólicometabólico• Grasa central, (Grasa central, (troncal o andrógena)troncal o andrógena)

tanto visceral como subcutánea de alto poder tanto visceral como subcutánea de alto poder lipolítico , alta producción de AGL, con riqueza de lipolítico , alta producción de AGL, con riqueza de receptores B sensibles a la acción lipolítica de receptores B sensibles a la acción lipolítica de catecolaminas y se suma la reducción de la catecolaminas y se suma la reducción de la capacidad lipolítica de la insulina por IRcapacidad lipolítica de la insulina por IR

• HEPATICAHEPATICA: 1) Aumenta la: 1) Aumenta la gluconeogénesis,gluconeogénesis, la la producción hepática de glucosa, deproducción hepática de glucosa, de VLDL VLDL ricas ricas en en TGTG y y APOB APOB aterogénicas.aterogénicas.

2) Bloqueo de la metabolización 2) Bloqueo de la metabolización hepática de la insulina que llega por vía porta con hepática de la insulina que llega por vía porta con hiperinsulnismo.hiperinsulnismo.

MUSCULAR: MUSCULAR: Aparece Aparece LIPOTOXICIDADLIPOTOXICIDAD, hay , hay aumento de lípidos intramiocelulares, se asocia aumento de lípidos intramiocelulares, se asocia con con IR,IR, sería un hecho sería un hecho predictorpredictor de insulino de insulino resistencia, se libera resistencia, se libera FNT FNT y adipocinas y menor y adipocinas y menor cantidad de adiponectinacantidad de adiponectina

Criterios Diagnósticos (OMS)Criterios Diagnósticos (OMS)TGLTGL: mayor o igual a 150 mg/dl: mayor o igual a 150 mg/dl

COLESTEROL HDLCOLESTEROL HDL : mayor o igual a 35 : mayor o igual a 35 mascmasc

mayor o igual a 40 femmayor o igual a 40 fem

HIPERTENSIÓNHIPERTENSIÓN: mayor o igual 140/90 : mayor o igual 140/90 ó recibiendo medicación para ó recibiendo medicación para hipertensión.hipertensión.

OBESIDADOBESIDAD: IMC mayor ó igual a : IMC mayor ó igual a 30km/m230km/m2

RC/C : mayor o igual a 0,90 HRC/C : mayor o igual a 0,90 H

mayor o igual a 0,85 Mmayor o igual a 0,85 M

GLUCEMIAGLUCEMIA: en ayunas igual o mayor a : en ayunas igual o mayor a 100mg/dl o ser diabético tratado100mg/dl o ser diabético tratado

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE OBESIDAD MÉDICAOBESIDAD MÉDICA• La obesidad puede ser médica o culturalLa obesidad puede ser médica o cultural• MédicaMédica: Obesidad Central con o sin síndrome : Obesidad Central con o sin síndrome

metabólicometabólico• SocioculturalSociocultural: La consulta está determinada : La consulta está determinada

porque el aspecto estético de la distribución porque el aspecto estético de la distribución del tejido adiposo no coincide con las del tejido adiposo no coincide con las espectativas socioculturales del momento, espectativas socioculturales del momento, pero no involucran la salud metábólica, pero no involucran la salud metábólica, locomotora o articular , aunque si es locomotora o articular , aunque si es minimizada podría alterar la salud psíquica o minimizada podría alterar la salud psíquica o bien provenir justamente de un alteración bien provenir justamente de un alteración psíquica previa (trastornos del esquema psíquica previa (trastornos del esquema corporal).corporal).

• INTERROGATORIOINTERROGATORIO• Antecedentes familiaresAntecedentes familiares : obesidad, diabetes, dislipemia, : obesidad, diabetes, dislipemia,

hipertensión y trast. cardiovasculares.hipertensión y trast. cardiovasculares.• Conducta alimentaria:Conducta alimentaria: de la infancia y actual, peso en la de la infancia y actual, peso en la

infancia, conducta alimentaria familiar anterior y actual.infancia, conducta alimentaria familiar anterior y actual.• Actividad físicaActividad física: deportes , caminatas, tipo de trabajo,: deportes , caminatas, tipo de trabajo,• Consultas nutricionales previasConsultas nutricionales previas: resultados y causa de los : resultados y causa de los

fracasosfracasos• Expectativas futuras con respecto a su peso .Expectativas futuras con respecto a su peso .• Deseo en modificar su estilo de vidaDeseo en modificar su estilo de vida..• Consulta voluntaria o indicada por facultativoConsulta voluntaria o indicada por facultativo..• Intolerancias alimentarias y fobias alimentariasIntolerancias alimentarias y fobias alimentarias.(dietas .(dietas

restrictivas crónicas y/o disodiadas, vegetarianismo,)restrictivas crónicas y/o disodiadas, vegetarianismo,)• Historia de trastornos de la alimentación y trastorno del Historia de trastornos de la alimentación y trastorno del

esquema corporalesquema corporal (disociación entre lo que el paciente relata y (disociación entre lo que el paciente relata y lo que se observa)lo que se observa)

• Uso crónico de diuréticos o laxantesUso crónico de diuréticos o laxantes, con fines de descenso , con fines de descenso de peso, de peso, hormonas tiroideas, corticoides, hormonas tiroideas, corticoides, anabólicos ,anfetaminas u otras medicaciones anabólicos ,anfetaminas u otras medicaciones anorexígenas , preparados homeopáticos, etcanorexígenas , preparados homeopáticos, etc

• Provocación de vómito post prandial , ingesta de hielo,Provocación de vómito post prandial , ingesta de hielo,• Actividad física excesiva voluntaria (Actividad física excesiva voluntaria (desproporcionada a su desproporcionada a su

estilo de vida)estilo de vida)• Uso de alcohol, cigarrillo u otros tóxicosUso de alcohol, cigarrillo u otros tóxicos• Conductas adictivas para la comida u otras adiccionesConductas adictivas para la comida u otras adicciones• Detectar presencia de TOCDetectar presencia de TOC• Detectar angustia , depresión, u otras psicopatías.Detectar angustia , depresión, u otras psicopatías.• Trastornos del sueño, ronquidos nocturnos, apneas del Trastornos del sueño, ronquidos nocturnos, apneas del

sueño, aumento del tamaño del cuello de la camisasueño, aumento del tamaño del cuello de la camisa

METODOS DE MEDICION EN METODOS DE MEDICION EN OBESIDADOBESIDAD• ICMICM: peso en kg/alt m2 (= ó +) de : peso en kg/alt m2 (= ó +) de 3030• PCPC: peso corporal, poco específico, pero muy al alcance de : peso corporal, poco específico, pero muy al alcance de

todostodos• Peso TeóricoPeso Teórico= peso actual/peso de tabla= peso actual/peso de tabla• Grasa de riesgoGrasa de riesgo: Calculada por medición de pliegues : Calculada por medición de pliegues

mediante plicómetro mediante plicómetro SkindexSkindex en relación a sexo y edad en relación a sexo y edad mujer mujer 18%,18%, hombre hombre 12%, 12%, se mide en : se mide en :

• hombre: abdominal altura ombligo, escapular y pectoralhombre: abdominal altura ombligo, escapular y pectoral• Mujer: mitad del muslo, tríceps y región posterior de cintura Mujer: mitad del muslo, tríceps y región posterior de cintura

a la altura de la cresta ilíaca.a la altura de la cresta ilíaca.• Circunferencia de cintura: Circunferencia de cintura: Poner la cinta metálica debajo Poner la cinta metálica debajo

del paciente acostado , a la altura de L4 y L5 según la OMS del paciente acostado , a la altura de L4 y L5 según la OMS entre el reborde costal inferir y la cresta ilíacaentre el reborde costal inferir y la cresta ilíaca

• Europeos : 94 MASC / 80 FEMEuropeos : 94 MASC / 80 FEM• Sudasiáticos: 90 masc / 80 femSudasiáticos: 90 masc / 80 fem• Chinos: 90 masc / 80 femChinos: 90 masc / 80 fem• Japoneses: 85 masc / 90 fem Japoneses: 85 masc / 90 fem • No hay estudios en sudamericanos y No hay estudios en sudamericanos y

centroamericanoscentroamericanos en relación a la cintura:en relación a la cintura: masc aumentado 94 y muy masc aumentado 94 y muy

aumentado 102 y fem aumentado 80 y muy aumentado 88aumentado 102 y fem aumentado 80 y muy aumentado 88 Relación cintura cadera Relación cintura cadera RC/C :0,80 masc y 0,95 femRC/C :0,80 masc y 0,95 fem

Otros métodos diagnósticosOtros métodos diagnósticos

• Bioimpedancia :medición de la Bioimpedancia :medición de la resistencia y la impedancia del cuerpo resistencia y la impedancia del cuerpo entre dos puntos, sirve para diferenciar entre dos puntos, sirve para diferenciar masa magra y masa grasa, de fácil uso masa magra y masa grasa, de fácil uso en consultorio.en consultorio.

• HidrodensitometríaHidrodensitometría

• RM Y TAC: pueden madir la grasavisceral RM Y TAC: pueden madir la grasavisceral tomada a la altura de L4 y L5.tomada a la altura de L4 y L5.

Clasificación de la obesidad Clasificación de la obesidad según el ICMsegún el ICM• Bajo Peso: menor de 18Bajo Peso: menor de 18• Normal: de 18.5 a 24.9Normal: de 18.5 a 24.9• Preobesidad: 25 a 29.9Preobesidad: 25 a 29.9• Obesidad: grado 1: Obesidad: grado 1: 3030 a a 34.434.4 grado 2: grado 2: 3535 a a 39.939.9 grado 3: igual o mayor de grado 3: igual o mayor de 4040 A partir de A partir de 2525 se considera sobrepeso se considera sobrepeso A partir de A partir de 27,727,7 disminuye nítidamente la disminuye nítidamente la

sensibilidad a la insulina y aumenta la sensibilidad a la insulina y aumenta la mortalidadmortalidad en forma significativa. en forma significativa.

Recordar que puede existir Recordar que puede existir SM SM en en personas con personas con ICMICM normal normal

EXÁMENES CLINICOS EXÁMENES CLINICOS • Análisis de laboratorioAnálisis de laboratorio ,glucemia, creatinina, ,glucemia, creatinina,

ácido úrico, curva de tolerancia en caso de ácido úrico, curva de tolerancia en caso de glucemia en ayunas alterada ,hemoglobina glucemia en ayunas alterada ,hemoglobina glicosilada,dosaje de insulina basal, dosaje de glicosilada,dosaje de insulina basal, dosaje de TSH, perfil lipídico completo, hemograma, etc TSH, perfil lipídico completo, hemograma, etc

• Rx de toraxRx de torax• Electrocardiograma Electrocardiograma • EcocardiogramaEcocardiograma • Función renalFunción renal• MicroalbuminuriaMicroalbuminuria • Fondo de ojoFondo de ojo• Ecografía abdominal para ver Hígado y Ecografía abdominal para ver Hígado y

páncreaspáncreas• Eventualmente TAC abdominal para evaluar Eventualmente TAC abdominal para evaluar

vísceras y medir grasavísceras y medir grasa• Eventualmente gases en sangre para Eventualmente gases en sangre para

evaluar SDR de Pickweekevaluar SDR de Pickweek• EventualmenteEventualmente PolisomnografíaPolisomnografía si hay si hay

trastornos del sueño , ronquido o incremento trastornos del sueño , ronquido o incremento importante del tamaño del cuello de camisaimportante del tamaño del cuello de camisa

Enfoque terapéuticoEnfoque terapéutico• En obesidad la terapéutica consiste en el arte En obesidad la terapéutica consiste en el arte

de renovar permanentemente la de renovar permanentemente la motivaciónmotivación del paciente en la lucha con su biología, para del paciente en la lucha con su biología, para lo cual el médico debe tomar la tarea como lo cual el médico debe tomar la tarea como una “ una “ misión”misión” apoyándose en un apoyándose en un oficio oficio arduoarduo , provisto de , provisto de mucha escuchamucha escucha y de y de mucho mucho conocimiento técnicoconocimiento técnico..

• Se basa en dos pilares:Se basa en dos pilares:

• 1)1)Cambio de conducta frente al alimentoCambio de conducta frente al alimento

• 2)Cambio del estilo de vida2)Cambio del estilo de vida

RELACION CON EL RELACION CON EL ALIMENTOALIMENTO• Tomar al alimento como medio de nutrición Tomar al alimento como medio de nutrición

adecuada y no como sustituto de placer adecuada y no como sustituto de placer frente a otras falencias de gratificaciónfrente a otras falencias de gratificación

• Aprender a elegir alimentos hipocalóricos y Aprender a elegir alimentos hipocalóricos y saciógenossaciógenos

• Aprender a moderar la ingesta de los Aprender a moderar la ingesta de los hipercalóricoshipercalóricos

• Aprender a distribuir las comidas a lo largo Aprender a distribuir las comidas a lo largo del día para aprovechar la actividad del día para aprovechar la actividad termogénica de los mismos y evitar picos de termogénica de los mismos y evitar picos de glucemiaglucemia

• Comer lento dando tiempo a poner en marcha Comer lento dando tiempo a poner en marcha el sistema de saciedad que tarda 40 minutosel sistema de saciedad que tarda 40 minutos

• Registrar todo lo que se come a lo largo del Registrar todo lo que se come a lo largo del díadía

RELACION CON SU CUERPORELACION CON SU CUERPO

• Aprender a “escuchar “ las señales Aprender a “escuchar “ las señales corporales de necesidad y saciedad corporales de necesidad y saciedad alimentariasalimentarias

• Concientizar el esquema corporal y Concientizar el esquema corporal y las dificultades en realizar las dificultades en realizar actividades que antes eran actividades que antes eran habituales (vestirse, calzarse, habituales (vestirse, calzarse, caminar , correr un micro, etc)caminar , correr un micro, etc)

• Hacer un plan de actividad física Hacer un plan de actividad física diaria que implique al menos 30 de diaria que implique al menos 30 de ejercicio aeróbico sin pararejercicio aeróbico sin parar

ACEPTACIONACEPTACION

• Apoyo terapéutico para aceptar la tendencia Apoyo terapéutico para aceptar la tendencia natural a ganar peso.natural a ganar peso.

• Aceptar un peso posible que no siempre coincide Aceptar un peso posible que no siempre coincide con el deseado.con el deseado.

• Aceptar un cambio en su estilo de vida en el que Aceptar un cambio en su estilo de vida en el que el alimento deberá ser un aspecto cuidado y el alimento deberá ser un aspecto cuidado y trabajado al igual que su actividad aeróbica trabajado al igual que su actividad aeróbica anteponiéndolos a todas las otras circunstancias anteponiéndolos a todas las otras circunstancias que antes le resultaban prioritarias.que antes le resultaban prioritarias.

• Aceptar que esto no es temporal , sino un cambio Aceptar que esto no es temporal , sino un cambio permanente para no volver al peso anteriorpermanente para no volver al peso anterior

• Aceptar que muchas veces aún haciendo gran Aceptar que muchas veces aún haciendo gran sacrificio el no bajar de peso implica sacrificio el no bajar de peso implica haber haber adelgazado todo lo que no engordóadelgazado todo lo que no engordó en aquel en aquel paciente que venía con una fuerte tendencia en paciente que venía con una fuerte tendencia en subida.subida.

..

PLAN ALIMENTARIOPLAN ALIMENTARIO

• HIPOCALÓRICO(1.200 KCAL)HIPOCALÓRICO(1.200 KCAL)

• COMPLETO (en el contenido de COMPLETO (en el contenido de nutrientes)nutrientes)

• BAJO EN GRASAS (del 22 al 28%)BAJO EN GRASAS (del 22 al 28%)

• BAJO EN AZÚCARES CONCENTRADOSBAJO EN AZÚCARES CONCENTRADOS

• ALTO EN FIBRASALTO EN FIBRAS

• ALTO PORCENTAJE PROTEICO (15 al ALTO PORCENTAJE PROTEICO (15 al 30%)30%)

Formula para calcular ingesta Formula para calcular ingesta calóricacalórica

• Mujeres(18 a 30 años)0.0621xpa+2,0357Mujeres(18 a 30 años)0.0621xpa+2,0357

(31 a 60 años)0.03277xpa+3,5377(31 a 60 años)0.03277xpa+3,5377

(+de60 años) 0,0377xpa+2,7545(+de60 años) 0,0377xpa+2,7545

Varones(18 a 30 años) 0,063xpa+3,8957Varones(18 a 30 años) 0,063xpa+3,8957

(31 a 60años) 0,041xpa+3,4587(31 a 60años) 0,041xpa+3,4587

(+de60años) 0,0491xpa+2,4587(+de60años) 0,0491xpa+2,4587

FARMACOTERAPIAFARMACOTERAPIA

• FARMACOS QUE ACTÚAN A NIVEL CENTRAL: FARMACOS QUE ACTÚAN A NIVEL CENTRAL: SIBUTRAMINASIBUTRAMINA (inhibidor de la recaptación de (inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina) de 10 a 30 mg/díaserotonina y noradrenalina) de 10 a 30 mg/día

• FARMACOS QUE ACTUAN A NIVEL PERIFÉRICO: FARMACOS QUE ACTUAN A NIVEL PERIFÉRICO: ORLISTATORLISTAT (inhibidor de la lipasa pancreática) se usan (inhibidor de la lipasa pancreática) se usan caps de 120mg 2 a 3 veces al día antes de las comidascaps de 120mg 2 a 3 veces al día antes de las comidas

• Rimonabant ( antag .del receptor cannabinoide) Rimonabant ( antag .del receptor cannabinoide) actualmente en desuso por aumentar la incidencia de actualmente en desuso por aumentar la incidencia de suicidiossuicidios