Castro vita, hernán

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TOXICIDAD DE LA RADIOTERAPIA AL CORAZON HERNAN CASTRO VITA CENTRO MEDICO DEAN FUNES CORDOBA, ARGENTINA.

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TOXICIDAD DE LA RADIOTERAPIA AL CORAZON

HERNAN CASTRO VITACENTRO MEDICO DEAN FUNES

CORDOBA, ARGENTINA.

RADIOTERAPIA QUE AFECTA AL CORAZON

CANCER DE PULMON TUMORES MEDIASTINICOS CA. DE MAMA LINFOMAS RT DE HEMICUERPO RT CUERPO TOTAL PARA TMO OTROS (ABDOMEN ALTO)

DOSIMETRIA CAUSAL DESDE 25 GY CON

ANTRACICLINAS DESDE 35 GY RT EXCLUSIVA

DOSIS BAJAS (EXPLOSIONES ATOMICAS. EN ESTUDIO ( Otro mecanismo?)

FISIOPATOLOGIA DE DAÑO MIOCARDICO FIBROSIS INTERSTICIAL IRREGULAR NO

ESPECIFICA. AUMENTO DE FIBRAS DE COLAGENO

TIPO III ALTERACION DE “COMPLIANCE” DEL

MIOCARDIO DISFUNCION DIASTOLICA. ALTERACION DE LAS FIBRAS DE

CONDUCCION ALT. ECG

FISIOPATOLOGIA DEL DAÑO MIOCARDICO ALTERACIONES DE LAS ARTERIAS

MEDIAS CON OBSTRUCCION LUZ, TROMBOSIS, ISQUEMIA Y FIBROSIS

NO SE SABE EL PAPEL DE LOS RADICALES LIBRES.

Chello et al. Cardiovasc. Surg. 1996.Walden et al. Radiation Injuriesat CNS. Raven Press 2003

FISIOPATOLOGIA DEL DAÑO PERICARDICO FIBROSIS ( colageno y fibrina

reemplazan al tej. Adiposo). BLANCO CELULAR ESTROMA Y

MESOTELIO. PROLIFERACION DE PEQUEÑOS

VASOS AUMENTAN LA PERMEABILIDAD.

FIBROSIS DISMINUYE EL DRENAJE DEL LIQUIDO EXTRACELULAR FIBROSISBrosious et al. Am.J.Med.

1981

FISIOPATOLOGIA ALTERACIONES VALVULARES

FIBROSIS HOJAS DE LAS VALVULAS.

NO HAY ALTERACIONES MICROVASCULATURA.

MAS COMUN DEL LADO IZQ. (PR.SIST.)

MAS COMUN INSUFICIENCIA

PUEDE HABER ESTENOSIS ARTERIA PULMONAR. Horimoto. Amer. Heart J-1993

FISIOPATOLOGIA DAÑO DE ARTERIAS CORONARIAS Mecanismo similar a arterioesclerosis.

Mas frec: art. Izq. Descendiente (irrad. Mama).

Estenosis mas fx ostium coronario y proximal.

Angelini

Angelini. Int. J. Cardiol. 1985

FISIOPATOLOGIA DE LAS ARTERIAS CORONARIAS. TEJIDO MUSCULAR LISO

DISMINUYE POR EXTENSA FIBROSIS ( NO TANTO EN ARTERIOESCLEROSIS).

CELULAS ENDOTELIALES SON DAÑADAS HIPERPLASIA INTIMA

LUEGO PERDIDA CELULAR TROMBO

Brosious. Am. J. Med. 1981

FACTORES DE RIESGOde TOXICIDAD CARDIACA

DOSIS TOTAL ( >35-40 GY). FRACCIONAMIENTO (> 2 Gy /dia). VOLUMEN (DVH). AREA DEL CORAZON (dif.threshold mama y

HD) PESO CPOS ANT. VS POST. PRESENCIA TUMORAL CERCA DEL

CORAZON. TIEMPO POST. A EXPOSICION TECNICA DE TRATAMIENTO TIPO RADIACIONAdams J. et al: Radiation Ass. Cardiovasc. Diss. 2003

FACTORES DE RIESGO EDAD. DOSIS BAJAS, NO SE SABE EL

MECANISMO QUIMIOTERAPIA PESO, HABITOS…

Adams.J. Rad. Ass. Cardio-Vascular Dis. Onc. And HeMatology. 2003.

PRESENTACION CLINICA ENFERMEDAD CORONARIA PERICARDITIS CARDIOMIOPATIA ENFERMEDAD VALVULAR ARRITMIAS (CONDUCCION)

PANCARDITIS O COMBINACION

ENFERMEDAD CORONARIA CLINICA SIMILAR A LA POBLACION

EN GENERAL.(Latencia mas de 10 años)

AUMENTADO EL RIESGO EN PTES DE PTES DE LARGA SOBREVIDA.

MI SILENCIOSO (Mas fx que en la poblacion en gral.) (et: terminaciones nerviosas dañadas por RT?).

Orzan. Br. Heart J. 1993

ENFERMEDAD CORONARIA DOSIS DE 1-2 GY POST

EXPLOSIONES ATOMICAS. EXCESO DE IM LUEGO DE

40 AÑOS (PTH, U OTRO…?)

AUMENTO RR EN PACIENTES TRATADOS POR ULCERA PEPTICA 12-35 GY.

Carr et al. IJROBP, 2005

PRESENTACION CLINICA ENFERMEDAD CORONARIA PERICARDITIS CARDIOMIOPATIA. ENF.VALVULAR ARRITMIAS PANCARDITIS

CLINICA PERICARDITIS AGUDA > 30 GY. ( CASI TODO EL VOLUMEN) AGUDA: MAS COMUN H.D TX CON RT.( 30 %) (pasado) BLOCK SUBCARINAL (< 2%) TUMORES EN CONTACTO SINTOMATICA O SILENCIOSA NO PREDICE ENF. CRONICA

Camel and Kaplan. Cancer 1976

PERICARDITIS CRONICA PRESENTARSE DE INICIO (4 meses a

1 año). LLEVA A VECES CONSTRICCION. DERRAME. TAPONAJE (50 % post constriccion). PUEDE DESARROLLAR

PANCARDITIS (DOSIS DE APX 60 GY).Steward and Fajardo: Prog.Cardiovasc.Diss. 1984

PRESENTACION CLINICA ENFERMEDAD CORONARIA PERICARDITIS CARDIOMIOPATIA ENF. VALVULAR ARRITMIAS PANCARDITIS

CLINICA DE CARDIOMIOPATIA

DISFUNCION DER E IZQ. CAMBIOS DE LARGO TPO.

(DILATACION, RESTRICCION E HIPERTROPIA).

FALLO CARDIACO: RARO , SALVO DOSIS MUY ALTAS, ANTRACICLINAS, O CARDIOPATIAS PREVIAS.

PRESENTACION CLINICA ENFERMEDAD CORONARIA PERICARDITIS CARDIOMIOPATIA ENF. VALVULAR ARRITMIAS PANCARDITIS

ENFERMEDAD VALVULAR > DE 35 Gy (frecuente ver en

autopsias). Clinicamente muy infrecuentes (tardias

mas de 10 años post.Rt.) INSUFICIENCIA VALVULAR MAS

COMUN. MAS COMUNMENTE AORTICA Y

MITRAL.Fajardo et al. Arch. of Path. 1968

PRESENTACION CLINICA ENFERMEDAD CORONARIA PERICARDITIS CARDIOMIOPATIA ENF.VALVULAR ARRITMIAS. PANCARDITIS

ALTERACIONES DE CONDUCCION ARRITMIAS TARDIAS (Mas de 10 años post-RT) MAS COMUN BRADICARDIA NODAL BLOQUEOS DE VARIADO TIPO. ALT. ECG. : QT PROLONGADO

COMUN. ALT. VENTRICULARES. (Ej.,

taquicardia supraventricular, mas comun que en la poblacion en general).

ALT. PERICARDIO-MIOCARDICAS PREVIAS. Larsen.Am.J. Cardiol. 1992

PRESENTACION CLINICA ENFERMEDAD CORONARIA PERICARDITIS CARDIOMIOPATIA ENF. VALVULAR ARRITMIAS PANCARDITIS

PANCARDITIS RARA TARDIA COMBINACION DE ALTERACIONES DOSIS ALTAS FACTORES CO-MORBIDOS QUIMIOTERAPIA

INFLUENCIA DE QUIMIOTERAPIA

ANTRACICLINAS: (Ca de mama 450 mg/m2) + RT.

MAS COMUN EN NIÑOS. MAMA Y HD. Fisiopatologia: reduccion de miocitos

disminuye crecimiento miocardico con reduccion de contractilidad

Lipshultz SE. N. Engl. Med. 1991

MORTALIDAD RELACIONADA CON RT CARDIACA ENFERMEDAD DE HODGKIN:

Experiencia de Stanford .(2da causa de

muerte luego de H.D) Causa mas fx: Enf. Cardiaca Isquemica RR: 2 a 7 veces mas (Hancock.J.Am.M.Ass. 1993)

Cancer de mama, Cardio-toxicidad de la radioterapia . TOXICIDAD EN NUMEROSOS ESTUDIOS

(Manchester y Oslo por ej. ,).

Analisis de Cuzick.( J.Clin.Oncol., 1994) RT reduce muertes por ca mama. Aumenta muertes cardioinducidas. Tecnicas suboptimas. Estudios recientes Estocolmo,Danes y NSABP-

06, beneficio RT. SIN AUMENTO CARDIOPATIAS

AdamsJ.: Clinical Reviews in Hematology andOncol. 2003

CANCER DE MAMA. TOXICIDAD DE LA RADIOTERAPIA AUMENTO DE LOS IM (SEER data-

base, sobre 115000 pts. tratadas con Rt post op. entre 1973-2001). 2-3 veces RR.

RIESGO AUMENTO LUEGO 10 AÑOS.

ANALISIS PTS DE < 60 AÑOS. (Clarke Lancet 2005).

AREAS IRRADIADAS QUE AFECTAN EL CORAZON FIBROSIS MEDIASTINAL. FIBROSIS PULMONAR. ESCOLIOSIS. ESTENOSIS DE ARTERIAS

MAYORES. DISFUNCION TIROIDEA, OBESIDAD,

DISLIPEMIAS (Enf. Coronarias), MIXEDEMA (causa efusion pericardica)

FIBROSIS COND. TORACICO. Otras….

PREVENCION DE TOXICIDAD CARDIACA LIMITAR DOSIS/ VOLUMEN DE

TOLERANCIA. TECNOLOGIA MODERNA: 3 D, IMRT. HIPERFRACCIONAMIENTO. PROTECCION CORAZON , PROTECTORES: DEXRAZOXANE AMINOFOSTINE PROTYKIN

TOLERANCIA NORMAL DEL CORAZON A LA RADIOTERAPIA TD 5/5 Volumen/dosis 1/3 : 60 Gy; 2/3: 45 Gy; 3/3: 40

Gy. TD 50/5 Volumen/dosis 1/3: 70 Gy 2/3: 55Gy; 3/3: 50

Gy Emami. IJROBP, 1991

DVH IRRADIACION A VOLUMENES DEL

CORAZON V33 < 60 % V38 < 33% V42 < 20% SI SE EXCEDEN ESTOS

PARAMETROS 5 % RIESGO DE MORTALIDAD

CARDIACA A LOS 15 AÑOSMilano. Sem. Rad. Oncol. 2006

Volumen RT vs. Riesgo de mortalidad EXCESO DE MORTALIDAD A 15

AÑOS PTES CON H.D EXCESO MORTALIDAD V 38- > 35 % 7.9 % V 38- < 35 % 4.7 % Enksson. Radiot. and Onc. 2000

CONCLUSION RADIOTERAPIA AL CORAZON MORBILIDAD Y MORTALIDAD. DAÑO MAS IMPORTANTE

MICROVASCULAR TADIO- PROGRESIVO TECNOLOGIA NUEVA Y CUIDADOS

DIMINUYE (FALTA FOLLOW UP). CONSIDERAR CO-MORBILIDAD

CONCLUSIONES DATOS HUMANOS Y EXPERIMENTALES

NO SON ENTERAMENTE CONCLUSIVOS.

SI ACUERDAN DAÑO PRINCIPAL ESTA EN CAPILARES Y CEL. ENDOTELIALES.

PROCESO MULTIFACTORIAL ESTUDIOS PROSPECTIVOS DVH DETERMINAR AREAS MAS VULNERABLES