Casos Presentados

65º JORNADAS RIOPLATENSES

Montevideo · Abril 2017

→ Acuña

→ Carro

→ Gutierrez Gammino

→ Jimenez Morejon

65ª Jornada Rioplatense de CirugíaPediátrica.

“Prof. Agdo. Dr. Orestes Sbárbaro”

Dr Gastón AcuñaAsistente de Clínica (Gº 2)

Clínica Quirúrgica PediátricaFacultad de Medicina – CHPR

Montevideo – Abril 2017

PT 34 semanas

Primer gemelar

Peso: 1960 gramos

Apgar 8/9

Madre 25 años

Embarazo captación tardía

Mal controlado (4)

Complicado (gemelar, IG, IU)

Cesárea de urgencia por inicio trabajo parto

Estable en lo hemodinámico

Vía oral precoz con buena tolerancia

ATB primera línea por prematurez/riesgo de infección connatal

Aumento progresivo vía oral con buena tolerancia

Tercer día de vida3 AM: 1 vomito de alimento (60 horas de vida).

Suspensión vía oral, hidratación parenteral.

7 AM: segundo vomito, distensión abdominal.

Se mantiene v/o suspendida.

Se agrega Metronidazol.

SOG abierta a bolsa.

Rx de Abdomen / valoración metabólica.

Examen Físico

Llanto enérgico.

Bien hidratada y perfundida.

Temp 36,6° C.

PP: 50 rpm.

CV: RR 150 cpm.

Abdomen distendido depresible, deposiciones +.

Laboratorio

Ph 7,3 - pCO2 34 - lactato 2,2 - hCO3 18

BE 6,5

Na 134 - K 4,7

GB 10500 - Plaquetas 232000

No se cuenta con Cirujano Pediátrico en el departamento (504 Km)

Consideraciones?

Se coordina traslado a CTI Pediátrico en Montevideo desde ciudad de Rivera

Arribo a CTI (Montevideo)IOT

Temp 35,8

FC 157 PA 59/41 Sat O2 100% VEA

Reactiva

Abdomen globuloso, distendido, poco depresible, llanto a la palpación

Incubadora

V/O susp

VVP

Ampicilina

Metronidazol

Gentamicina

Fluconazol (profiláctico)

Hidratación parenteral

RX de control

Valoración por cirujano

Relevos (infeccioso/metabólico)

Cuál es su planteo Diagnóstico?

Terapéutica?

Acto QuirúrgicoTrasversa derecha

Escaso liquido BLANCO AMARILLENTO

No fetidez

Escasas seudomembranas

Se eviscera delgado

Frente a estos hallazgos intraoperatorios cuál sería su conducta?

Toilette peritoneal / Prueba Hidrostática por SOG

Buena evolución en las 48 horas

Deposiciones presentes, abdomen blando, depresible

48 posoperatorio SHOCK

Valoración por Cirujano

Ecografía abdominal:no se objetiva liquido libre, pared gástrica y de asas delgadas engrosadas, mínima colección con tabiques (32x18) “compatible con hematoma”.

(Noradrenalina a dosis equivocadas)

Conducta?

• Conducta expectante

• Rotación de antibióticosVancomicina/Meropenem/Metronidazol

• Hisopado rectal : Klebsiella neumoniae

• Hemocultivo: Klebsiella neumoniae/Citobacter sp(Sensibles a Meropenem) suspensión Vancomicina

• Exudado de herida: Klebsiella neumoniae/Citobacter sp

Buena evolución paulatina/drenaje colección peri hepática: Pseudomona Aerugonisa (resistente a Meropenem) Ciprofloxacina

APT ciclada desde el ingreso (22 días)

30/3 Neocate (17 días posop)

Tolerancia a los aumentos progresivos

Via enteral total 4/4 (22 días posop)

Revisión del tema

30 Fichas (2000/2016) 4 adultos 26 niños

Tipos Neumatosis Quística

Gastritis enfisematosa

Enfisema Gástrico

Causas ECN

Obstrucción

Gracias

65ª Jornadas Rioplatenses de Cirugía

Pediátrica.

Prof. Agdo. Dr. Orestes Sbárbaro

Dra. Gabriela CarroResidente 4to año

Clínica Quirúrgica Pediátrica

Facultad de Medicina - CHPR

Montevideo - Abril 2016

RN 26 sem.

Sexo masculino.

DPPNI 60-70%.

Apgar 1/3/7.

850 grs.

IOT Set Nº2,5 en recepción.

En CTI no se logra pasaje de sonda orogástrica.

Se llama a equipo de cirugía.

Planteo: atresia de esófago.

PLANTEOS?

Se realiza endoscopia: perforación

faríngea a nivel de seno piriforme

izquierdo.

Se pasa sonda nasogástrica a estómago

bajo visión: retoma v/o al 3er día.

ATB Vancomicina/Meropenem.

Al mes de vida…

Cierre quirúrgico de ductus arterioso

persistente.

Ecografía de tórax

Hemidiafragma izquierdo sin motilidad,

escaso movimiento paradojal.

Parálisis diaframgmática izquierda.

PLANTEOS

Postoperatorio

A las 72 hs pasa a CPAP.

Buena evolución.

65º JORNADAS RIOPLATENSES

“DR. ORESTES SBÁRBARO“

Centro Hospitalario Pereira RosellMontevideo, Uruguay

29 de abril de 2017

Hospital de niñosSOR MARIA LUDOVICALa Plata-Buenos Aires-Argentina

Caso 1

En 2011 nace en Salliqueló, provincia de Buenos aires

Recién nacida de término, 37 semanas de edad gestacional

2,050 kg. APGAR 7/9

DIAGNOSTICO POSTNATAL:

• Atresia de esófago III

• Comunicación interauricular (Spitz II)

A las 48 hs de vida, en Bahía Blanca:

Toracotomía derecha, cierre de fístula traqueoesofágica, gastrostomía.Long gap 4 cuerpos vertebrales.

A los 10 meses de vida es derivada a nuestro hospital por mal progreso pondoestatural y crisis broncoobstructivas a repetición.

Se realiza estudio contrastado a través de gastrostomía obteniendo trazado de broncograma aéreo:refístula traqueoesofágica.

Conducta??Retoracotomía derecha, ligadura de fistula traqueoesofágica, esofagostoma superior.

A los 2 años y medio, luego de recuperación nutricional y superadas las intercurrencias infectológicas,Se decide:Laparotomía, ascenso gástrico retrosternal y anastomosis esofagogástrica.

Evolución:Fístula salival que cierra espontáneamente.Disfagia. Estudio contrastado 2° mes POP: estenosis de anastomosis.Inicia dilataciones endoscópicas.

Sept 2016 (4a 10m)Colocación de stent esofágico. Molestias, mas disfagia.

Oct 2016Sesiones mensuales de mitomicina (4)

Actualmente5 años 13 kgManiobras manuales comprimiendo el cuello o moviendo la cabeza para lograr la deglución, acompañando los sólidos con mucha agua.Casi todas las degluciones seguidas de tos.

CONDUCTA?

Muchas gracias por su atención

Lucia Gutierrez Gammino

65° JORNADA RIOPLATENSE DE CIRUGÍA

PEDIÁTRICA

“DR. ORESTES SBÁRBARO”

Dr. Vinicio Xavier Jiménez Morejón

Residente 2° Año

Clínica Quirúrgica Pediátrica

Facultad De Medicina - Chpr

Montevideo – Uruguay

29-04-2017

HISTORIA CLÍNICA

13 años.

S.F.

Procedente de Mercedes (Soriano).

Buen Crecimiento y Desarrollo.

Sin antecedentes patológicos personales.

HISTORIA CLÍNICA

MC:

Vómitos por 48 Hs,

Epigastralgia post ingesta de grasas.

1era Consulta: sertal y ondansetrón V/O,

2da Consulta: oliguria y malestar general.

EF:

P: 45 Kg. FC: 160 cpm.

Mal estado general, tendencia al sueño, lengua saburral y halitosis.

Abdomen: normal,

SV: no se obtiene orina.

HISTORIA CLÍNICA

CONDUCTA EN EMERGENCIA

1000 cc SF y furosemida I/V

Mejora clínicamente: lúcida y sin vómitos.

500 cc de orina.

GSA: alcalosis mantenida. Creat: 4.59. Urea: 138.

DG DE INGRESO A UCIN:

IRA anúrica de causa a determinar.

Nefropatía? Tóxicos? Infección?.

Alcalosis Metabólica Persistente por vómitos.

CONDUCTA:

Hidratación I/V mantenimiento

Probar Líquidos V/O

Se solicitan: NUEVOS EXAMENES.

PARACLÍNICA

Hemograma: Hb: 15.7 Hto: 46%

Creat: 2,67, Azo: 1.34, Na: 142, K: 3.2.

Amilasa: 53.

Gasometría: Alcalosis metabólica

Funcional y Enzimograma Hepático normales.

BENZODIACEPINAS (+)

Rx Tx

¿Opacidad

Abdominal?

¿Líquido libre?

ECOGRAFÍA ABDOMINAL

No líquido libre.

Vesícula: paredes finas, 3 litiasis entre 6

y 10 mm.

Distensión del tracto digestivo, con

contenido líquido intraluminal,

predominio a izquierda.

TC ABDOMINAL S/C

TC ABDOMINAL S/C

TC ABDOMINAL S/C

TC ABDOMINAL S/C

TC ABDOMINAL S/C

TC ABDOMINAL S/C

TC ABDOMINAL S/C

TC ABDOMINAL S/C

TC ABDOMINAL S/C

¿Planteos?

INTERCONSULTA A CIRUGÍA:

Abdomen blando, indoloro, sin distensión, matidez, signo de

clapoteo.

Ecodoppler.

EGD.

ECODOPPLER ABDOMINAL

ECODOPPLER ABDOMINAL

AMS: ángulo aorto – mesentérico disminuido.

Compresión extrínseca de la VRI y D3: 5 mm AP en su pasaje por pinza

aortomesentérica.

Dilatación gástrica

DI, DII y DIII (diámetro 4cm), se afina en su pasaje por la pinza, recobrando su calibre en

IV porción

3 litiasis cálcicas de 10 mm de diámetro aprox.

DG: síndrome de Cascanueces

SEGD (Baritado por SNG)

SEGD (Baritado por SNG)

Estómago aumentado

Duodeno dilatado: 2da y sector inicial de la 3era porción, que

se afina significativamente en la topografía de la pinza aorto –

mesentérica.

Pasaje intermitente y escaso volumen por este sector, 4ta

porción de calibre normal

Reflujo entero – gástrico de volúmenes significativos de medio

de contraste.

Hallazgos compatibles con obstrucción duodenal por

compresión extrínseca por pinza arterial aorto mesentérica.

DIAGNOSTICO

Obstrucción gastroduodenal por pinza aortomesentérica

¿CONDUCTA?

CONDUCTA CONSERVADORA

Ayuno… ¿TIEMPO?

Descompresión gástrica con SNG… ¿TIEMPO?

Hidratación I/V

Protección Gástrica con Ranitidina

Nutrición parenteral total… ?TIEMPO?

¿Estudios adicionales¿ ¿si o no? ¿cuáles?

CONDUCTA REALIZADA

Descompresión Gástrica con SNG por 21 días

Alimentación Parenteral total por 1mes.

Alimentación mixta por 1 mes

Alimentación progresiva hiperproteica hipercalórica con

aumento de 10 Kg al peso (55 Kg)

Controles periódicos normales con ganancia de peso (60 Kg)

en 4 meses.