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Casos de Pie Diabético Bresta Miranda, MD Profesor Asistente de Medicina Clínica Universidad de Miami, Escuela Miller de Medicina

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Casos de Pie Diabético

Bresta Miranda, MDProfesor Asistente de Medicina Clínica

Universidad de Miami, Escuela Miller de Medicina

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Caso 1

• Hombre de 64 años

• HxM: DM2 (A1c 9.6%), Neuropatía con deformidad en el pie, HTA, CAD, HLD,

• SHx: no

• H Familiar: DM2

• H Social: ex fumador, no abuso de alcohol

• Meds: ASA, Atorvastatin, VitB12, Glipizide, Lantus, Lisinopril, Metformin, Toprol XL, Zolpidem

• Allergies: no

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Caso 1

• Paciente desarrollo una vejiga al salir de un jacuzzi en superficie de concreto

• No ha visitado al Podiatra en mas de dos años• Examen Físico

– Vascular : pulsos pedal palpables x4, retorno capilar inmediato– Neuro: Sensación protectora ausente evaluada por

Monofilamento, sensación vibratoria ausente bilateral– Orto: Pie izquierdo normal. Pie derecho- Deformidad en

mecedora – Piel:

• Ulceración sub-plantar central en pie derecho medio, 2 cm diámetro x 0.2 cm profundidad

• Base granular, periferia híper-queratotica. No eritema o edema, no drenaje de la herida, no mal olor.

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Neuro-osteoartropatiaCharcot

• El objetivo debe ser el diagnostico temprano para implementar intervenciones que promuevan el mantenimiento del pie plantígrado, estable que pueda acomodarse en un zapato para prevenir ulceración

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Neuro-osteoartropatiaCharcot

• Complicación devastadora en pacientes con diabetes• Típica presentación

– Pie rojo, caliente, inflamado ocasionalmente doloroso– Temperatura es el mejor método diagnóstico- 2 grados centígrados de

diferencia– Buena circulación– Es importante diferenciar de infección– CRP, ESR

• Radiografías pueden ser normales inicialmente• Progresión a fragmentación ósea y destrucción de las articulaciones

que sostienen peso• MRI si la sospecha clínica es importante• Eventualmente producen deformidad

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Neuro-osteoartropatiaCharcot

• Neuropatía sensorial y motora– Permite trauma repetitivo con inflamación

subsecuente

– Aumento de flujo sanguíneo

– Aumento de resorción ósea,

– Liberación de citoquinas (activación de RANKL)

• Eventos traumáticos pueden ser gatillos– Cirugía de pie o tobillo

– Infecciones de tejido blando

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Neuro-osteoartropatiaCharcot

• Diagnostico diferencial

– Celulitis

– Gota

– Artritis

– Osteomielitis

• Fragmentación ósea, subluxación, destrucción articular, y edema de la medula

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Neuro-osteoartropatiaCharcot

Estadio 0

Pródromo

Estadio 1

Agudo

Estadio 2

Subagudo/fusión

Estadio 3

Crónico/ reconstructivo

Pie caliente, rojo, hinchadoRadiografía Normal– MRI

Resolución de la inflamaciónRemodelación óseaReintroducir calzado protector con ortesis individualizadas

Fracturas, subluxaciones, deformidadNO-soportar peso

Disminución de temperaturaAnormalidades radiográficas evidentesNO-soportar peso

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Caso 1

• Manejo de la ulcera

– Desbridamientos seriados

– Vendaje de Fibracol

– Descarga

• Rechazo TCC

• Rechazo bota andador, andador de rodilla

• Opto por zapato moldeado

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Junio 2016

Noviembre 2016

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Caso 1• Cirugía

• Exostectomía plantar derecha

Día Post –op 26

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Neuro-osteoartropatiaCharcot

• Tratamiento– Descarga de presión

• TCC

• Usualmente 4-6 meses

– Alta tasa de recurrencia o aparición en el pie contralateral

– Cirugía• Resección de hueso infectado (osteomielitis)

• Remover prominencias óseas o corregir deformidades que no se acomodan al zapato terapéutico

Cuatro estudios no controlados encontraron un porcentaje mayor de cicatrización en pacientes con deformidades rígidas prominentes debido a Charcot luego de Exostectomía

Diab Metab Res Rev 2016,32 (Supp 1): 99-118

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Caso 2

• Mujer de 64 años

• PMHx: DM2 (A1c 6.2%), Neuropatía, GERD, RA

• PSHx: no significativa

• Hx Familiar: diabetes (madre, hermana)

• Social Hx: no fumadora, no uso de alcohol

• Meds: Infliximab, Invokana, Lyrica, Metformin, Methotrexate, Omeprazole

• Alergias: Tocilizumab, PCN, Codeine, Morphine, Sulfa, Pentazocine lactate

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Caso 2

• Ulceración en el 2nd dedo izquierdo• 7/11/16 la paciente se auto-trato un callo en la

punta del dedo • Fue evaluada por Reumatología suspendió

medicamentos para AR • ID po Zyvox and Clindamicina

– WBC 11.1– ESR 22 (inicial) – CRP <0.2

• 8/11/16 Consulta a Pediatría

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Caso 2Examen físico 8/11/16

VASCULAR: pulsos pedios palpables x 4. Llenado capilar inmediato. Vello en los dígitos. No edema.

NEURO LE: Sensación protectora ausente (monofilamento), sensación vibratoria disminuida

ORTHO LE: Dorsi- flexión, flexión plantar, inversión, eversión normales. No hay limitaciones al rango de movimiento, no hay crepito o dolor.

Hay contractura flexible de los segundos dígitos bilateralmente

DERM LE: Ulceración en el aspecto distal del segundo dedo izquierdo, mide 0.3 x 0.3 x0.2 cm No hay drenaje activo. Edema leve y descoloración purpura en la bases del dedo

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Caso 28/11/16

8/2/16 Radiografía SimpleNo evidencia de osteomielitis

8/7/16 MRINo evidencia de osteomielitis o artritis séptica

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Caso 2Tratamiento inicial 8/11/16

8/11/16• Cuidado local de la úlcera• Descarga : zapato • Infección: continua con abx orales

8/25/16• La úlcera aumenta de tamaño 0.5cm x 0.7cm x

0.1cm• La paciente no esta usando el zapato de descarga• No hay signos de infección

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Manejo de Úlcera

• Manejo local

– Limpieza

– Desbridamiento activo (con bisturí)

– Remover callos en cada visita

– Redistribución de presiones plantares

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Manejo de Úlcera

•Ulceras con alto exudado

•Espumas

•Alginados de calcio

•Hidrofibras

•Ulceras secas (vendajes que donan o preservan agua)

•Hidrogeles

•Acrilicos

•Hidrocoloides

•Membranas

Vendajes

•Povidona

•Clorhexidina

•Acido acético

•Compuestos de plata

•Miel

•Hipoclorito de sodio

•Peróxido de hidrogeno

Antimicrobiales/antibacteriales tópicos

•Sustitutos de piel

•Epidermal-(Epicel)

•Dermal –celular y acelular- (Dermagraf, Alloderm)

•Factores de Crecimiento –Regranex

•Terapia de presion negativa

•Terapia hiperbarica

Terapias Avanzadas

J Am Acad Dermatol January 2014

En ulceras de pie diabético, el tipo de vendaje es menos importante que la descarga de presión optima

Las mejores opciones para limpiar las heridas son la solución salina normal y agua

Terapias avanzadas deben ser consideradas con retraso en la cicatrización a pesar de cuidado optimo

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• Excepto por el uso de presión negativa en heridas post- quirúrgicas, hay muy poca evidencia que justifique el uso de nuevas terapias and el manejo de la ulcera de pie diabético

Diabetes Metab Res Rev 2016;32 (Suppl 1):154

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Manejo de la ÚlceraDescarga

Dispositivo de descarga Ventajas Desventajas Costo

Yeso de Contacto total Estándar de oroReduce presiones 84-92%

Requiere personal entrenado Puede causar ulceración NO: infección, isquemia, talon

$$$$

Bota removible Puede usarse en heridas infectadasPuede hacerseirremovible, re-utilizable

RemovibleNO: talón, pobre balance

$$

Medio Zapato Transfiere presiones hacia el pie medio-posterior

InestableRiesgo de caídas

$

Espuma de fieltro Barato Limitada capacidad de descarga $

Ortesis a la medida Redistribución de presiones

Requiere personal entrenado $$$

Aparatos ortopédicos Inmoviliza pie y tobillo Inhibe la movilidad del pie y tobillo

$$$$$

J Am Acad Dermatol January 2014

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Manejo de la ÚlceraDescarga

Week of therapy

121086420

Cu

mula

tive

Surv

iva

l

1.2

1.0

.8

.6

.4

.2

0.0

Device

TCC

Half Shoe

Aircast

Armstrong, et al, Diabetes Care, 2001

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Manejo de la ÚlceraDescarga

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Tasa de cicatrización

(Cox-Mantel p = 0.7086)

Katz, I . Diabetes Care 2005

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Dispositivos de Descarga:Revisión Sistemática

• Estudios entre 1966-2012

• Dispositivos no removibles son superiores a los removibles para cicatrización de ulceras p=0.001

• I-TCC es similar al TCC

Morona JA et al, Diabetes Metab Res Rev 2013;29:183.

.

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Manejo de la ÚlceraDescarga

• En ciertos pacientes cirugía para la restauración de la movilidad articular limitada (ie-alargamiento del tendón de Aquiles) o corrección de deformidades (exostosectomia, osteotomía) puede ser mas efectiva que los dispositivos ortopédicos para proveer descarga

J AM Acad Dermatol, 2014 Vol 70, (1)

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Caso 2 Seguimiento

• 9/8/16

– Todavía no usa el zapato de descarga

– Úlcera mide 0.9cm x 1.1 cm x 0.1cm

– Contractura del segundo dedo izquierdo

– No hay signos de infección

• 9/22/16- Comienza a usar zapato- Cambia los vendajes dos

veces al día- 0.8cm x 0.9cm, superficial - Contractura flexible del

segundo dedo izquierdo- Se discute tenotomía del

flexor (descarga interna)

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Caso 2Procedimiento 10/12/16

• 2nd dedo con contractura flexible PIPJ– Ulceración 0.8cm x 0.8cm con base granular, no signos de infección

– Rx Ciprofloxacin po x 5 días

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Caso 2Día Post-op 70

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Caso 3 • Hombre de 39 años, sin historia previa de

diabetes• Dic 2010 – se lesiono el pie izquierdo

cuando piso un vidrio. Se trato con antiséptico local

• 14/01/11: infección en pie izquierdo• Glucosa al azar- 324 mg/dL.• 21/01/11: clínica del pie diabético:• Pulsos normales, NDS 7: VPT 32/20• Ulcera infectada en 1st MTP/dedo, dedo con

apariencia de salchicha

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• Cual es el tratamiento ideal de la osteomielitis en este paciente?

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Tratamiento No Quirúrgico de OM

• Tradicionalmente el estándar de atención es la resección del hueso infectado

• Si todo el hueso infectado es removido, antibióticos deben ser administrados por una semana

• Si el hueso infectado no es removido- antibiótico terapia prolongada es recomendado

• Pacientes con infección limitada al ante-pie, un dedo, sin evidencia de isquemia o necrosis pueden ser tratados conservadoramente

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Tratamiento No Quirúrgico de OM

• Estudio retrospectivo de 147 casos en centro especializado• 18% hospitalizados, 23% requirieron cirugía• Osteomielitis sola puede resolver con antibióticos si esta

localizada (un digito)• Se observa mejoría radiológica con antibióticos a largo

plazo

Game and Jeffcoate Diabetologia 2008;51:962Boulton et al 2012

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Tratamiento No Quirúrgico de OM :RCT.

• 37 pacientes en un centro español

• 90 días en antibióticos vs cirugía

• Tiempo mediano a curación fue similar (7 y 6 semanas)

• No diferencia en el numero de pacientes que requirió amputación menor.

• Se puede usar antibióticos solos en OM del ante-pie sin enfermedad vascular periférica o necrosis

Lazaro-Martinez et al, Diabetes Care 2014;37:789

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Caso 3

• El Paciente tuvo amputación del primer dedo

• La Diabetes es controlada con dieta y metformina

• 16/03/2011: granulación de la herida quirúrgica

• Niveles de glucosa: 90-144 mg/dL

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Infecciones en el Pie DiabéticoGuías de IDSA 2012

• Todas las úlceras de pie diabético están colonizadas

• Clasificar la infección en leve, moderada y severa

• Patógeno mas común: Staph

• Se recomienda el uso de antibiótico de amplio espectro hasta recibir los resultados de los cultivos de tejido profundo

Lipsky et al, Clin Infect Dis 2012;54:e132