Casos de Pie Diabé · PDF file Estadio 3 Crónico/ reconstructivo Pie caliente,...

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    06-Jan-2020
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Transcript of Casos de Pie Diabé · PDF file Estadio 3 Crónico/ reconstructivo Pie caliente,...

  • Casos de Pie Diabético

    Bresta Miranda, MD Profesor Asistente de Medicina Clínica

    Universidad de Miami, Escuela Miller de Medicina

  • Caso 1

    • Hombre de 64 años

    • HxM: DM2 (A1c 9.6%), Neuropatía con deformidad en el pie, HTA, CAD, HLD,

    • SHx: no

    • H Familiar: DM2

    • H Social: ex fumador, no abuso de alcohol

    • Meds: ASA, Atorvastatin, VitB12, Glipizide, Lantus, Lisinopril, Metformin, Toprol XL, Zolpidem

    • Allergies: no

  • Caso 1

    • Paciente desarrollo una vejiga al salir de un jacuzzi en superficie de concreto

    • No ha visitado al Podiatra en mas de dos años • Examen Físico

    – Vascular : pulsos pedal palpables x4, retorno capilar inmediato – Neuro: Sensación protectora ausente evaluada por

    Monofilamento, sensación vibratoria ausente bilateral – Orto: Pie izquierdo normal. Pie derecho- Deformidad en

    mecedora – Piel:

    • Ulceración sub-plantar central en pie derecho medio, 2 cm diámetro x 0.2 cm profundidad

    • Base granular, periferia híper-queratotica. No eritema o edema, no drenaje de la herida, no mal olor.

  • Neuro-osteoartropatia Charcot

    • El objetivo debe ser el diagnostico temprano para implementar intervenciones que promuevan el mantenimiento del pie plantígrado, estable que pueda acomodarse en un zapato para prevenir ulceración

  • Neuro-osteoartropatia Charcot

    • Complicación devastadora en pacientes con diabetes • Típica presentación

    – Pie rojo, caliente, inflamado ocasionalmente doloroso – Temperatura es el mejor método diagnóstico- 2 grados centígrados de

    diferencia – Buena circulación – Es importante diferenciar de infección – CRP, ESR

    • Radiografías pueden ser normales inicialmente • Progresión a fragmentación ósea y destrucción de las articulaciones

    que sostienen peso • MRI si la sospecha clínica es importante • Eventualmente producen deformidad

  • Neuro-osteoartropatia Charcot

    • Neuropatía sensorial y motora – Permite trauma repetitivo con inflamación

    subsecuente

    – Aumento de flujo sanguíneo

    – Aumento de resorción ósea,

    – Liberación de citoquinas (activación de RANKL)

    • Eventos traumáticos pueden ser gatillos – Cirugía de pie o tobillo

    – Infecciones de tejido blando

  • Neuro-osteoartropatia Charcot

    • Diagnostico diferencial

    – Celulitis

    – Gota

    – Artritis

    – Osteomielitis

    • Fragmentación ósea, subluxación, destrucción articular, y edema de la medula

  • Neuro-osteoartropatia Charcot

    Estadio 0

    Pródromo

    Estadio 1

    Agudo

    Estadio 2

    Subagudo/fusión

    Estadio 3

    Crónico/ reconstructivo

    Pie caliente, rojo, hinchado Radiografía Normal– MRI

    Resolución de la inflamación Remodelación ósea Reintroducir calzado protector con ortesis individualizadas

    Fracturas, subluxaciones, deformidad NO-soportar peso

    Disminución de temperatura Anormalidades radiográficas evidentes NO-soportar peso

  • Caso 1

    • Manejo de la ulcera

    – Desbridamientos seriados

    – Vendaje de Fibracol

    – Descarga

    • Rechazo TCC

    • Rechazo bota andador, andador de rodilla

    • Opto por zapato moldeado

  • Junio 2016

    Noviembre 2016

  • Caso 1 • Cirugía

    • Exostectomía plantar derecha

    Día Post –op 26

  • Neuro-osteoartropatia Charcot

    • Tratamiento – Descarga de presión

    • TCC

    • Usualmente 4-6 meses

    – Alta tasa de recurrencia o aparición en el pie contralateral

    – Cirugía • Resección de hueso infectado (osteomielitis)

    • Remover prominencias óseas o corregir deformidades que no se acomodan al zapato terapéutico

    Cuatro estudios no controlados encontraron un porcentaje mayor de cicatrización en pacientes con deformidades rígidas prominentes debido a Charcot luego de Exostectomía

    Diab Metab Res Rev 2016,32 (Supp 1): 99-118

  • Caso 2

    • Mujer de 64 años

    • PMHx: DM2 (A1c 6.2%), Neuropatía, GERD, RA

    • PSHx: no significativa

    • Hx Familiar: diabetes (madre, hermana)

    • Social Hx: no fumadora, no uso de alcohol

    • Meds: Infliximab, Invokana, Lyrica, Metformin, Methotrexate, Omeprazole

    • Alergias: Tocilizumab, PCN, Codeine, Morphine, Sulfa, Pentazocine lactate

  • Caso 2

    • Ulceración en el 2nd dedo izquierdo • 7/11/16 la paciente se auto-trato un callo en la

    punta del dedo • Fue evaluada por Reumatología suspendió

    medicamentos para AR • ID  po Zyvox and Clindamicina

    – WBC 11.1 – ESR 22 (inicial) – CRP

  • Caso 2 Examen físico 8/11/16

    VASCULAR: pulsos pedios palpables x 4. Llenado capilar inmediato. Vello en los dígitos. No edema.

    NEURO LE: Sensación protectora ausente (monofilamento), sensación vibratoria disminuida

    ORTHO LE: Dorsi- flexión, flexión plantar, inversión, eversión normales. No hay limitaciones al rango de movimiento, no hay crepito o dolor.

    Hay contractura flexible de los segundos dígitos bilateralmente

    DERM LE: Ulceración en el aspecto distal del segundo dedo izquierdo, mide 0.3 x 0.3 x0.2 cm No hay drenaje activo. Edema leve y descoloración purpura en la bases del dedo

  • Caso 2 8/11/16

    8/2/16 Radiografía Simple No evidencia de osteomielitis

    8/7/16 MRI No evidencia de osteomielitis o artritis séptica

  • Caso 2 Tratamiento inicial 8/11/16

    8/11/16 • Cuidado local de la úlcera • Descarga : zapato • Infección: continua con abx orales

    8/25/16 • La úlcera aumenta de tamaño 0.5cm x 0.7cm x

    0.1cm • La paciente no esta usando el zapato de descarga • No hay signos de infección

  • Manejo de Úlcera

    • Manejo local

    – Limpieza

    – Desbridamiento activo (con bisturí)

    – Remover callos en cada visita

    – Redistribución de presiones plantares

  • Manejo de Úlcera

    •Ulceras con alto exudado

    •Espumas

    •Alginados de calcio

    •Hidrofibras

    •Ulceras secas (vendajes que donan o preservan agua)

    •Hidrogeles

    •Acrilicos

    •Hidrocoloides

    •Membranas

    Vendajes

    •Povidona

    •Clorhexidina

    •Acido acético

    •Compuestos de plata

    •Miel

    •Hipoclorito de sodio

    •Peróxido de hidrogeno

    Antimicrobiales/antibacteriales tópicos

    •Sustitutos de piel

    •Epidermal-(Epicel)

    •Dermal –celular y acelular- (Dermagraf, Alloderm)

    •Factores de Crecimiento –Regranex

    •Terapia de presion negativa

    •Terapia hiperbarica

    Terapias Avanzadas

    J Am Acad Dermatol January 2014

    En ulceras de pie diabético, el tipo de vendaje es menos importante que la descarga de presión optima

    Las mejores opciones para limpiar las heridas son la solución salina normal y agua

    Terapias avanzadas deben ser consideradas con retraso en la cicatrización a pesar de cuidado optimo

  • • Excepto por el uso de presión negativa en heridas post- quirúrgicas, hay muy poca evidencia que justifique el uso de nuevas terapias and el manejo de la ulcera de pie diabético

    Diabetes Metab Res Rev 2016;32 (Suppl 1):154

  • Manejo de la Úlcera Descarga

    Dispositivo de descarga Ventajas Desventajas Costo

    Yeso de Contacto total Estándar de oro Reduce presiones 84-92%

    Requiere personal entrenado Puede causar ulceración NO: infección, isquemia, talon

    $$$$

    Bota removible Puede usarse en heridas infectadas Puede hacerse irremovible, re-utilizable

    Removible NO: talón, pobre balance

    $$

    Medio Zapato Transfiere presiones hacia el pie medio- posterior

    Inestable Riesgo de caídas

    $

    Espuma de fieltro Barato Limitada capacidad de descarga $

    Ortesis a la medida Redistribución de presiones

    Requiere personal entrenado $$$

    Aparatos ortopédicos Inmoviliza pie y tobillo Inhibe la movilidad del pie y tobillo

    $$$$$

    J Am Acad Dermatol January 2014

  • Manejo de la Úlcera Descarga

    Week of therapy

    121086420

    C u

    m u la

    ti v e

    S u rv

    iv a

    l

    1.2

    1.0

    .8

    .6

    .4

    .2

    0.0

    Device

    TCC

    Half Shoe

    Aircast

    Armstrong, et al, Diabetes Care, 2001

  • Manejo de la Úlcera Descarga

  • Tasa de cicatrización

    (Cox-Mantel p = 0.7086)

    Katz, I . Diabetes Care 2005

  • Dispositivos de Descarga: Revisión Sistemática

    • Estudios entre 1966-2012

    • Dispositivos no removibles son superiores a los removibles para cicatrización de ulceras p=0.001

    • I-TCC es similar al TCC

    Morona JA et al, Diabetes Metab Res Rev 2013;29:183.

    .

  • Manejo de la Úlcera Descarga

    • En ciertos pacient