Casos de Pie Diabético

Bresta Miranda, MD Profesor Asistente de Medicina Clínica

Universidad de Miami, Escuela Miller de Medicina

Caso 1

• Hombre de 64 años

• HxM: DM2 (A1c 9.6%), Neuropatía con deformidad en el pie, HTA, CAD, HLD,

• SHx: no

• H Familiar: DM2

• H Social: ex fumador, no abuso de alcohol

• Meds: ASA, Atorvastatin, VitB12, Glipizide, Lantus, Lisinopril, Metformin, Toprol XL, Zolpidem

• Allergies: no

Caso 1

• Paciente desarrollo una vejiga al salir de un jacuzzi en superficie de concreto

• No ha visitado al Podiatra en mas de dos años • Examen Físico

– Vascular : pulsos pedal palpables x4, retorno capilar inmediato – Neuro: Sensación protectora ausente evaluada por

Monofilamento, sensación vibratoria ausente bilateral – Orto: Pie izquierdo normal. Pie derecho- Deformidad en

mecedora – Piel:

• Ulceración sub-plantar central en pie derecho medio, 2 cm diámetro x 0.2 cm profundidad

• Base granular, periferia híper-queratotica. No eritema o edema, no drenaje de la herida, no mal olor.

Neuro-osteoartropatia Charcot

• El objetivo debe ser el diagnostico temprano para implementar intervenciones que promuevan el mantenimiento del pie plantígrado, estable que pueda acomodarse en un zapato para prevenir ulceración

Neuro-osteoartropatia Charcot

• Complicación devastadora en pacientes con diabetes • Típica presentación

– Pie rojo, caliente, inflamado ocasionalmente doloroso – Temperatura es el mejor método diagnóstico- 2 grados centígrados de

diferencia – Buena circulación – Es importante diferenciar de infección – CRP, ESR

• Radiografías pueden ser normales inicialmente • Progresión a fragmentación ósea y destrucción de las articulaciones

que sostienen peso • MRI si la sospecha clínica es importante • Eventualmente producen deformidad

Neuro-osteoartropatia Charcot

• Neuropatía sensorial y motora – Permite trauma repetitivo con inflamación

subsecuente

– Aumento de flujo sanguíneo

– Aumento de resorción ósea,

– Liberación de citoquinas (activación de RANKL)

• Eventos traumáticos pueden ser gatillos – Cirugía de pie o tobillo

– Infecciones de tejido blando

Neuro-osteoartropatia Charcot

• Diagnostico diferencial

– Celulitis

– Gota

– Artritis

– Osteomielitis

• Fragmentación ósea, subluxación, destrucción articular, y edema de la medula

Neuro-osteoartropatia Charcot

Estadio 0

Pródromo

Estadio 1

Agudo

Estadio 2

Subagudo/fusión

Estadio 3

Crónico/ reconstructivo

Pie caliente, rojo, hinchado Radiografía Normal– MRI

Resolución de la inflamación Remodelación ósea Reintroducir calzado protector con ortesis individualizadas

Fracturas, subluxaciones, deformidad NO-soportar peso

Disminución de temperatura Anormalidades radiográficas evidentes NO-soportar peso

Caso 1

• Manejo de la ulcera

– Desbridamientos seriados

– Vendaje de Fibracol

– Descarga

• Rechazo TCC

• Rechazo bota andador, andador de rodilla

• Opto por zapato moldeado

Junio 2016

Noviembre 2016

Caso 1 • Cirugía

• Exostectomía plantar derecha

Día Post –op 26

Neuro-osteoartropatia Charcot

• Tratamiento – Descarga de presión

• TCC

• Usualmente 4-6 meses

– Alta tasa de recurrencia o aparición en el pie contralateral

– Cirugía • Resección de hueso infectado (osteomielitis)

• Remover prominencias óseas o corregir deformidades que no se acomodan al zapato terapéutico

Cuatro estudios no controlados encontraron un porcentaje mayor de cicatrización en pacientes con deformidades rígidas prominentes debido a Charcot luego de Exostectomía

Diab Metab Res Rev 2016,32 (Supp 1): 99-118

Caso 2

• Mujer de 64 años

• PMHx: DM2 (A1c 6.2%), Neuropatía, GERD, RA

• PSHx: no significativa

• Hx Familiar: diabetes (madre, hermana)

• Social Hx: no fumadora, no uso de alcohol

• Meds: Infliximab, Invokana, Lyrica, Metformin, Methotrexate, Omeprazole

• Alergias: Tocilizumab, PCN, Codeine, Morphine, Sulfa, Pentazocine lactate

Caso 2

• Ulceración en el 2nd dedo izquierdo • 7/11/16 la paciente se auto-trato un callo en la

punta del dedo • Fue evaluada por Reumatología suspendió

medicamentos para AR • ID  po Zyvox and Clindamicina

– WBC 11.1 – ESR 22 (inicial) – CRP

Caso 2 Examen físico 8/11/16

VASCULAR: pulsos pedios palpables x 4. Llenado capilar inmediato. Vello en los dígitos. No edema.

NEURO LE: Sensación protectora ausente (monofilamento), sensación vibratoria disminuida

ORTHO LE: Dorsi- flexión, flexión plantar, inversión, eversión normales. No hay limitaciones al rango de movimiento, no hay crepito o dolor.

Hay contractura flexible de los segundos dígitos bilateralmente

DERM LE: Ulceración en el aspecto distal del segundo dedo izquierdo, mide 0.3 x 0.3 x0.2 cm No hay drenaje activo. Edema leve y descoloración purpura en la bases del dedo

Caso 2 8/11/16

8/2/16 Radiografía Simple No evidencia de osteomielitis

8/7/16 MRI No evidencia de osteomielitis o artritis séptica

Caso 2 Tratamiento inicial 8/11/16

8/11/16 • Cuidado local de la úlcera • Descarga : zapato • Infección: continua con abx orales

8/25/16 • La úlcera aumenta de tamaño 0.5cm x 0.7cm x

0.1cm • La paciente no esta usando el zapato de descarga • No hay signos de infección

Manejo de Úlcera

• Manejo local

– Limpieza

– Desbridamiento activo (con bisturí)

– Remover callos en cada visita

– Redistribución de presiones plantares

Manejo de Úlcera

•Ulceras con alto exudado

•Espumas

•Alginados de calcio

•Hidrofibras

•Ulceras secas (vendajes que donan o preservan agua)

•Hidrogeles

•Acrilicos

•Hidrocoloides

•Membranas

Vendajes

•Povidona

•Clorhexidina

•Acido acético

•Compuestos de plata

•Miel

•Hipoclorito de sodio

•Peróxido de hidrogeno

Antimicrobiales/antibacteriales tópicos

•Sustitutos de piel

•Epidermal-(Epicel)

•Dermal –celular y acelular- (Dermagraf, Alloderm)

•Factores de Crecimiento –Regranex

•Terapia de presion negativa

•Terapia hiperbarica

Terapias Avanzadas

J Am Acad Dermatol January 2014

En ulceras de pie diabético, el tipo de vendaje es menos importante que la descarga de presión optima

Las mejores opciones para limpiar las heridas son la solución salina normal y agua

Terapias avanzadas deben ser consideradas con retraso en la cicatrización a pesar de cuidado optimo

• Excepto por el uso de presión negativa en heridas post- quirúrgicas, hay muy poca evidencia que justifique el uso de nuevas terapias and el manejo de la ulcera de pie diabético

Diabetes Metab Res Rev 2016;32 (Suppl 1):154

Manejo de la Úlcera Descarga

Dispositivo de descarga Ventajas Desventajas Costo

Yeso de Contacto total Estándar de oro Reduce presiones 84-92%

Requiere personal entrenado Puede causar ulceración NO: infección, isquemia, talon

$$$$

Bota removible Puede usarse en heridas infectadas Puede hacerse irremovible, re-utilizable

Removible NO: talón, pobre balance

$$

Medio Zapato Transfiere presiones hacia el pie medio- posterior

Inestable Riesgo de caídas

$

Espuma de fieltro Barato Limitada capacidad de descarga $

Ortesis a la medida Redistribución de presiones

Requiere personal entrenado $$$

Aparatos ortopédicos Inmoviliza pie y tobillo Inhibe la movilidad del pie y tobillo

$$$$$

J Am Acad Dermatol January 2014

Manejo de la Úlcera Descarga

Week of therapy

121086420

C u

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S u rv

iv a

l

1.2

1.0

.8

.6

.4

.2

0.0

Device

TCC

Half Shoe

Aircast

Armstrong, et al, Diabetes Care, 2001

Manejo de la Úlcera Descarga

Tasa de cicatrización

(Cox-Mantel p = 0.7086)

Katz, I . Diabetes Care 2005

Dispositivos de Descarga: Revisión Sistemática

• Estudios entre 1966-2012

• Dispositivos no removibles son superiores a los removibles para cicatrización de ulceras p=0.001

• I-TCC es similar al TCC

Morona JA et al, Diabetes Metab Res Rev 2013;29:183.

.

Manejo de la Úlcera Descarga

• En ciertos pacient