Casos Clinicos de mia
Transcript of Casos Clinicos de mia
HIPONATREMIAHIPONATREMIACASOS CLINICOSCASOS CLINICOS
Dr. Flavio Beteta López
R3 Medicina Interna
CASO CLINICO 1CASO CLINICO 1Un paciente presenta una concentración Serica de Sodio de 120 mEq/L. El paciente esta
asintomático. Otros datos son: Cloro : 80 mEq/L, Potasio: 4.5 mEq/L, Bicarbonato: 24 mEq/L, Urea 30
mg/dl, Glucosa 90 mg/dl.¿ Cuál debería ser nuestro enfoque ?
Primero Confirmar si es Hiponatremia “Real”
Osmolaridad Sérica = 2 x (Na sérico) + (Glucosa / 18) + (Urea / 6)Osmolaridad Sérica = 2 x (120) + (90/18) + (30/6)Osmolaridad Sérica = 240 + 5 + 5Osmolaridad Sérica = 250 mOsm/L.
Osmolaridad Sérica Normal = 285 – 295 mOsm/L.
Entonces es una Hiponatremia Hipoosmolar o Hiponatremia “Real”Y por el hecho de no dar Clínica podemos afirmar que es Crónica.
A continuación debemos averiguar sobre el Volumen Extracelular
HIPONATREMIA
OSMOLARIDAD
PLASMATICA
BAJANORMAL ALTA
VOLUMEN EXTRACELULAR
ALTO(edemas)
BAJO(deshidratación,
hipovolemia)
NORMAL
Bajo Na u Alto Na u
Pérdidas extrarrenales:Digestivas, quemados3er espacio
Pérdidas renales:Diuréticos TiazidicosNefropatías pierde SalDeficit de AldosteronaDiuresis osmótica: glucosa, manitol
Bajo Na u Alto Na u
Insuficiencia cardiacaCirrosis hepáticaSd. Nefrótico
IRCFracaso renal Agudo
Retención de Agua
SIADHHipotiroidismoInsuficiencia SuprarrenalPolidipsia PsicógenaInsuficiencia HepáticaInsuficiencia RenalInsuficiencia Cardiaca
HIPONATREMIAHIPEROSMOLA
R
CASO CLINICO 2CASO CLINICO 2Un paciente acude con Historia de 3 días de Nauseas, Vómitos, Poliuria y Polidipsia.Al Examen Físico: Piel con turgencia disminuida, y Presión Arterial que disminuye de
136/86 (echado) a 92/52 (sentado) con un incremento del pulso de 96 a 128. Exámenes Auxiliares: Glucosa 360 mg/dl, Sodio 120 mEq/L, Urea 60 mg/dl, Osmolaridad
Medida : 270 mOsm/L.
Primero Confirmar si es Hiponatremia “Real”
Osmolaridad Sérica = 2 x (Na sérico) + (Glucosa / 18) + (Urea / 6)Osmolaridad Sérica = 2 x (120) + (360/18) + (60/6)Osmolaridad Sérica = 240 + 20 + 10Osmolaridad Sérica = 270 mOsm/L.
Entonces es una Hiponatremia Hipoosmolar o Hiponatremia “Real”
A continuación debemos averiguar sobre el Volumen Extracelular
HIPONATREMIA
OSMOLARIDAD
PLASMATICA
BAJANORMAL ALTA
VOLUMEN EXTRACELULAR
ALTO(edemas)
BAJO(deshidratación,
hipovolemia)
NORMAL
Bajo Na u Alto Na u
Pérdidas extrarrenales:Digestivas, quemados3er espacio
Pérdidas renales:Diuréticos TiazidicosNefropatías pierde SalDeficit de AldosteronaDiuresis osmótica: glucosa, manitol
Bajo Na u Alto Na u
Insuficiencia cardiacaCirrosis hepáticaSd. Nefrótico
IRCFracaso renal Agudo
Retención de Agua
SIADHHipotiroidismoInsuficiencia SuprarrenalPolidipsia PsicógenaInsuficiencia HepáticaInsuficiencia RenalInsuficiencia Cardiaca
HIPONATREMIAHIPEROSMOLA
R
CASO CLINICO 2CASO CLINICO 2
Este paciente presenta una Hiponatremia con Volumen Extracelular disminuido con signos de Deshidratación Moderada.
Esta situación Clínica es la mas común de todas las causas de Hiponatremia
TRATAMIENTO: REHIDRATACIÓN y SUERO SALINO
¿ Cuanto debemos reponer ?Para presentar una Deshidratación Moderada se supone que el paciente ha
perdido por lo menos un 10% de su peso Corporal y un 50 % de esta perdida se debe reponer en 8 horas y el resto en 16 horas restantes.
No olvidar que el paciente sigue perdiendo fluidos mientras lo estamos rehidratando.
¿ Hasta cuando debemos continuar con el Suero Salino ?Hasta superar los signos de Deshidratación, luego se reevalúa la Hiponatremia
y de persistir esta, se inicia recién con Solución Hipertónica.
CASO CLINICO 3CASO CLINICO 3Un paciente es traído por presentar Poliuria y Polidipsia.Al examen Físico: soporoso, turgencia de piel disminuida, Hipotensión Ortostática.Exámenes Auxiliares: Glucosa 1260 mg/dl, Sodio 130 mEq/L, Urea 84 mg/dl,
Osmolaridad Medida : 350 mOsm/L.
Primero Confirmar si es Hiponatremia “Real”
Osmolaridad Sérica = 2 x (Na sérico) + (Glucosa / 18) + (Urea / 6)Osmolaridad Sérica = 2 x (130) + (1260/18) + (84/6)Osmolaridad Sérica = 260 + 70 + 14Osmolaridad Sérica = 344 mOsm/L.
Es una Hiponatremia con Osmolaridad Plasmática Alta.
HIPONATREMIA
OSMOLARIDAD
PLASMATICA
BAJANORMAL ALTA
VOLUMEN EXTRACELULAR
ALTO(edemas)
BAJO(deshidratación,
hipovolemia)
NORMAL
Bajo Na u Alto Na u
Pérdidas extrarrenales:Digestivas, quemados3er espacio
Pérdidas renales:Diuréticos TiazidicosNefropatías pierde SalDeficit de AldosteronaDiuresis osmótica: glucosa, manitol
Bajo Na u Alto Na u
Insuficiencia cardiacaCirrosis hepáticaSd. Nefrótico
IRCFracaso renal Agudo
Retención de Agua
SIADHHipotiroidismoInsuficiencia SuprarrenalPolidipsia PsicógenaInsuficiencia HepáticaInsuficiencia RenalInsuficiencia Cardiaca
HIPONATREMIAHIPEROSMOLA
R
CASO CLINICO 3CASO CLINICO 3
No es por lo tanto una Hiponatremia “Real” sino un caso de PseudoHiponatremia causado por una elevación masiva de la concentración de Glucosa.
El Paciente esta soporoso debido a la Hipertonicidad Plasmática.Presenta un déficit severo de Agua con relación a los solutos.
TRATAMIENTO: APORTAR AGUA LIBRE
CASO CLINICO 4CASO CLINICO 4Un paciente varón de 40 años de edad presenta presenta un Sodio Sérico de 115
mEq/L,. La Osmolaridad Medida es 260 mOsm/L. Hay Historia de Insuficiencia Cardiaca Crónica sin tratamiento y de Trastorno del nivel de conciencia (se le encontró confuso y posteriormente soporoso) de 36 horas de evolución.
Primero Confirmar si es Hiponatremia “Real”
Osmolaridad Sérica = 260 mOsm/L.Entonces es una Hiponatremia Hipoosmolar o Hiponatremia “Real”Y tiene clínica neurológica (confusión y luego sopor) por lo cual es probablemente Aguda
TRATAMIENTO: Reposición EV de Sodio
Déficit Na = (Agua Corporal Total) x (140 - Sodio actual)
Sodio a Reponer = (Agua Corporal Total) x (125 - Sodio actual)
Sodio a reponer = (0.6 x 80) x (125-115)Sodio a reponer = (48) x (10) = 480 mEq de Sodio
HIPONATREMIA
OSMOLARIDAD
PLASMATICA
BAJANORMAL ALTA
VOLUMEN EXTRACELULAR
ALTO(edemas)
BAJO(deshidratación,
hipovolemia)
NORMAL
Bajo Na u Alto Na u
Pérdidas extrarrenales:Digestivas, quemados3er espacio
Pérdidas renales:Diuréticos TiazidicosNefropatías pierde SalDeficit de AldosteronaDiuresis osmótica: glucosa, manitol
Bajo Na u Alto Na u
Insuficiencia cardiacaCirrosis hepáticaSd. Nefrótico
IRCFracaso renal Agudo
Retención de Agua
SIADHHipotiroidismoInsuficiencia SuprarrenalPolidipsia PsicógenaInsuficiencia HepáticaInsuficiencia RenalInsuficiencia Cardiaca
HIPONATREMIAHIPEROSMOLA
R
SolucionesSoluciones
SOLUCION MILIGRAMOS mEq
NaCl 3% x 1l 30000 513
NaCl 0.9% x 1l 9000 154
NaCl 11.7% x 20 ml 2430 40
NaCl 20% x 20 ml 4000 68
KCl 14.9% x 10 ml 1490 20
KCl 20% x 10 ml 2000 27
CASO CLINICO 4CASO CLINICO 4Estos 480 Meq de Sodio se deben reponer a una velocidad de Infusión tal que no incremente el
Sodio Sérico en mas de 0.5 mEq por Hora Podemos Escoger como solución de Reposición tanto el ClNa isotónico (0.9 %) como el ClNa
Hipertónico (3 %).En ambos casos debemos considerar reponer además los requerimientos basales de Sodio y las
perdidas adicionales si las hubiera.
¿ Que solución utilizaríamos ? TRATAMIENTO: ClNa 3 %
¿ En que tiempo ?Debemos reponer un Déficit de 10 Meq de Sodio (de 115 a 125) a una velocidad de Infusión que
incremente el Sodio Sérico en 0.5 mEq por Hora En resumen en un tiempo de 20 Horas.
¿ Como lo indicaríamos ?Debemos reponer 24 Meq por Hora (480/20) durante 20 HorasComo cada ClNa al 3 % tiene 513 mEq/L de Sodio, aplicamos una regla de tres simple (24 x
1000/513) = 47 cc de NaCl 3 % por HoraClNa 3 % pasar 16 gotas por minuto
Obviamente a las 4 horas se debe repetir el dosaje de Sodio Sérico e ir ajustando
CASO CLINICO 5CASO CLINICO 5Un paciente varón de 80 años de edad tiene antecedentes de Esquizofrenia y esta
Hospitalizado en un Hospital Psiquiátrico, presenta presenta un Sodio Sérico de 110 mEq/L, pesa 70 Kg. La Osmolaridad Medida es 255 mOsm/L. Hay Historia de Trastorno del nivel de conciencia progresivo en los últimos 15 días y además en los últimos 5 días inestabilidad en la marcha.
Primero Confirmar si es Hiponatremia “Real”
Osmolaridad Sérica = 255 mOsm/L.Entonces es una Hiponatremia Hipoosmolar o Hiponatremia “Real”Y tiene clínica neurológica por lo cual debe ser tratada via EV
TRATAMIENTO: Reposición EV de Sodio
Déficit Na = (Agua Corporal Total) x (140 - Sodio actual)
Sodio a Reponer = (Agua Corporal Total) x (125 - Sodio actual)
Sodio a reponer = (0.6 x 70) x (125-110)Sodio a reponer = (42) x (15) = 630 mEq de Sodio
CASO CLINICO 5CASO CLINICO 5Estos 630 Meq de Sodio se deben reponer a una velocidad de Infusión tal que no incremente el
Sodio Sérico en mas de 0.5 mEq por Hora Podemos Escoger como solución de Reposición tanto el ClNa isotónico (0.9 %) como el ClNa
Hipertónico (3 %).En ambos casos debemos considerar reponer además los requerimientos basales de Sodio y las
perdidas adicionales si las hubiera.
¿ Que solución utilizaríamos ? TRATAMIENTO: ClNa 3 %
¿ En que tiempo ?Debemos reponer un Déficit de 15 Meq de Sodio (de 110 a 125) a una velocidad de Infusión que
incremente el Sodio Sérico en 0.5 mEq por Hora En resumen en un tiempo de 30 Horas.
¿ Como lo indicaríamos ?Debemos reponer 21 Meq por Hora (630/30) durante 30 HorasComo cada ClNa al 3 % tiene 513 mEq/L de Sodio, aplicamos una regla de tres simple (21 x
1000/513) = 41 cc de NaCl 3 % por HoraClNa 3 % pasar 14 gotas por minuto
Obviamente a las 4 horas se debe repetir el dosaje de Sodio Sérico e ir ajustando
CASO CLINICO 6CASO CLINICO 6Una paciente mujer de 23 años de edad hospitalizada por traumatismo abdominal y post
operada de resección intestinal hace 3 días cursa con Ruidos Hidroaereos disminuidos, ha recibido hidratación con Dextrosa al 5% durante los últimos 3 días (desde la cirugía), no tiene otros antecedentes de importancia, por encontrársele nauseosa y con intolerancia oral además de que la familia la nota con disartria se manda una interconsulta a Neurología que pide varios exámenes entre los que se encuentra un Sodio Sérico de 118 mEq/L, pesa 70 Kg. La Osmolaridad Medida es 263 mOsm/L.
Primero Confirmar si es Hiponatremia “Real”
Osmolaridad Sérica = 263 mOsm/L.Entonces es una Hiponatremia Hipoosmolar o Hiponatremia “Real”Y tiene clínica neurológica por lo cual debe ser tratada via EV
TRATAMIENTO: Reposición EV de Sodio
Déficit Na = (Agua Corporal Total) x (140 - Sodio actual)Sodio a Reponer = (Agua Corporal Total) x (125 - Sodio actual)
Sodio a reponer = (0.6 x 70) x (125-118)Sodio a reponer = (42) x (7) = 294 mEq de Sodio
CASO CLINICO 6CASO CLINICO 6Estos 294 Meq de Sodio se deben reponer a una velocidad de Infusión tal que no incremente el
Sodio Sérico en mas de 0.5 mEq por Hora Podemos Escoger como solución de Reposición tanto el ClNa isotónico (0.9 %) como el ClNa
Hipertónico (3 %).En ambos casos debemos considerar reponer además los requerimientos basales de Sodio y las
perdidas adicionales si las hubiera.
¿ Que solución utilizaríamos ? TRATAMIENTO: ClNa 0.9 %
¿ En que tiempo ?Debemos reponer un Déficit de 7 Meq de Sodio (de 118 a 125) a una velocidad de Infusión que
incremente el Sodio Sérico en 0.5 mEq por Hora En resumen en un tiempo de 14 Horas.
¿ Como lo indicaríamos ?Debemos reponer 21 Meq por Hora (294/14) durante 14 HorasComo cada ClNa al 0.9 % tiene 154 mEq/L de Sodio, aplicamos una regla de tres simple (21 x
1000/154) = 136 cc de NaCl 0.9 % por HoraClNa 0.9 % pasar 45 gotas por minuto
Obviamente a las 4 horas se debe repetir el dosaje de Sodio Sérico e ir ajustando
CASO CLINICO 7CASO CLINICO 7Una mujer anciana presenta un Sodio Sérico de 120 mEq/L y un Potasio de 3.4 mEq/Lt.
Se encuentra Alerta pero refiere dificultad con su memoria. La Osmolaridad Medida es 270 mOsm/L. Hay Historia de Hipertensión con tratamiento pero la paciente no recuerda el nombre del medicamento.
Primero Confirmar si es Hiponatremia “Real”
Osmolaridad Sérica = 270 mOsm/L.Entonces es una Hiponatremia Hipoosmolar o Hiponatremia “Real”Y tiene clínica neurológica por el trastorno de memoria
En esta paciente se confirma Hiponatremia inducida por Hidroclorotiazida.Esta Paciente nunca más deberla recibir HCT.
TRATAMIENTO: Suspender HCT - Reposición Oral de Sodio
HIPONATREMIA
OSMOLARIDAD
PLASMATICA
BAJANORMAL ALTA
VOLUMEN EXTRACELULAR
ALTO(edemas)
BAJO(deshidratación,
hipovolemia)
NORMAL
Bajo Na u Alto Na u
Pérdidas extrarrenales:Digestivas, quemados3er espacio
Pérdidas renales:Diuréticos TiazidicosNefropatías pierde SalDeficit de AldosteronaDiuresis osmótica: glucosa, manitol
Bajo Na u Alto Na u
Insuficiencia cardiacaCirrosis hepáticaSd. Nefrótico
IRCFracaso renal Agudo
Retención de Agua
SIADHHipotiroidismoInsuficiencia SuprarrenalPolidipsia PsicógenaInsuficiencia HepáticaInsuficiencia RenalInsuficiencia Cardiaca
HIPONATREMIAHIPEROSMOLA
R