Harold Alberto Garcia MuñozResidente de Primer Año en Medicina Interna

Universidad del Sinú-Seccional CartagenaCartagena, Colombia

CASO RETO

DATOS BASICOS • Nombre : J.S.M• Edad: 33 años• Ocupación : guarda de seguridad• Escolaridad : bachiller incompleto • Estado civil : unión libre• Origen : Arroyo grande (bolívar)• Procedencia : Arroyo grande (bolívar)• Fuente de información : historia clínica , familiar • Confiabilidad : buena

MOTIVO DE CONSULTA Ulcera en miembro inferior izquierdo

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente masculino de 33 años de edad con cuadro clínico de 4 meses de evolución consistente en aparición de lesiones en piel tipo pustulas en la cara interna tercio inferior del muslo que se extienda a la cara interna de la pierna llegando hasta el tercio medio de miembro inferior izquierdo , manejo empirico con antibiotico y unguentos topicos sin evidencia de mejoria , en los ultimos 15 dias empeoramiento de las lesiones transformandose en lesiones ulceradas con secrecion purulenta por lo cual consulta por el servicio de urgencias.

ANTECEDENTES PERSONALES:• Patológicos: Ninguno de importancia. • Quirúrgicos: Niega. • Hospitalizaciones: Niega.• Traumáticos: Niega. • Tóxicos: Fuma 4 cigarrillos día. • Transfuciones : Niega. • Alergias: Niega.• Farmacológicos: Niega.• Inmunizaciones: No recientemente, no conoce

información sobre vacunación PAI.• Hábitos: Alcohol cada 8 días , no drogas de abuso.• Conductas de riesgo : heterosexual , multiples

parejas sexuales.

ANTECEDENTES FAMILIARES:• Niega antecedentes en padre o madre

• Pico febril aislado no cuantificados predominio vespertino

• Manifiesta presencia de tos con expectoracion hialina ocasional , algunas veces hemoptisis ultimos 3 meses.

• Niega diarrea.• Perdida objetiva de peso alrededor de 8 Kg en 4

meses.• Niega diaforesis nocturna • Tratamientos previos: antbiotico no recuerda el

nombre

REVISIÓN POR SISTEMAS:

ASPECTO GENERAL: Paciente consciente, orientada, buen estado general.

T. Arterial119/80 mmHg

F. cardiaca89 LPM

F. respiratoria16 RPM

Pulso89 PPM

Temperatura37,3 ° C

SIGNOS VITALES: SatO2: 96% FiO2: Ambiente

EXAMEN FÍSICO:

CABEZA, CRANEO Y CUERO CABELLUDO: Normocéfalo, cabello de buena implantación. Arrugas y pliegues faciales conservados. Conjuntivas rosadas, escleras anictéricas, pupilas isocóricas normorreactivas a la luz.

CUELLO: Simétrico, eutrófico, no ingurgitación yugular, no masas a la inspección ni a la palpación, no adenomegalias, tiroides imperceptible, no se auscultan soplos carotideos.

EXAMEN FÍSICO:

TÓRAX: Simétrico eutrófico, no se aprecian cicatrices o masas a la inspección. A la palpación no hay zonas de alteración de la sensibilidad, no se palparon masas en tórax. Elasticidad de la caja torácica normal.

CORAZÓN: Choque de punta en línea medio clavicular, 5to espacio intercostal izquierdo. Matidez cardiaca de ubicación habitual, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. No se ausculta S3 o S4.

PULMONES: Expansibilidad pulmonar simétrica, a la percusión se aprecia claro pulmonar y distribución de las áreas percutorias normales. A la auscultación murmullo vesicular universal sin ruidos agregados.

EXAMEN FÍSICO:

ABDOMEN: Abundante panículo adiposo, la auscultación perístalsis presente. A la palpación superficial abdomen blando no doloroso y a la palpación profunda no se aprecio dolor, signos de irritación peritoneal, masas o viceromegalias.

EXTREMIDADES: miembro inferior izquierdo presenta edema grado 2 , se observan 4 ulceras de diferentes tamaños siendo la de mayor diámetro de 20 por 8 Cms en la cara anterior región proximal de pierna , otras de menor tamaño de aproximadamente 5 Cms de diámetro comprometiendo la cara interna de región proximal de pierna y anterior de región proximal del muslo , presentan tejido de granulación de fondo limpio , presentan exudado seroso, sus bordes son eritemoviolaceos. Pulsos distales presenta de buena intensidad.

EXAMEN FÍSICO:

ESFERA MENTAL Y FUNCIONES MENTALES SUPERIORES: Normal.

PARES CRANEALES: Normal.• MOTILIDAD: Normal • SENCIBILIDAD: Normal • MARCHA: Normal

EXAMEN NEUROLÓGICO:

Ingresa el 18 de agosto de 2013 por las lesiones en piel asociado a picos febriles aislados se le inicia manejo antibiótico empírico con clindamicina asociado a ciprofloxacino durante 5 días ante la no mejoría y sugerencia de Infectología se le inicia terapia con ampicilina / sulbactam ( 10 días de tratamiento ) , se realiza radiografía de muslo y pierna derecha para determinar lesión ósea resultando normales , los laboratorios de ingreso documentaron anemia severa de volúmenes disminuidos asociado a leucopenia importante sin neutropenia requirió transfusión de 3 unidades de UGRE leucoreducidos durante su estancia.

RESUMEN DE ESTANCIA HOSPITALARIA

Resto de laboratorios básicos fueron normales , se le realiza serología para VIH siendo positiva se confirma mediante método de WESTERN BLOT , durante la estancia presencia de deposiciones diarreicas limitada a 4 días , presencia de dermatitis seborreica manejada con Ketoconazol , candidiasis cavidad oral manejo con Nistatina oral. Se le toma biopsia de piel de la lesión , realizada por dermatología , evaluado y manejado por el servicio de clínica de heridas complejas , se descarto candidiasis esofágica mediante Esofagogastroduodenscopía.

Cultivos ( coprocultivo , urocultivo , hemocultivo ) no se aíslo ningún germen , se realizan baciloscopia seriada , serología Toxoplasma ig M , serología Leishmania , Ag de superficie y anti Core para Hepatitis B siendo todos negativos.Paciente presenta evolución satisfactoria con notoria mejoría de su lesión en piel , no complicaciones durante su estancia , no requirió en ningún momento soportes avanzados o estancia en unidad de cuidado critico.Al momento del egreso no presenta ningún síntoma neurológico.

DERMATOLOGÍA

• Paciente con ulcera crónica en contexto de inmunosupresión por virus de VIH / SIDA en quien se indica toma de biopsia para esclarecer etiología de la misma. Se inicia curaciones con Colagenasa.

• El 27 de agosto 2013 se le realiza la biopsia de la lesión es enviada a patología

INFECTOLOGÍA

• Se define inicio de terapia antiretroviral con el fin de disminuir replicación viral y en cierta forma infecciones oportunistas.

• se inicia terapia con Kaletra ( Lopinavir 200 mg / Ritonavir 50 mg ) , Combivir ( Zidovudina 300 mg / Lamivudina 150 mg )

• Solicita : serologia toxoplasma , serologia hepatitis , serologia citomegalovirus , genotipificacion y baciloscopia seriada.

EGRESO

• Paciente quien ha evolucionado de manera satisfactoria con mejoría notoria de lesión tipo ulcera en miembro inferior izquierdo , evaluado ya por infectología quien decide inicio de terapia antiretroviral de alta eficiencia , tiene pendiente el resultado de la biopsia de piel , serología para Citomegalovirus las cuales debe llevar a el control de infectología en el ámbito

ambulatorio.

TRATAMIENTO AMBULATORIO

• Kaletra 2 comprimido cada 12 horas.• Combivir 1 comprimido cada 12 horas• Omeprazol cap 20 mg vo en ayunas• Tmp / Smx tab 160/800 mg al día cada 3

días• Hierro paraenteral 300 mg endovenoso

interdiario • Nistatina suspensión 15 cc via orall cada

8 horas (deglutir ) • Manejo con clinica de heridas.

PARACLÍNICOS:

Hemograma Leucocitos 2100 N60% L40% Hb 5.9 g/dl VCM 72 HCM 23.6 Plt 307000

Uroanálisis Leuc: 6 XC, células epiteliales: 0-2XC, Bact:’ , Nitritos negativos

BUN 7.19 Mg/dl

Creatinina 1.15 Mg/dl

Glicemia 87 mg/dl

Sodio 142 mmol/L

Potasio 4.7 mmol/L

Cloro 111 mmol/L

Proteina C Reactiva Negavtiva

LDH 156 Mg/dl

PARACLÍNICOS:GOT 24

GPT 23

Coprologico Almidones ** levaduras ** grasas neutras **

Parasitos Giardia Lamblia *

TP 16.8

TPT 26.9

VDRL No reactivo

Serologia para Leishmania Negativa

Toxoplasma Gondii Ig G/ig M Positivo / Negativo

Antigeno de superficie Hepatitis B

Negativo

ig MAnticore Hepatitis B Negativo

PARACLÍNICOS:

Baciloscopia seriada No se observa BARR

Serologia VIH tipo 1 y 2 Positivo

Western Blot Positivo

Carga viral 3.306.292 copias

Recuento de CD 4 65 cel /mm

Recuento de CD 8 1853 cel /mm

Recuento de CD 3 1969 cel/mm

Hemocultivos Negativo a las 72 horas

Urocultivo No crecimiento de germen

Coprocultivo No crecimiento de germen

IMÁGENES

Esofagogastroduodenoscopía Gastropatía hiperemica antral , no evidencia de Candidiasis esofágica

Radiografía de muslo Estudio normal

Radiografía de pierna Estudio normal

Radiografía de tórax Tórax dentro de límites normales

SEGUNDA HOSPITALIZACIÓN

MOTIVO DE CONSULTA : ¨ no puedo mover las piernas y me duele el abdomen ¨ENFERMEDAD ACTUAL : paciente con diagnostico de VIH / SIDA quien presenta cuadro clínico de 48 horas de evolución consistente en dolor abdominal tipo sordo , localizado en meso y epigastrio , sin factores agravantes o calmantes , consulta previa en el servicio de urgencias fue manejado con tramadol endovenoso con mejoría parcial. El dolor abdominal se agudiza , en el trayecto de su hogar a el área asistencial presenta de manera súbita perdida de la fuerza en ambos miembros inferiores.

REVISIÓN POR SISTEMAS :Adherencia optima a el tratamiento antiretroviralNiega síntomas respiratorios Niega deposiciones diarreicas Niega cefaleaUlceras en miembro inferior izquierdo aun activas sin secreción purulenta

HALLAZGOS DESTACABLES AL EXAMEN FÍSICO :Paraplejia flácida miembros inferiores, con nivel de sensibilidad T12 , no control de esfínteres, reflejos patelar y aquiliano presentes. Ulcera extensa que compromete el tercio medio e inferior de la cara interna de la pierna izquierda que se extiende hasta el tercio medio cara interna del muslo , Fondo limpio , con tejido de granulación , secreción fétida.Presenta eccema de mas o menos 4 Cms de diámetro en la región malar derecha , pruriginosa.

RESUMEN DE ESTANCIA HOSPITALARIA

Ingresa a mediados de octubre con diagnostico de VIH /SIDA estadio 3C , síndrome medular , ulcera crónica de miembro inferior izquierdo , desnutrición proteico – calórica. Presenta una evolución tórpida con presencia de síntomas respiratorios , dolor abdominal y empeoramiento de la ulcera en miembro inferior , recibió tratamiento con piperazilina / tazobactam (14 días ) empirícamente , baciloscopia negativa , se realizan estudios imagenológicos destacando : hepatomegalia en ecografía abdominal , lesiones múltiples a nivel cerebral documentado mediante RMN simple y contrastada cerebral y cambios inflamatorios a favor de mielitis en RMN simple de columna lumbar

Durante su estancia se reporta la biopsia de piel tomada previamente de la lesión en miembro inferior izquierdo la cual es compatible con Leishmaniasis Cutánea.Fue evaluado por neurología , el servicio realiza punción lumbar con estudio de liquido cefaloraquideo el cual fue normal , sin aislamiento de germen en el cultivo , solicitan ambulatoriamente bandas oligoclonales y electromiografía de conducción ( no realizados), infectología sugiere biopsia de lesiones cerebrales pero el servicio de neurocirugía lo considera no viable por tratarse de lesiones múltiples y ser de difícil acceso.Al momento de iniciar tratamiento para lesión en piel y continuar su estudio el paciente firma alta voluntaria.

Egresa con control ambulatorio con infectología y con terapia antiretroviral ya establecida. El déficit neurológico por el cual ingreso no presento cambios favorables.Dentro de su terapia recibió ciclo de esteroides a dosis alta ( dexametasona 8 mg ev cada 8 horas por 10 días ) sin evidencia de mejoría clínica , egreso tras 28 días de estadía.

Tratamiento de egreso

• Kaletra 2 comprimido cada 12 horas vo • Combivir 1 comprimido cada 12 horas vo • Omeprazol cap 20 mg vo en ayunas• Tmp / Smx tab 160/800 mg vo día • Fluconazol tab 200 mg vo día • Acido folico tab 1 mg , 2 tab vo día.

IMÁGENES

RMN cerebral simple y contrastada

Se aprecia áreas de alta señal T2 y T2 FLAIR que también demuestran restricción de la difusión y tiene realce en el giro frontal superior derecho , ambas regiones temporales , la región temporal posterior derecha y la región parietal posterior derecha, así como la región ganglio basal izquierda y el hemisferio cerebeloso derecho.Primera posibilidad diagnostica etiología secundaria , menos probable lesiones desmielinizantes.

RMN simple columna lumbar Incremento de la señal T2 en el cono medular por cambios inflamatorios. Mielitis , sin embargo no es posible descartar otras etiologías como lesiones infiltrativas

IMÁGENES

RMN columna cervical simple y contrastada

Estudio normal

RMN columna dorsal simple y contrastada

Estudio normal

Ecografía abdominal total Hepatomegalia

Radiografía de tórax Normal

REPORTE ANATOMOPATOLOGICO

Biopsia de piel lesiones cutáneas ulceradas en miembro inferior izquierdo

Lesiones compatibles con Leishmaniasis cutánea. Caso visto en junta de patología.

Tercera hospitalización

MOTIVO DE CONSULTA : ¨ tengo las escaras infectadas ¨ENFERMEDAD ACTUAL : paciente con diagnostico de VIH / SIDA quien presenta cuadro clínico de 20 días de evolución consistente en escara sacras y bi- trocanterica profundas con salida de material purulento.

REVISIÓN POR SISTEMAS :Adherencia optima a el tratamiento antiretroviralUlcera en miembro inferior izquierda aun activa , sin secreción purulenta Lesión neurológica invariable

Resumen de hospitalización actual El paciente se encuentra en este momento institucionalizado en manejo multidisciplinario con Medicina Interna , Infectología , Cirugía plástica , neurología. Dentro de los exámenes de laboratorio destaca la presencia de anemia de volúmenes normales , resto laboratorios en limites de normalidad , se define por parte de infectología suspender temporalmente esquema antiretroviral se inicia manejo con Anfotricina b desoxicolato a dosis de 0.5 mg /k/día por 14 días , se solicita tomografía de abdomen para estudio de hepatomegalia evidenciada previamente . Cirugía plástica lo descarto como candidato quirúrgico se le ha indicado manejo curaciones con colagenasa. Durante estancia ha presentado picos febriles aislados , se aísla en orina Proteus Mirabilis productor de BLEE para lo cual esta en manejo con Ertapenem.

IMAGEN

Ecografía abdominal total Normal , sedimento urinario.

Ecografía renal Normal

Tomografía de abdomen y pelvis con contraste

Como hallazgo incidental se evidencia lesión cavitada de 19 mm en lóbulo inferior derecho