Caso: Tumores Adrenales

Dr. Alejandro Ayala

Aayala2@med.miami.edu

University of Miami School of

Medicine

Caso

• Paciente de 47 anos

• Se presenta para evaluación de un tumor

adrenal izquierdo de 1.5 x 1.1 x 1.7 cm

localizado incidentalmente (28 UH)

• Informa diagnostico de síndrome de

ovario poliquistico con respuesta tenue a

anticonceptivos y espironolactiona

Caso Clinico

• Cuadro Clínico

• Hirsutismo moderado

• Aumento de peso

• Hipertensión

• Ausencia de estrías or miopatía proximal

• Próximo paso/exámenes?

TAC

Resultados de Laboratorio

(test de 1 mg de

Dexametasona)

Labs:

Resultados

Proximo Paso?

• Adrenalectomia?

• Conducta expectante?

• Espironolactona?

• Mas examenes?

Proximo Paso?

MRI Pit: IMPRESSION: Mild prominence of the left superior aspect of the

pituitary gland without discrete T2 hyperintense or hypoenhancing nodule.

Evaluacion

• Hiperanddrogenismo

• Oligomenorrea

• Test de suppression con 1mg de Dex

anormal : Cushing?

• Tumor Adrenal

Test de Supresion : 8 mg de

Dex , Cortisol en Saliva

Elevado

RMN

Caso Continuacion

Test de ACTH : 17- Hidroxyprogesterona : 1214

ng/dL (n < 285 ng/dL) antes del ACTH (250 mcg EV)

y 2695 ng/dL a los 60 minutos

Mutacion “

c.518T>A and c.844G>T

Hipercortisolismo: cortisol salivar anormal en 3

oportunidades y 1 mg dex anormal (CLU normal)

ACTH elevado 66 pg/mL a 121 pg/mL)

• Test de CRH:

• 85% aumento de ACTH (66 pg/mL a121

pg/mL) y aumento de 14% en cortisol

plasmatico (11.6 ng/dL a13.5 ng/dL)

•Dex 8 mg : supresion de Cortisol (0.6

mcg/dL)

Próximo Paso?

IPSS ACTH

Time, min RIGHT Petrosal

LEFT Petrosal Peripheral Vein

0 min 260 261 14

2 min, 5 min,

10 min, 30 min.

1160

1280

7241163

900

913

10231909

22

27

2742

PROLACTINBASAL

También..

• Se evaluó a la hija (PCOS y síndrome

metabólico

• Y.. Hermana melliza

• Ninguna con Cushing

Conclusiones (?)

• Deficiencia de 21 hidroxilasa resultando

en Hiperplasia Adrenal Congénita Tardía

con posible SOP

• Tumor Adrenal con características

benignas no secretor

• Tumor secretor de ACTH (pituitario) vs.

hiperplasia pituitaria

Caso 1

• Mujer 43 anos

• Hiperparatiroidismo diagnosticado a los

20 anos

• 2 mg /semana de Cabergolina para el

tratamiento de un microprolactinoma

• Reciente episodio de dolor abdominal y

diarrea que resulto en una TAC del

abdomen : tumor adrenal izquierdo de

3.5 centímetros

• Previo diagnostico de Zollinger-Ellison

• Pancreatectomia parcial

TAC

• 12 UH

• 3.5 cm

PET Dotatae

• Próximo Paso?

Neoplasia Endocrina Multiple

Tipo 1:Definición

• Presencia de dos o mas tumores

característicos (entero-pancreaticos,

pituitario o paratiroides)

• NEM familiar: o caso índice con por lo

menos un pariente que tiene uno de los

tres tumores característicos

NEM: Hiperparatiroidismo

• Hiperparatiroidismo primario:

• Manifestación mas común (penetración de

casi 100 % a los 50 anos)

• Se presenta mas temprano que en la forma

esporádica (segunda a cuarta década)

• Tiende a ser multiglandular

• Alto índice de recurrencia del

hiperparatireodismo

Tumores Entero-Pancreaticos

• Insulinomas

• Gastrinomas

• Tumores pancreáticos no secretores

• El glucagonoma,

• Tumores productores de VIP (péptido intestinal

vasoactivo) o de PP (polipéptido pancreático)

NEM 1: Zollinger Ellision

NEM: Tumores entero-

pancreaticos: Zollinger-Elisson

• Insulinomas, Gastrinomas y tumores pancreáticos no

secretores

• Principal causa de mortalidad : potencial de malignidad

• Acomete a 1/3 de los pacientes pero hasta 80% puede

tener manifestaciones sub-clinicas (anatómicas y bioquímicas)

• La NEM esta presente en 20 a 60 % de los pacientes con

sindrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma)

• Tumores multifocales y pequeños

• Las metástasis locales son comunes pero el riesgo de

muerte parece ser menor que el del gastrinoma

esporadico

NEM I: TUMORES PITUITARIOS

• El tumor hipofisario se presenta en el 65%

de las NEM 1

• 60% de estos tumores secretan

prolactina, 25% GH, 3% ACTH y el resto

pareciera ser no funcionante.

NEM 1: Tumores menos

frecuentes

• Carcinoide timico

• 5 % de los casos

• Carcinoides bronquiales son mas

comunes en mujeres

• Tumores corticoadrenales

NEM I : Angiofibromas y

collagenomas

Anamnesis y el examen físico

de las familias con NEM 1

• Signos de hipercalcemia

• nefrolitiasis,

• enfermedad ulcerosa péptica,

• neuroglucopenia,

• hipopituitarismo, galactorrea y amenorrea en la mujer

• hipercortisolismo,

• pérdida del campo visual

• presencia de lipomas subcutáneos, angiofibromas y colagenomas

Características moleculares

de las NEM tipo 1:

• El gen NEM 1 codifica una

proteína llamada MENIN3

• Corresponde a los genes

supresores de tumores,

cuya función es la regulación del

crecimiento y

diferenciación celular

• La inactivación de las dos copias del gen inicia el

proceso tumoral.

Análisis genético y detección de

tumores en familias con NEM 1

• Familiares de primer grado tienen 50% de riesgo de desarrollar la enfermedad

• El test genético permite realizar exámenes bioquímicos y radiológicos en forma precoz

• El análisis mutacional debería realizarse en la primera década de la vida, ya que se ha visto el desarrollo de tumores en niños de 8 años.

• En edades mayores el gen NEM 1 mutado tiene una alta penetrancia, siendo de 50% a los 20 años y >95% a los 40 años

Rastero de Portadores

asintomáticos de la NEM 1

• Anualmente

• los exámenes bioquímicos

• De 5 a 10 años

• estudios radiologicos

• La evaluación debe comenzar tempranamente, en la infancia

• Algunos individuos han desarrollado la enfermedad en la octava década.

Anterior Transperitoneal Laparoscopic

Posterior Retro-peritoneoscopic

Surgical TechniqueCreation of Space

Minimally Invasive Adrenalectomy - State of the Art

Freitag, 1. April 2011

Peritoneum over LiverMedial Musculature

Adrenal Mass and Fat

Berber Arch Surg 145:781-84, 2010Taskin WJS 2013Morelli 2016 Langenbecks Arch Surg

Robotic Adrenalectomy: Advantage?

Ergonomically better? (I agree)Less pain (unclear)Better for obese patients (I agree)Cost? (cost can be contained by limiting instruments)Better for larger tumors (I agree)Faster? (I agree with a team approach)

R1- 8mm

5mm assist

suction5mm assist

retractor

Camera 10mm

R2- 8mm

Adrenal

Robotic Adrenalectomy: Trochar Placement

Caso

• Paciente de 32 anos con historia de hipokalemia (3·4 mEq/L) ye hipertension severa (190/120 mmHg) tomando ramipril 5 mg/d y felodipine 5mg/d. Se le cambio a verapamil 180mg/day y doxazosine 2mg/d para estudiarla.

• Renina plasmatica fue <0.16 ng/ml/hr y la aldosterona fue normal (5·4 ng/dl and 4·3 ng/dl) cortisol fue normal (100 ng/ml).

• La relacion aldosterone /renin ratio fue 13·3 ng/dl/ug/L/hr (NV < 26). Ultrasonido mostro un nodulo en la adrenal derecha y confirmado por MRI de 20mm.

Caso

• Caso basado en renina baja y hipertensionsevera con hipokalemia se le hizo un cateterismode venas adrenales. El indice de lateralizacionfue 3.

• Se le hizo una adrenalectomia laparoscopica y se obtuvo un tumor de 0.8 cm.

• Patologia fue un tumor con celulas de tipoglomerulosa.

• Fue seguida por 3 anos y la presion, renina y aldosterona permanecieron normales. No tomaningun anti-hipertensivo.

Figure 1. CYP11B1 and CYP11B2 adrenal immunohistochemistry, and triple immunofluorescence for CYP11B1, CYP11B2, and

17-hydroxylase: panels A–D are different areas at different magnification of the same adrenal double stained for CYP11B1-80-7-5

(green) and CYP11B2 (brown) antibodies. Panels E–H are images of triple immunofluorescence for CYP11B1, CYP11B2, and 17-

hydroxylase at the same magnification (10). Panels G–H are the merged image of CYP11B2 (red) and CYP11B1 (green) staining,

CYP11B1 (green) and 17 -hydroxylase (red), respectively.

A B

C D

B

C

D

3 millimeter

PROCEDIMIENTO PARA BUSCAR CASOS

• Medida de aldosterona sérica y actividad de renina plasmática. Calcular la relación.

• Relación >30 and aldosterona >16ng/dl = alta probabilidad.

• Relación >30 y aldosterona >9ng/dl = algo de posibilidad.

• Aldosterona <9ng/dl = muy menos probable.

DIAGNOSTICO

• CONFIRMACION:Aldosterona urinaria en pacientes sometidos a una dieta alta de sal (>200 meq/día por 3 días) mayor de 12 microgramos/24 hr.

• Aldosterona sérica <6 ng/dl después de 2 L de salino sobre 4 horas, sentado

• Aldosterona sérica <5 ng/dl después de 3 días de alta sal + Fludrocortisona 0.2 mg BID

• Relacion aldo/renina 60 min despues de Captopril 50 mg . Antes >40, Despues >30.

CLINICAL OUTCOME: PASO STUDY

Williams et al: Lancet Diabetes Endocrinology 2017

BIOCHEMICAL OUTCOME

Williams et al: Lancet Diabetes Endocrinology 2017

• Aldosteronismo debido a un adenoma puede ser tratado quirúrgicamente.

• Aldosteronismo idiopático se trata medicamente.

• Tratamiento de adenomas quirúrgicamente pueden curar al paciente y no necesitaría tomar medicinas por el resto de vida.

• Regresión de la hipertrofia cardiaca es mas rápida que el tratamiento medico.

Porque Clasificar a los pacientes