MORDEDURA DE SERPIENTES

Dr. Jorge Luis Cruz Rodríguez

Medicina general y cirugía

Correo electrónico jorgelcrod17@hotmail.com

Teléfono 88227745

Nombre : Pablo Cecilio Gómez castro

Edad 10 años

Centro de salud ayapal

Expediente 251004

Diagnostico y referencia

Mordedura de serpiente viperidaee con

envenenamiento leve

Pulso 80 x minuto

Tensión arterial 90/60 mmhg

Temperatura 36.7

Fr 18x minuto

NOTA DE REFERENCIA

Paciente que acude a nuestra unidad con historia de que el día de

hoy a las 7 de la mañana aproximadamente mientras se dirigía a

trabajar es mordido por serpiente barba amarilla en rodilla

izquierda no presenta sangrado importante en el momento pero

familiares le colocan hierva y tabaco en área de mordida lo traen a

nuestra unidad a las 3 pm se intenta cumplir suero antiofídico

según esquema sin embargo en nuestra unidad solo hay tres

frascos por lo que solo se administra este por lo que se decide

trasladarlo para terminar de cumplir suero antiofídico y valorar

estudios de coagulación se inicia antibiótico terapia porque

familiares aplican hiervas en la herida paciente estable con

envenenamiento leve consiente orientado afebril

Cuello móvil simétrico sin lesión

Tórax expansible sin tirajes

Campos pulmonares limpios ventilados no crepites no roncus

Corazón rítmico buen tono no soplo

Abdomen suave depresible suave no doloroso perístalsis

audible miembros superiores móviles no lesiones

Miembro inferior derecho sin lesión izquierdo móvil con

edema y equimosis en un tercio superior de pierna y 1/3

inferior de muslo se observa sitio de mordedura no sangrado

no datos de síndrome compartimenta flexión y extensión sin

causar dolor, pulsos pedio y tibial palpable con buena

intensidad llenado menor de dos segundos

Examen físico de la referencia

MEDIDAS

Miembro Izquierdo miembro

derecho

Rodilla 38 cm 30 cm

Muslo 40 cm 38 cm

Pierna 31 cm 26 cm

LESIONES POR MORDIDA

PLANES Traslado HVM

Sello venoso # 20

Sueero antiofidico polivalente 5 frasco en 200 ml ssn 0.9% a 15 gotas

minutos de no presentar RAM pasar en una hora solo se colocan tres

frasco

P cristralina 1 550 000 iv c 6 horas

Gentamicina 160 mg iv id

Iboprofeno 200 mg c 8 horas

Vacuna anti D

Bhc mas plaqueta , htc , tipo trh glicemia tp tpt fibrinogeno

Vigilar por manifestaciones de sangrado

Vigilar por ram

NOTA DE EMERGENCIA

Peso 30 kg hora 9 am

Fc: 84 x minutos temperatura :36.6 p/a :90/60

fr:20 x m

Medidas

muslo izquierdo 40 cm derecho 36 cm

rodilla izquierda 36 derecho 32

tobillo 19 izquierdo 17 derecho

pierna izquierda 29 derecha 25

NOTA EMERGENCIA

Px referido de cs con historia de ayer sufre mordedura de

serpiente desconocida en región de rodilla izquierda con dolor y

edema progresivo que abarca 2/3 de pierna y todo el muslo

izquierdo moderado con fóvea no cianosis pulsos palpables ya fue

manejado en cs con suero antiofídico consiente afebril mucosas

húmedas Glasgow 15 puntos pulmones ventilados no estertores

corazón rítmico buen ton abdomen suave depresible

Miembro edema dos cruces fovea una cruz

Dx mordedura serpiente d/c sindrome compartimental

NOTA DE EMERGENCIA

Sello venoso

P cristalina 1 000 000 cada 6 horas

Gentamiciana 80 mg c 12 horas

Acetaminofén 500 mg cada 6 horas

Miembro en alto 30 grados paños de agua tibia en

miembro inferior

Signos vitales

Bhc y plaqutas htc tp tpt y rx stat

EXÁMENES Exámenes

Leucocitos 18 900

granulocitos 89.2%

Linfocitos 7.5%

Hb Htc

13.6 g/dl39 %

Plaquetas 400 000

T coagulación Tiempo sangría

61,3

101,8

T protombrina Ttromboplastina

1920

1631

ACCIDENTE OFIDICO ELAPIDAE

ELAPIDAES- CORALES

14 especies en Centroamérica.Dos subgrupos

• Coral de tres anillos• Micrurus nigrocintus• M. Alleni suero

anticoral• M. Diastema• M. Elegans• M. Browni

• Coral de dos anillos• Micrurus mipartitus-• coral gargantilla suero

antigargantillaHay serpientes corales en todo el país.

R A N A

Anillos Completos

Falsa Coral Anillos Incompletos

CORAL

R N R N

Anillos completos

Anillos incompletos

GARGANTILLA

Posee un par de colmillos inoculadores de veneno llamados Presas, acanalados y situados en la parte anterior del maxilar superior, poco móvil.

Dos anillos Tres anillos

ENVENAMIENTO ELAPIDICO

Entre el 2 a 5% anual en Nicaragua.Son pequeñas, muerden en los dedos.Inyectan a nivel subcutaneo.Puede haber ligero dolor local y edema.No efectos hemorrágicos ni necróticos evidentes, ni inflamación.Se mencionan parestesias.

MECANISMO DE ACCIÓN

Neurotoxina de bajo peso molecular 6000-9000 daltons, no enzimáticas, se unen al receptor colinérgico de placa motora de células musculares.Veneno por via linfática y hemáticaLlega a uniones neuromusculares con bloqueo sinaptico.Neurotoxina se une a cadena alfa de receptor postsináptico.En resumen provocan Parálisis Flácida.

MECANISMO DE ACCIÓN

Puede haber un efecto presináptico con inhibición

de liberación del neurotransmisor.

CUADRO CLÍNICO

Ptosis palpebral, Oftalmoplejía salivación Diplopía, disnea, dolor leve.Disartria, dificultad de deglución. Debilidad muscular generalizada, parestesias locales, fasciculaciones.Paralisis de músculos de respiración.Los signos se presentan varias horas después, pero si la inoculación es vascular, los síntomas se presentan rápidamente.

CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD

Ausencia de envenamiento: no hay síntomas

ni signos.

Leve: dolor local y parestesias.

Moderado y Severo: además de dolor local y

parestesias, existen neurotoxicidad, hasta

parálisis de músculos respiratorios,

TRATAMIENTO – PRIMEROS AUXILIOS

Inmovilizar la extremidad mordida.Limpieza del área afectada.NO HACER:

• No utilizar torniquetes• No efectuar ningún tipo de incisión• No efectuar succión con la boca.• No aplicar compresas de hielo.• No aplicar descargas eléctricas.• No administrar sustancias, químicas, ni

emplastos de ningún tipo.

PRECAUCIÓN

Es de utilidad identificar la

serpiente, pero no debe perseguirse

a la serpiente para tratar de matarla

ya que existe el riesgo de sufrir una

nueva mordedura.

SUERO ANTIOFÍDICO

Anticuerpos de origen equino que neutralizan toxinas.Suero anticoral se puede adquirir en forma líquida y liofilizada.Especifica para corales de tres anillos. Neutraliza

• Micrurus nigrocintus (3 mg)• Micrurus fulvius (1.25 mg)• Micrurus carinicaudus (3 mg)

Suero antigargantilla: forma liofilizada, especifica para coral de dos anillos.

• Micrurus mipartitus

ADMINISTRACIÓN DE SUERO ANTIOFÍDICO

Agregar el suero a 500 ml SSN en adultos y a 200 ml SSN en niños.Iniciar ínfusión a goteo lento.Si no hay reacciones en 15 minutos terminar de pasar en una hora: Si hay reacciones (urticaria, hipotensión, cefalea, náusea, broncoespasmo y escalofrios, se suspende la infusión, se trata con antihistaminicos, adrenalina y corticoides, se espera que mejore y se pasa en dos horas el restante suero.“Debe haber equipo de reanimación a mano”

SUERO ANTIOFIDICO

Leves: 5 frascos.

Moderado a severo: 10 frascos.

Vida media de sueros líquidos: 3 años.

Vida media de sueros liofilizados: 5 años.

Tratamiento

• El veneno se contamina con bacterias, bacilos anaerobios como clostridium y cocos gram positivos.

• Antibioticoterapia ( penicilina y gentamicina).

• Toxoide Tetánico• Ventilación mecánica

ENFERMEDAD DEL SUERO

Aparece entre 5-15 días posterior

a seroterapia, se caracteriza por

urticaria, prurito, edema,

linfadenopatías, artralgia y fiebre.

Se manejan con esteroides y

antihistaminicos.

7 % de Total de

serpientes.

Familias:

Atractaspidae: Africa y

Asia

Elapidae. Excepto

Antártica

Viperidae. Excepto

Antártica y Africa

SERPIENTES VENENOSASColubridae: Excepto en

Antártica.

Nicaragua:

Viperidae

Elapidae

Todas: Sangre fría,

poiquilotérmicos, no

esqueleto óseo, cabeza

sensible a vibración.

600 casos anuales, 95%

viperidae.

Igual en sexo, 92% en

pies y manos

10% urbano

SILAIS más afectado:

Chontales, Río San Juan

Matagalpa, Jinotega.

EPIDEMIOLOGÍA2 % fallecen: 11

anual.

Viperidae: 95% de los

fallecidos.

SILAIS de fallecidos:

Matagalpa

Río San Juan

Jinotega.

Generos más frecuentes:

Botrophs Asper:

Terciopelo, barba amarilla

Crotalus Durrisus:

Cascabel

Lachesis Muta: Mata

buey

Porthidium Nasatum:

Áspid, tamagas.

FAMILIA VIPERIDAETamagas

Crotalo Tigre

Cabeza triangular y cuello

corto

Pupilas verticales

Cuatro fosetas: foseta loreal

Cola gruesa no prensil

Colmillos curvos, largos y

móviles

Bolsa de veneno

Varios centímetros a varios

metros

CARACTERÍSTICAS VENENOSAS FAMILIA VIPIRIDAE.

Cascabel

Formado por enzimas, proteínas, y polipéptidos no enzimáticos. (90-95% son proteínas).Polipéptidos no enzimáticos:Neurotoxinas, condrotoxinas, hemorraginas, miotoxinas, histamina, serotonina, bradiquinina y acetilcolina. (responsable del dolor, edema y alteraciones de PA)

COMPONENTES DE VENENOSEnzimas de los Venenos:

OxidoreductasasTransferasasHidrolasas Liasas.

Oxidoreductasas • Lactodeshidrogenasa• L-aminoácido-oxidasa• Catalasa

Transferasas• Alaninaaminotransfer

aLiasas

• Glucosamina aminoliasa

ENZIMAS DE VENENOSHidrolasas.

• Fosfolipasa A2• Acetilicolinesterasa• Fosfotasa ácida• 5 nucleotidasa• Fosfodiesterasa• Desoxirribonucleasa• Ribonucleasa I• Adenosintrifosfatasa• Amilasa• Hialuronidasa• Activador del factor X• Heparinasa • Fibronogenasa • Activador de

protombina

MECANISMO DE ACCIÓN

Mec. Acción Básico:Efecto es tipo coagulante y proteolíticoHematotóxicaMiotóxicasEnzimas: acción procoagulante y fibrinolítica, liberación de quinina con daño capilar local y hemólisis.Procoagulantes

• Activación de factor X• Conversión de protrombina en trombina en presencia de

factor V.• Conversión de fibrinógeno en fibrina.

Fosfolipasa A2• Hemolíticas, neurotóxica, miotóxica, y libera histamina

Hemorraginas: acción tóxica sobre capilaresMiotoxinas: mionecrosis

VENENOS

Venenos de botrops• Contiene batroxovin que es una proteasa de

serina con accion procoagulante semejante a la trombina, que coagula fibrinogeno.

• Hemorragina, miotoxina, peptidos antiagregantes plaquetarios.

• Las serpientes recién nacidas son mas proteoliticas, hemorrágicas, edematizantes y letales que adultas.

EDEMA Y DOLOR

Foto: I. Butantan Foto: Rafael Otero

Edema y dolor

Efecto directo del veneno sobre la microvasculatura.

Liberación de mediadores endógenos (histamina, kininas, leucotrienos, MMPs, prostaglandinas, PAF, citokinas, óxido nítrico, C3a, C5a).

Efecto sobre vasos linfáticos

Hiperalgesia y alodinia.

HEMORRAGIA

Foto: I. Butantan

Metaloproteinasa BaP1

HEMORRAGIA

Efecto de metaloproteinasas sobre proteínas de

lámina basal de capilares

DERMONECROSIS Y FLICTENAS

Efecto de metaloproteinasas sobre

unión dermis-epidermis

Mionecrosis

Foto: Rafael Otero

Miotoxinas de Bothrops

Fotos: Bruno Lomonte

MIONECROSIS

Acción de fosfolipasas A2 sobre membrana plasmática de células musculares

Músculo sano

Músculo dañado

Isquemia secundaria a hemorragia, angionecrosis y trombosis

Mionecrosis

Lesión temprana en la membranaplasmática

Rápido influjo de calcio

INFECCIÓN LOCAL

Bacterias presentes en veneno y cavidad oral de

la serpiente

Características:EdemaNecrosisTrastorno de la CoagulaciónHemorragiaShockDaño órganos internos.

CUADRO CLÍNICOClasificación:Ausente: Sin envenenamientoLeve: Cuadro localModerado: Trastornos de la CoagulaciónSevero: Afectación de órganos y Shock.

Ausente:Hay presencia de la mordida o no existe mordida, la serpiente no es venenosa ó venenosa y no inoculo veneno. Sin ningún dato clínico.Paciente de Alta.

CUADRO CLÍNICOLeve:Dolor agudo, nauseas, mareos, obnubilación y sudoración.Orificios de colmillos visibles y sangrantesEdema localizado en uno o dos segmentos, perímetro de lesión menor de 4 centímetros, en relación a contralateral.No hay necrosis ni hemorragia a distancia.

Moderado.

Edema de dos a tres

segmentos, ampollas,

hemorragia en sitio de

mordedura, hipotensión

moderada, equimosis,

hematuria, gingivorragia y

tiempo de coagulación

mayor de 30 minutos.

CUADRO CLÍNICO

Perímetro de

extremidad lesionada

mayor de 4 cm

relación a la

contralateral.

Dolor insoportable

Severo:Edema hasta el troncoAmpollas hemorrágicas, necrosis, hipotensión, hematuria macroscópica, tiempo de coagulación infinito.Datos de hemorragia, hipotensión, shock, melena, hematemesis, hematuria.Sangrado en órganos

CUADRO CLÍNICO

Insuficiencia Renal AgudaAlteración de la ConcienciaConvulsionesComaSíndrome Compartimental severo (PIC 30 mm Hg)Muerte

Exposición

Cuadro Clínico

Laboratorio:

Trastornos hemáticos:

TC, TP, TPT, productos de

fibrina.

Alteración BHC:

Hto, leucograma, plaquetas.

DIAGNÓSTICO

Renal: Creatinina , BUN,

sedimento urinario

Mionecrosis:

CPK

LDH

Valorar cuadro clínico,

indispensable.

Abordaje del paciente:

Clasificar:

No hay mordedura:

determinar si fue otro animal.

alta

Mordedura serp no vene:

No antidoto, resto tx

TRATAMIENTO

Morde serp ven no inocula: no

suero, observación, resto de

tratamiento

Morde serp venen con

inoculación:

Tratamiento completo.

Primeros auxilios.

Que no hacer.

Que hacer:

Medidas

Canalizar Vena, exámenes

Descontaminación:

Limpieza

Cuerpo extraños

TRATAMIENTOSintomático

• Dolor• Antibióticos (si

amerita)• Toxoide tetánico.• Buena hidratación.

CANTIDAD DE VENENOS

Botrops• Leve: 60-120 mg• Moderado: 180 mg• Severo: 180-240 mg.

Crotálico:• Moderado: 100 mg• severo: 200 mg

SUERO ANTIOFÍDICO

Suero antiofídico polivalente:

Neutraliza:

10ml: 25mg bothrópico

20mg lachésico, 20mg crotálico.

Dosis:

Leve: 5

Moderado: 10

Severo: 15

Se diluye en 500cc adulto y 100 o 200 cc en niño.Cuadro alérgico: adrenalina, antihistamínico, corticoides.Velocidad de infusión:Inicio lento, si no hay reacción terminar de pasar el resto en una hora..

TRATAMIENTO.Reevaluar en 6-8 horas y valorar dosis adicional d suero.Penicilina mas gentamicinaComplicaciones: CID, sepsis, síndrome compartimental, IRA, falla respiratoria, necrosis, muerte.

SEGUIMIENTO

Tiempos de coagulación• 6, 12, 24, 48 y 72 horas

El tiempo de coagulación se normaliza entre 6-24

horas. Si no se ha corregido se vuelve a dar una

dosis de suero.

Elaborado por Dr. Jorge Luis Cruz Rodríguez

Medico general y cirugía

Para consultas o dudas

Correo electrónico jorgelcrod17@hotmail.com

Referencia esto es un caso de un niño que fue mordido en na comunidad de

perteneciente a un municipio de Jinotega Nicaragua paciente fue dado de

alta sin problemas o secuelas a los 5 días de estancia intrahospitalaria por

la dificultad del acceso paciente duros mas de 24 horas en llegar a un

hospital de segundo nivel