Caso gpc rr

Semana de formación comarca GipuzkoaPunto de encuentro

Mesa: ¿Tratamos enfermedades o pacientes? Buscando consenso a propósito de un caso

Intervenciones de acuerdo a las GPC

Rafa Rotaeche CS.Alza

Contenido

• Criterios de selección de las GPC

• Determinar las intervenciones a realizar en base a las GPC y sus consecuencias para el paciente y sus cuidadores

Criterios de selección de las GPC

• GPC fiables y actualizadas : Guiasalud, NGC,SSCC,criterios AGREE-II

• Actualización:Dynamed y Uptodate

• HTA,Diabetes,Osteoporosis,Artrosis,Cardiopatía isquémica, Insuficiencia cardíaca,Hiperucemia/Gota, Depresión y ACxFA

Contenido

• Criterios de selección de las GPC

• Determinar las intervenciones a realizar en base a las GPC y sus consecuencias para el paciente y sus cuidadores

GPC seleccionadasProblema GPC

Insuficiencia cardíaca 2013 ACCF/AHA ,ESC 2012

Hiperuricemia/Gota UpToDate 2013

HTA 2013 ACCF/AHA ,ESC 2012,Osakidetza 2013

Diabetes GPC Ministerio-Osakidetza 2013

ACxFA 2013 ACCF/AHA ,ESC 2012,ACCP 2012

Cardiopatía isquémica 2011 ACCF/AHA ,ESC 2012,Osakidetza 2013

Artrosis de rodilla AAOS 2013,UETS 206

Osteoporosis GPC Ministerio 2010

Depresión GPC Ministerio 2007

Fármacos Indicación

1.IECA/ARA-II

2.BB

3.Diuréticos

4.Antagonistas aldosterona

5.Digoxina

6.Anticoagulantes

7.*Estatinas (dosis moderadas altas)

8.Omega 3

9-Hydralazina/Nitratos

10-Amiodarona

11-Antagonistas calcio (DHP)

12-AntiagregaciónDoble (AAS/ADP inhibidor) ¿1 año? tras SCA+Stent

13-Gastroprotector(No Omeprazol o Esomeprazol)

Insuficiencia cardíaca (1 a 5)

Cardiopatía isquémica (≥ 5)(IAM no Q + Stent)

HTA (1 a 4)

ACxFA (≥ 2)

≥ 8 fármacos:IECA,BB,Anta Aldost,AAS,ADPi,IBP,Estatina,AO

Terapia cardiovascular: HTA, AC x FA,IC,C.Isq

Fármacos Medidas generales

1.IECA/ARA-II

2.BB

3.Diuréticos

4.*Antagonistas aldosterona

5.Digoxina

6.**Anticoagulantes

7.Estatinas

8.Omega 3


10-Amiodarona

11-Antagonistas calcio(DHP)

12-AntiagregaciónDoble (AAS/ADP inhibidor) 1 año tras SCA+Stent

13-Gastroprotector*(No Omeprazol o Esomeprazol si )

No fumar

Peso diario

Restricción consumo de sal (A y B)

Rehabilitación cardíaca(C.Isq e IC)

*AINES contraindicados

*Dieta restricción K+

Programas educativos/Soporte social

Dieta con restricción grasas

Ejercicio físico

≥ 8 Fármacos ≥ 8 medidas de autocuidado/programas

Terapia cardiovascular: HTA, AC x FA,IC,C.Isq

Fármacos Medidas generales Seguimiento

1.IECA/ARA-II

2.BB

3.Diuréticos

4.*Antagonistas aldosterona

5.Digoxina

6.**Anticoagulantes

7.Estatinas

8.Omega 3


10-Amiodarona

11-Antagonistas calcio(DHP)

12-Antiagregación(Doble 1 año tras SCA)

13-Gastroprotector(¿No Omeprazol o Esomeprazol*?)

No fumar

Peso diario

Restricción consumo de sal (A y B)

Rehabilitación cardíaca

*AINES contraindicados

*Dieta restricción K+

Programas educativos/Soporte social

-Programa deshabituación tabaco (grupal o individual)

-Plan efectivo de coordinación AP/AE sobre todo en las transiciones (ingresos y altas) (PROMIC)

-Plan individualizado de seguimiento y tratamiento (PROMIC)

-Programa rehabilitación cardíaca

-Visitas con cardiología (1-4)

-Visitas con enfermería (PA,educación sanitaria,etc) (4-10)

-Visitas con medicina de familia (4)

-Renovación de la medicación (4)

-*Función renal a los 2,7 días y cada 3 meses

-Control anal HTA (lípidos,f.renal,iones)

-Digoxinemia (1-2)

*Monitorización INR (mensual) 12 controles/año.INR (2-2,5)

Objetivo LDL 100 mg/dL,70 mg/dL

≥ 8 Fármacos ≥ 8 medidas de autocuidado/programas

17-30 vistas al CS + 4 Atención especializada

Fármacos Indicación

No uricosúricos salvo Urato > 13 en hombre y 10 en mujer

Artrosis (1 a 3)

Osteoporosis ( 3)

No Sysadoas, ni Ac Hialurónico inyectable

AINES(oral/tópicos),Paracetamol*,Tramadol, Capsaicina

Calcio y vitamina D

Bisfosfonatos

≥ 3 fármacos

Gonartrosis, Hiperuricemia y Osteoporosis



Pérdida de peso si IMC ≥ 25 kg/m2


Práctica de ejercicio aeróbico


Programas de automanejo

Calcio y vitamina D Consumo de alcohol < 3 u / día

Bisfosfonatos Restricción de café

Stop tabaco

Programa multifactorial de prevención de caídas

≥ 3 fármacos 7 medidas de autocuidado/programas




Pérdida de peso si IMC ≥ 25 kg/m2 Ejercicios aeróbicos (30’x 3 d/semana)


Práctica de ejercicio aeróbico Programa multifactorial(X nº de visitas y sesiones )


Programas de automanejo Nº variable de consultas al médico(≥ 5)

Calcio y vitamina D Consumo de alcohol < 3 u / día Nº variable enfermería/fisioterapia

Bisfosfonatos Restricción de café

Stop tabaco

Programa multifactorial de prevención de caídas

≥ 3 fármacos 7 medidas de autocuidado/programas

10 consultas centro AP (MF/Enfermería)


Fármacos

ADO (1 a 3)Metformina precaución entre 30-60 ml/m y no usar < 30 ml/m

En personas con marcada hiperglucemia (HbA1c >9%) iniciar insulina

Insulina (NPH nocturna, análogos 1 ó 2 dosis)

Retirar antidepresivo 6 meses tras la remisión

1 a 3

Diabetes y Depresión



Dieta diabetes


Ejercicio


Si obesidad/sobrepeso (-5 %)

Programa combinado de dieta y ejercicio


Stop tabaco

1 a 3 4 medidas de autocuidado,1 programa




Dieta diabetes Cribado anual del pie diabético


Ejercicio Hb A1c cada 6 mesesPerfil de lípidos y RCV anual


Si obesidad/sobrepeso (-5 %)

Retinografía cada 1 a 3 años

Programa combinado de dieta y ejercicio

Ejercicio físico tres veces semana


Stop tabaco Consultas MF (1-2)Consulta enfermería (3 ó 4)

Autoanálisis 1 a 3 /semana

1 a 3 4 medidas de autocuidado,1 programa

4 a 6 visitas AP/Autoanálisis 50-150


Resumen recomendaciones de acuerdo a las GPCAntonia :77 años post IAM,DM 2,Artrosis,Osteoporosis y AC x FA

Medicación Aspirina,IBP,ADPi,BB,IECA,Inhibidor aldosterona, Paracetamol,Aine tópico,Estatina,Bisfosfonato, Metformina , Insulina (HbA1c <8 %), AO,Calcio y vitamina D

14 medicaciones o más ¡¡¡¡

6 consejos autocuidado 3 programas complejos

Autocuidados y ProgramasEjercicio aeróbico, estiramientos muscular, dieta mediterránea con indicación de pérdida de peso,reducción consumo de alcohol, programa automonitorización glucemia ,cuidado de los pies,programa de rehabilitación cardíaca,programa de prevención de caídas,fisioterapia rodilla supervisada

≥ 12 visitas a AP (+ 10 si Sintrom)1-3 AE 15 Programas4 analíticas

≥ 30 consultas/anal

Contactos con el sistema sanitarioAnalítica:K+ (3),HBA1c (3),Lípidos y función renal (1),revisiones por MF,Enf y Fisioterapeuta (12), revisiones por especializada (3), visitas de seguimiento programas (15),Sintrom (≥ 10)

GPC NICE y carga de trabajo Mrs A:78 años post IAM,DM 2,Artrosis,COPD y depresión

MedicaciónCitalopram, Omeprazole, Metformina, salbutamol ,salmeterol, Aspirin Lisinopril, Simvastatin, Bisoprolo,l Paracetamol o ibuprofen gel, abandono del tabaco (nicotina, varenicline o buproprion)

11 medicaciones o más ¡¡¡¡

9 consejos sobre estilos de vida

8-10 visitas a AP4-6 al MF8-30 otros programas

2012:0:1-8

AutocuidadosHigiene del sueño, 20–30 min, ejercicio aeróbico, estiramientos muscular, dieta mediterránea con indicación de pérdida de peso, programa automonitorización glucemia integrado con otro programa para dejar de fumar, cuidado de los pies

Contactos con el sistema sanitarioPrograma de control por su GP,Intervención psicosocial ,Revisiones anuales: diabetes, EPOC,Artrosis,retinopatía, HbA1c 3-6 m, PA cada 4-6 meses,Vacuna neumococo y gripe,Programa de deshabituación tabáquica,Programa de rehabilitación pulmonar

Conclusiones• El cumplimiento de las recomendaciones de las GPC en

pacientes con mutimorbilidad suponen una “carga” considerable para pacientes y cuidadores pero también para el sistema sanitario

• Las GPC actuales no están diseñadas para dar respuestas a pacientes crónicos con multimorbilidad

• Está pendiente el debate profesional sobre la elección del mejor conocimiento para la toma de decisiones clínicas

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