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Caso clnico

Francisco Rosagro-Escmez1

Noelia Gutirrez-Fernndez1

Patricia Gmez-Merino1

Irene de la Vega1

Jos L Carrasco1, 2

1Instituto de Psiquiatra y Salud MentalHospital Clnico San CarlosMadrid

2CIBERSAMMadrid. Espaa

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Eficacia de lamotrigina en un caso detrastorno de despersonalizacin

resistente

Cuando sufre despersonalizacin, el individuo se quejaespontneamente de la vivencia de que su propia actividad

mental, su cuerpo, su entorno o todos ellos, estn cuali-tativamente transformados, de manera que se han vueltoirreales, lejanos o mecnicos. Este fenmeno est asociadofrecuentemente con otros trastornos mentales, como en elcaso que presentamos. Entre los muchos frmacos estudia-dos, ninguno ha mostrado ser el tratamiento de eleccin.Entre aquellos que han obtenido mejores resultados estnlos antagonistas de los receptores de los opioides, la combi-nacin de inhibidores selectivos de la recaptacin de la sero-tonina con lamotrigina, y la clorimipramina. Presentamos uncaso resistente que respondi a lamotrigina.

Palabras clave:

Lamotrigina, tratamiento, sndrome de despersonalizacin, trastorno por despersonalizacin.

Actas EspPsiquiatr 2011;39(4):263-6

The efficacy of lamotrigine in a resistant case

of depersonalization disorder

The individuals with depersonalizattion disorder

suffer from a painful feeling that their body and mental

experiences or the experiences of the environment seem

become unreal, distant or mechanical. This phenomenon

is often associated with other mental disorders, as in the

case presented. Among the many psychoactive drugs

studied, none of them has been shown to be the treatment

of choice. Among those with which the best results are

obtained are opioid receptor antagonists, the combination

of selective serotonin reuptake inhibitors with lamotrigine

Correspondencia:Dr Jose L CarrascoServicio de PSiquiatraHospital Clnico San CarlosC/ Martin Lagos s/n28040 MadridFax: 34-913303574

Tel: 34-913303572Correo electrnico: jcarrasco.hcsc@salud.madrid.org

and clorimipramine. We are presenting a resistant case

that responded to lamotrigine.

Key words:

Lamotrigine, treatment, depersonalization syndrome, depersonalization disorder.

INTRODUCCIN

El trastorno de despersonalizacin se encuadra dentrode los trastornos disociativosdel DSM-IV TR(300.6)1, mien-tras que la CIE-10hace referencia al trastorno de desper-sonalizacin - desrealizacin(F48.1)2, dentro del apartadode otros trastornos neurticos, siendo los criterios simila-res a los del DSM-IV TR.

Se seala que el individuo se queja espontneamentede la vivencia de que su propia actividad mental, su cuer-po, su entorno o todos ellos, estn cualitativamente trans-formados, de manera que se han vuelto irreales, lejanoso mecnicos (faltos de espontaneidad). Puede sentir queya no es l el que rige su propia actividad de pensar, ima-ginar o recordar, que sus movimientos y comportamientole son de alguna manera ajenos, que su cuerpo le parecedesvitalizado, desvinculado de s mismo o extrao, que suentorno le parece falto de colorido y de vida, como si fue-ra artificial o como si fuera un escenario sobre el que laspersonas actan con papeles predeterminados. En algunos

casos, puede sentir que se est observando a s mismo des-de cierta distancia o como si estuviera muerto. La queja deprdida de los sentimientos es la ms frecuente entre estosdiversos fenmenos. Por lo general, el trastorno aparece enel contexto de enfermedades depresivas, trastornos fbicosy obsesivo-compulsivos2.

El sndrome de despersonalizacin no es infrecuente enla poblacin general, con una prevalencia estimada entre el0,8 y el 2%3, 4. Los trastornos disociativos se asocian a unpeor funcionamiento, encontrndose una elevada comorbi-lidad con otros trastornos mentales, especialmentecon losTrastornos de Personalidad(58% cluster A, 68% cluster B,37% cluster C)5. En pocos casos puede ser el sntoma princi-

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pal del trastorno, siendo entonces un trastorno por desper-sonalizacin primario6.

Respecto al tratamiento, en la revisin de la bibliografaexistente se puede apreciar que el sndrome es una condicinpara la que no existe un tratamiento definitivo, y para la quelos tratamientos convencionales, tales como antidepresivoso antipsicticos, han resultado ser de baja eficacia. Entre losmltiples psicofrmacos estudiados, ninguno de ellos ha de-mostrado ser el tratamiento de eleccin4.

Se estn realizando diversos estudios en los ltimosaos con resultados prometedores en cuanto a que estnemergiendo frmacos que podran ser de utilidad en di-cho sndrome, aunque se necesitan estudios ms rigurososal respecto. Por ejemplo, algunos estudios sugieren que los

antagonistas de los receptores de opioidestales como nal-trexona y naloxona son tiles en al menos un subgrupo depacientes4, 7, 8. Los inhibidores selectivos de la recaptacinde la serotonina (ISRS), y sobre todo la fluoxetina, habansido los frmacos ms prescritos para el trastorno hasta queSimen y cols (2004)9 realizaron un ensayo clnico en el quela fluoxetina no result superior a placebo. De forma simi-lar, el uso de clonazepam, particularmente en combinacincon antidepresivos ISRS, parece ser beneficioso en pacientescon niveles elevados de ansiedad de base4. Un estudio conclomipramina con un nmero limitado de casos (8 en total),encontr una mejora significativa en siete de ellos, pero trestuvieron que abandonar por efectos adversos10. Por ltimo,

aunque con prcticamente nula evidencia, se present uncaso con buena respuesta al metilfenidato6.

Presentamos este caso por la eficaz respuesta a la in-troduccin de lamotrigina sobre los sntomas clave de ladespersonalizacin.

CASO CLNICOPaciente mujer de 22 aos sin antecedentes personales

de inters, salvo consumo de alcohol en el pasado. Adoptada

con un mes de vida. Lo supo a los 6 aos es algo que noentiendo, me gustara conocerlos, ver si me parezco a ellos,nada es mo, nada es real, todos tienen sus padres, es comoque no pertenezco a esta vida. Su madre adoptiva estuvo entratamiento psicolgico por cuadro adaptativo. Hitos evolu-tivos normales. Intensa ansiedad de separacin durante lainfancia, con dificultades en el rendimiento escolar y aban-dono de los estudios muy precozmente. Ninguna actividadlaboral en los ltimos tres aos.

Su primer contacto con psiquiatra fue a los 10 aospor retraso en el aprendizajey a los 12 aos por crisis deansiedad con sintomatologa fbica, sin llegar a iniciar tra-tamiento. A los 15 aos fue derivada al Servicio de Salud

Mental por presentar sintomatologa ansioso-depresiva.Inicia tratamiento psicoteraputico y tratamiento psicofar-macolgico que mantiene de forma irregular. Durante stedestaca sintomatologa, con fluctuaciones, caracterizada

por obsesiones y rituales con contenido predominante dedao/enfermedad y fobias de impulsin, crisis de ansiedadaisladas y episodios de desrealizacindespersonalizacin.Inestabilidad de identidad, vulnerabilidad emocional. Into-lerancia a la frustracin, marcada impulsividad y reaccio-nes violentas. Gestos autolesivos ocasionales en relacin asentimientos de vaco. Conflicto intenso dependenciain-dependencia relacionado con temores de sobreproteccinabandono, lo que genera inestabilidad en la relacin conpares. Ideacin paranoide transitoria. Elevada capacidad deintrospeccin.

Se le diagnostica de Trastorno ObsesivoCompulsivoyrasgos de personalidad lmite. Recibe tratamiento psicote-raputico grupal, individual y familiar, entrenamientos entcnicas de relajacin y tratamiento psicofarmacolgico consertralina 100 mg al da que abandona, y posteriormentecitalopram hasta 30 mg al da. Mala respuesta a todos ellos.

La paciente refiere inicio de los sntomas a los 11 aos.Afirma que estando en clase de Religin, le surge la ideade que si no haca algo sus padres moriran. Pensaba quemi madre se iba a morir, o que la iba a matar yoahoratengo miedo de morirme yo. Tuve quemover una gomade borrarpara que no pasara algo, no s qu. A los 11 aos

bandose en la piscina con sus primos refiere sensacin deirrealidad era como si no los conociese, despus empeca pensar en lo que haba pasado jugando al ftbol mecambi la visin Describe haber presentado obsesionespasajeras que cambiaban con el tiempo, manteniendo en laactualidad las preocupaciones en torno a la contaminaciny las enfermedadesno puedo beber de una botella abier-ta pido siempre lo mismo que mi madre en los restauran-tes por si pasa algo, a veces pienso que me he comido unalma al escuchar hablar de una enfermedad creo que latengo, entonces me reaseguro preguntndole a mi madrey me quedo ms tranquila. Describe rituales cuando mecepillo los dientes siempre tengo que provocarme tres ar-

cadas cuento las veces que huelo algo, siempre me duchoantes de dormir, mostrando cierta indiferencia al relatarlo.Su mayor preocupacin es no saber qu le ocurreme pasamuchas veces que estoy como en un mundo paralelo, queel ambiente es raro me han dicho que es desrealizacintodo me parece irreal, hay cosas que no entiendo. Expresaelevada angustia ante la incertidumbre. Refiere haberse pro-vocado cortes en los brazoscon el objetivo de sentir algo,aunque no dolor, as como de cerciorarse de los lmites desu cuerpo. Se describe como inconstante, impulsiva, verba-liza sentirse triste e insatisfecha con la vida.

En el transcurso de la valoracin se aprecian funda-mentalmente sntomas de despersonalizacin y desreali-

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zacin marcados, que ya aparecan de forma constante enla biografa de la paciente, provocndole intensa angustiay malestar e interfiriendo en su vida cotidiana. Expresa susideas de la siguiente manera: todo est dispuesto para m

para que busque seales y respuestas todo es una pose yno encuentro el significado. Afirma que siempre ha tenidoestas preocupaciones pseudofilosfico-mgicas me sientodesprotegida ante el mundo, todo me parece demasiadogrande, todo me queda grande, me siento sola o como sitodo fuera un cuento, que slo existo yo, que todo el mundome ve, pienso que todo est hecho para m y eso me damiedo aparte de sentirme observada no s qu creer niqu pensar, todo me parece tan rarola existenciacmopuede ser? No lo entiendo, no entiendo nadaes como sitodo el mundo me estuviera ocultando algo tengo miedoa la vida, es como desconocida para m, como alguien que

no quiere llevarse bien conmigo y no pone de su parte parallevarse bien conmigono hay nada que me de seguridadporque todo me parece de mentira todos observndome,y quines son esos todos y de dnde vienenpues no los a veces siento miedo y no s a qu, a veces me sientomuy descolocada ante todolo veo todo diferente, estoest cerca pero lo veo como lejano.

Se le diagnostica de Trastorno de despersonalizacin,al cumplir los criterios diagnsticos para dicho trastorno1, 2.Entre los instrumentos psicomtricos ms utilizados en ladespersonalizacin destacan la Escala de Experiencias Di-sociativas11 (DES-II) y la Escala de Despersonalizacin de

Cambridge(Versin Espaola de la Cambridge Depersonaliza-tion Scale, CDS)12, 13. La primera mide el porcentaje de tiempoque se presentan los sntomas (de 0% a 100%)mientras quela segunda la frecuencia y duracin de los sntomas de des-personalizacin en los ltimos 6 meses. La paciente obtuvouna puntuacin directa de 24,64en la DES-II (puntuaciones>30%se asocian al diagnstico de trastorno disociativo, y lospacientes sanos y otros pacientes psiquitricos obtienen pun-tuaciones

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