Caso Clínico No. 3Cáncer Gástrico.

Historia Clinica.• P.O.D., hombre de 52 años, muy activo hasta hace tres meses cuando comenzó con vómitos

ocasionales aproximadamente una hora después de una comida principal. Para resolver su problema, y porque se autoconsideró en sobrepeso, el paciente decidió reducir el tamaño de sus comidas. Aunque esta medida no eliminó el vómito, P.O.D observó que había perdido peso. No está seguro de cuánto peso perdió, pero dice que debió ajustar su cinturón reduciéndolo en dos puntos.En las últimas dos semanas, el vómito ha empeorado hasta el punto de que el paciente vomita diariamente después de almuerzo y comida. Ante esta situación, su ingestión fue reducida a líquidos solamente. Tras el inicio de los vómitos, el paciente decidió suspender su actividad recreacional deportiva de los fines de semana (fútbol), porque se sentía muy débil; no obstante, continúa trabajando. El dolor abdominal alto, casi constante, experimentado la semana pasada lo obligó a pedir ayuda médica. En el consultorio declaró que había sufrido pirosis desde muy joven, problema que atribuye a su sobrepeso. Nunca ha consultado por este problema porque se auto-considera en buen estado de salud, pese a que fuma en promedio doce cigarrillos diarios desde hace aproximadamente 25 años.

Resultados imaginológicos y de laboratorio:La endoscopiarevelaunalesiónextensaen la regiónantral,y la biopsiacáncer gástrico difuso tipoLauren.

Historia nutricional:Paciente relativamente sano hasta hace tres meses, cuando comenzaron los vómitos ocasionales después de las comidas principales. A partir de entonces decidió reducir por cuenta propia la cantidad de sus alimentos, porque se auto-consideraba en sobrepeso. Ha experimentado pirosis la mayor parte de su vida, por lo general después de las comidas principales y cuando se excede en su ingestión usual de alcohol. El vómito se hizo más frecuente hace unos 10-15 días, ahora lo experimenta casi a diario, después de almuerzo y comida. Por tal razón, ha dejado de comer sólidos y se mantiene en dieta líquida, que es bien tolerada.

Resultados delpaciente Valores normales

Unidadestradicionales Unidadestradicionales

(UIstd)

Hemoglobina 10.8g/dl (6.7mmol/l)

36%(3.6fractionof%)

Hombres: 13-18 g/dl(8.0-11.8 mmol/l)

Mujeres: 12-16 g/dl(7.4-9.9mmol/l)

Hematocrito 37-48%(3.7-4.8 fracción del%)

Composición corporal:Estatura:

Peso corporal habitual:

Peso corporal actual:

Índice de masa corporal:

172 cm

100 kg

92 kg

33.8 kg/m2

Examen físico:Paciente consobrepeso,perosinsignosclínicosdedéficitsnutricionales.

Resultados de laboratorio:(Solamentese consignan losvalores pertinentes)

¿Qué herramienta de tamizaje nutricional utilizaría?

Valoración global subjetiva del estado nutricional

B. Examen físico

C. Resultado de la valorización global subjetiva

A. Estado nutricionaladecuado

B. Malnutrición moderada o

sospechosa de malnutrición

C. Malnutricióngrave

Diagnóstico primario:

Demanda estrés metabólico:

Ausente

Bajo

Moderado

Alto

5. Enfermedad y su relación con losrequerimientos nutricionales

Ausentes

Náuseas

Vómito

Diarrea

Anorexia

3. Síntomas gastrointestinales(persistentes por más de 2 semanas)

No cambio:

Cambio:

Duración (Semanas)

(Mes)

Tipo:

Dieta sólida subóptima

Sólo dieta líquida

Dieta líquida hipocalórica

Inanición

2. Cambio en la ingestión versus ingestión normal

Cambio en las últimas 2 semanas: Duración

Aumento

(Semanas) (Mes)

Peso estable Tipo:

Reducción Trabaja en forma subóptima

Ambulatorio

Postración

Especificar para cada ítem: 0 = normal

1+ = leve

2+ = moderado

3+ = grave

Pérdida de grasa subcutánea (tríceps, tórax)

Desgaste muscular (cuádriceps,deltoides)

Edema maleolar

Edema en región sacra

Ascitis

A. Historia

1. Modificación del peso corporal 4. Capacidadfuncional

Pérdida global (últimos 6 meses): Ausencia de disfunción

Porcentaje de pérdida: Disfunción

Valoración global subjetiva del estado nutricionalB. Examen físico

C. Resultado de la valorización global subjetiva

A. Estado nutricionaladecuado

B. Malnutrición moderada o

sospechosa de malnutrición

C. Malnutricióngrave

Diagnóstico primario:

Demanda estrés metabólico:

Ausente

Bajo

Moderado

Alto

5. Enfermedad y su relación con losrequerimientos nutricionales

Ausentes

Náuseas

Vómito

Diarrea

Anorexia

3. Síntomas gastrointestinales(persistentes por más de 2 semanas)

No cambio:

Cambio:

Duración (Semanas)

(Mes)

Tipo:

Dieta sólida subóptima

Sólo dieta líquida

Dieta líquida hipocalórica

Inanición

2. Cambio en la ingestión versus ingestión normal

Cambio en las últimas 2 semanas: Duración

Aumento

(Semanas) (Mes)

Peso estable Tipo:

Reducción Trabaja en forma subóptima

Ambulatorio

Postración

Especificar para cada ítem: 0 = normal

1+ = leve

2+ = moderado

3+ = grave

Pérdida de grasa subcutánea (tríceps, tórax)

Desgaste muscular (cuádriceps,deltoides)

Edema maleolar

Edema en región sacra

Ascitis

A. Historia

1. Modificación del peso corporal 4. Capacidadfuncional

Pérdida global (últimos 6 meses): Ausencia de disfunción

Porcentaje de pérdida: Disfunción

X

X

X

X

XX

XX

DATOS PERTINENTES A LA EVALUACIÓN NUTRICIONAL

Nivel I. Alimentarios/subjetivos

Nivel II. Objetivos

1. Clínicos

2. Bioquímicos

3. Antropometría

DATOS PERTINENTES A LA EVALUACIÓN NUTRICIONAL

Nivel I. Alimentarios/subjetivos

Este paciente ha estado consumiendo una dieta subóptima desde por

lo menos tres meses debido a vómito ocasional. En las últimas 2

semanas ha subsistido con una dieta líquida debido a la persistencia

del vómito.

DATOS PERTINENTES A LA EVALUACIÓN NUTRICIONAL

Nivel II. Objetivos

1. Clínicos

Este paciente ha estado experimentando vómito, dolor abdominal alto

leve, el cual ha hecho que el paciente restrinja su dieta y su nivel de

actividad. La endoscopia indica una lesión grande en la región antral y

la biopsia revela un cáncer gástrico difuso.

DATOS PERTINENTES A LA EVALUACIÓN NUTRICIONAL

2. Bioquímicos

El bajo nivel de hemoglobina y el hematocrito reflejan su deficiente

ingestión alimentaria.

DATOS PERTINENTES A LA EVALUACIÓN NUTRICIONAL

3. Antropometría

El paciente no conoce su peso habitual pero informa que ha reducido su

circunferencia abdominal. Su peso habitual es 100 kg y su IMC es 33.8

kg/m2. Se hizo pesar y ahora registra 92 kg, un 8% de peso perdido.

Estos hallazgos indican que el paciente está en sobrepeso pero ha

tenido pérdida reciente de su peso corporal.

DATOS PERTINENTES A LA EVALUACIÓN NUTRICIONAL

Conclusión:

Este es un hombre obeso que ha perdido recientemente una cantidad

clínicamente importante de peso debido a su dieta subóptima. El paciente fue

diagnosticado con cáncer gástrico, lo cual requerirá terapia antineoplásica.

Aun cuando es obeso, se halla moderadamente malnutrido.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES.

• 1- ESTADO METABÓLICO.

• 2- PROVISIÓN DE CALORIAS TOTALES.

• 3. PROVISION DE PROTEINAS,

• 4. PROVISIÓN DE LIPIDOS Y CARBOHIDRATOS.

• 5. ELECTROLITOS Y PROVISIÓN DE MACROS Y MICRONUTRIENTES.

• 6. PROVISIÓN DE LIQUIDOS

ESTADO METABÓLICO.

• HIPERMETABOLICO.

PROVISIÓN DE CALORIAS TOTALES.Como P.O.D. es obeso y la mayor parte de su masa corporal es tejido graso, se puede

utilizar el peso corporal ajustado para determinar sus necesidades calóricas iniciales. Será

necesario entonces registrar el peso actual del paciente, aunque no fue necesario para

completar la valoración global subjetiva. El peso del paciente es 92 kg.

Peso corporal ajustado = peso ideal o peso corporal objetivo + 0.4 (peso actual – peso

ideal o peso corporal objetivo)

Peso corporal ajustado de P.O.D. = 69.6 kg + 0.4 (92 kg – 69.6) = 78.6 kg.

Calcule las necesidades calóricas iniciales de P.O.D. con base en el peso corporal

ajustado, utilizando la fórmula simplista = 25-30 kcal/kg x 78.6 kg = 1.965-2.258

kcal/kg/día.

PROVISIÓN DE PROTEINAS

• La ingestión de proteínas debe ser suficientemente alta para mantener la masa muscular magra.

• Calcule sus necesidades de proteína a razón de 1.0-1.5 g de proteína/kg de peso corporal actual.

• Necesidades iniciales de proteína de P.O.D. = 78.6 kg x 1.0-1.5 g/kg/día =78.6- 118 g de proteína/día.

PROVISIÓN DE LIPIDOS Y CARBOHIDRATOS

• Las kcal idealmente serán proporcionadas por lípidos y carbohidratos, de tal manera que la proteína alimentaria pueda ser utilizada para biosíntesis proteínica.

• Se debe suministrar menos del 30% de las kcal de la grasa alimentaria para cumplir con las recomendaciones alimentarias necesarias para una dieta sana.

ELECTROLITOS Y PROVISIÓN DE MACROS Y MICRONUTRIENTES

• Garantizar que el paciente recibirá como mínimo el 100% de las cantidades recomendadas de electrólitos y macronutrientes.

PROVISIÓN DE LÍQUIDOS.

• Con base en su peso corporal actual, y utilizando la ecuación de 30 ml de agua/1 kg de peso corporal, este paciente necesita aproximadamente 2.760 ml de agua diariamente.

• El agua puede ser proporcionada por el alimento, bebidas y por soluciones intravenosas y enterales.

INICIO DE LA NUTRICIÓN.

• RUTA DE ELECCION.

• TIPO DE FORMULA.

• VELOCIDAD Y PROGRAMACIÓN

• COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN

¿Qué tipo de fórmula utilizaría?¿Necesita su paciente modificación en la complejidad de la proteína?

SI NO

Oligomérica Polimérica

¿Necesita su paciente incremento en la cantidad de proteína?

SI NO

Hiperproteica Normo proteica

¿Necesita su paciente fórmula hipercalórica/ restricción hídrica?

SI NO

Hipercalórica/alta densidad calórica Isocalórica

¿Necesita su paciente modificación/adición en el perfil nutricional?

SI NO EstándarRégimen Especial

Elaborado por: Claudia P Contreras ND

VELOCIDAD Y PROGRAMACIÓN

• Los suplementos orales pueden ser suministrados con las comidas o entre ellas, solos o mezclados con otros alimentos.

• Si este paciente requiere alimentación por sonda, el enfoque más conservador es iniciar alimentación continua por sonda post-pilórica utilizando una bomba para optimizar la tolerancia.

• Recuerde que este paciente no tolera grandes volúmenes a la hora de las comidas. Aumente la velocidad hasta el límite, de conformidad con la tolerancia. La velocidad propuesta o la velocidad ideal dependerá de la cantidad que él puede consumir oralmente.

Gracias…