Caso Clínico

MC Mombiedro Arizmendi

Ana Méndez Echevarría

Fernando Baquero Artigao

Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid

http://sesionescarlosiii.wordpress.com

CASO CLÍNICO

AP Hemofilia A grave en tratamiento con factor. -Mayo 2014: Port-a-cath. -Mayo 2015 BRC por Kocuria rhizophila (cultivos pareados positivos) que

recibió tratamiento antibiótico iv con cefazolina y sellado catéter con vancomicina durante 14 días con buena evolución.

MC: paciente de 9 años con CVC tipo Port-a- cath que presenta fiebre.

CASO CLÍNICO Proceso actual:

Sep. 2015 fiebre hace 2 días, máxima de 38,8º C. *después de manipular el CVC en domicilio.

Desde hace una semana. *picos febriles intermitentes, con tiritona, Tª 39,6º C máxima, algunos no relacionados con

manipulación del CVC. *Dolor en tobillo izquierdo. No tos, no expectoración, no sintomatología

digestiva ni miccional. No ambiente epidémico familiar.

CASO CLÍNICO

Exploración física: FC: 92lpm, TA: 110/60. FR: 17 rpm.

BEG. No aspecto séptico.

Eritema cutáneo en región de CVC con leve dolor a la palpación y con lesión inflamatoria exudativa con restos hemáticos en zona de punción.

ACP y Abdominal : normales.

Locomotor: no dolor a la movilización de tobillo izquierdo, no signos inflamatorios.

ORL: normal.

NRL: no focalidad. No rigidez nucal, signos meníngeos negativos.

CASO CLÍNICO Hemograma: Serie roja normal.

Serie blanca: Leucocitos 9.600. (N: 42%, L: 47% M: 7,6%).

Plaquetas: 356.000.

Bioquímica: Glucosa, creatinina, proteínas totales, ionograma normales.

PCR: 61,8 mg/l.

1. VÍA PERIFÉRICA. 2.HEMOCULTIVO PAREADOS. 3.TRATAMIENTO EMPÍRICO CON CEFOTAXIMA Y VANCOMICINA POR VÍA PERIFÉRICA. 4.SELLADO CON VANCOMICINA.

CASO CLÍNICO

Evolución : se mantiene afebril tras 24 horas de inicio de antibiótico.

Hemocultivo de vía central positivo para S. aureus meticilin sensible.

¿INDICACIONES DE RETIRADA DE CATETER?

CASO CLÍNICO

INDICACIONES DE RETIRADA DE CATETER: Sepsis severa. Tromboflebitis. Foco séptico a distancia. Signos inflamatorios externos. Endocarditis. Bacteriemia >72 horas tras inicio de antibióticos. Etiología: S. aureus, P. aeruginosa, hongos o micobacteria.

Hemocultivo periférico : negativo

Valorar situación sociofamiliar en niños con CVC.

Retirada de cateter. Cultivo de pieza: SAMS >15 UFC

Hemocultivo de vía central positivo para S. aureus meticilin sensible.

Solana MJ. Infección por catéter. An Pediatr Contin.2010

CASO CLÍNICO Actitud:

1. Inicio de antibioterapia dirigida y hemocultivos de control:

Cloxacilina iv.

2. Estudio de COMPLICACIONES DE INFECCIÓN CATETER POR S.AUREUS.

Razones: S. aureus germen agresivo EI. Presencia de signos inflamatorios en zona de CVC. Dolor tobillo izquierdo: ¿Metástasis sépticas?

Estudio de complicaciones

Importancia -Bacteriemia S. aureus + CVC 13-39%mayor riesgo de compilación con mtx sépticas.

25% de EI.

-Detección de metástasis sépticas

-Optimización de duración de tratamiento.

- Reduce las recaídas.

- Disminuye la morbilidad y la mortalidad.

Guidiol F et al. Enf Infecc Microbiol Clin 2015

CASO CLÍNICO

-Ecocardiograma: no se detectan signos de EI.

-Eco-doppler de lecho quirúrgico tras retirada de Port-a-cath: no signos de tromboflebitis.

No recomendada de manera sistemática, difícil de interpretar. Indicado en

persistencia de bacteriemia.

1

Guidiol F et al. Enf Infecc Microbiol Clin 2015

18F-FDG PET-CT

Zonas con presencia de linfocitos activados, neutrófilos y macrófagos en el tejido

inflamatorio y de granulación altos niveles de hexokinasa y expresión de proteínas trasportadoras de glucosa alta afinidad 18FDG.

Ventajas Buena cinética como trazador.

Imágenes con buena resolución espacial.

Estudio completo en corto periodo de tiempo (1 hora y media).

Desventajas No disponibilidad en todos hospitales.

Captación fisiológica en riñón, cerebral.

Dosis de radiación.

Usos más frecuentes en la práctica clínica:

18F-FDG PET-CT

Marí-Hualde A et al .Rev. Esp.Mec Nucl.2013;32 supl 1:48

18F-FDG PET-CT

Del Rosal T et al. European Journal of Pediatric. Ag 2013, volume 172. Issue 8, pp 1111-1115

18F-FDG PET-CT

Serie de 6 pacientes con CVC con síndrome febril.

Diagnosticados de infección de catéter.

No otros signos ni síntomas de infección.

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Utilidad para evitar la retirada de catéter.

18F-FDG PET-CT

Estudio CASOS-CONTROLES PROSPECTIVO. Casos: 115 casos de bacteriemia Gram positivos no neutropénicos a los que se les realizó PET-TAC. Controles: 230, no se realizó PET-TC. Resultados: Grupo de PET-TC: 67,8% de metástasis sépticas( 30% totalmente asintomáticos). Grupo no PET-TC: 35,7% detección por otras PC. de metástasis sépticas. Conclusiones: PET-TC S: 100%, E: 87% VPN 100% VPP 89%. Disminuye mortalidad en un 13%. Disminuye tasa recidiva de 7,4% a 2,6% ( S. aureus 8,9%1,4%).

Vos FJ et al. J Nucl Med. 2010 Ag

¿Indicación Estudio de extensión?

• 25% Endocarditis !!!

• F. riesgo:

– CVC retirado tardíamente.

– TTO inadecuado AB.

– Bacteriemia > 72 h.

• ¿PET-TC…?

Guidiol F et al. Enf Infecc Microbiol Clin 2015

18F-FDG PET-CT

• SB > que TEE.

• Indicados en DISPOSITIVOS.

• Otros focos ectópicos.

• VPN.

Guidiol F et al. Enf Infecc Microbiol Clin 2015

Saby et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61:2374-82

CASO CLÍNICO

Recomiendan que el diagnóstico final no se base exclusivamente de los estudios con PET-TC sino de pruebas complementarias de imagen y microbiológicas.

Vos FJ et al. J Nucl Med. 2010 Ag

CASO CLÍNICO

Diagnóstico: Infección del catéter venoso central por S. aureus sensible a meticilina.

Neumonía en LII, posible metástasis séptica pulmonar como complicación de la infección de catéter.

¿DURACIÓN DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO? ¿TRATAMIENTO INTRAVENOSO vs VÍA ORAL?

Tratamiento Duración de tratamiento sistémico en bacteriemia complicada

4-6 semanas. 1

Recomendaciones:

Iniciar tratamiento antibiótico iv.

Continuar vía oral si cumple 2:

-Hemocultivos negativos.

-Afebril > de 24 horas.

-Origen de la infección retirado.

-Reactantes de fase aguda mejorando.

1 2 Guidiol F et al. Enf Infecc Microbiol Clin 2015

Leonar A et al. Clinical Practice Guidelines for treatment and diagnosis of intravascular catheter –related infection. IDSA Guideline. 2009

CASO CLÍNICO

EVOLUCIÓN:

Afebril desde las primeras 24 horas de tratamiento antibiótico.

Retirada de catéter realizada.

Hemocultivos seriados negativos.

Control analítico tras una semana de tratamiento atb iv. con disminución de reactantes de fase aguda.

PCR inicial 61,8 mg/l PCR actual 3,8 mg/l

COMPLETÓ ATB IV 10 DÍAS DESDE RESULTADO HEMO NEGATIVO. 14 días en total. Y DECISIÓN DE PASAR TRATAMIENTO A VÍA ORAL Cloxacilina v.o hasta completar 4 semanas de tratamiento atb y seguimiento en consultas.

CONTROVERSIAS

Desventajas PET TAC

o Dosis de radiación importante.

o Controversia en su indicación.

o No disponibilidad de prueba en todos los centros. Médico nuclear experto.

o No diagnóstico de infecciones de zonas que captan de manera fisiológica( riñón, cerebro).

o No series de casos en niños bacteriemia

S. aureus y portadores de dispositivos.

PET TAC

o Técnica cada vez más usada en adultos para diagnóstico de foco sépticos, dispositivos y válvulas. Elevado VPN.

o Aumenta sensibilidad de focos MTX.

o Útil para optimizar tratamiento y disminuir mortalidad y morbilidad.

Ventajas

Gracias