CASO CLÍNICO Caso Clínico - Redalycblandos adyacentes, al mismo tiempo, puede haber olor fétido,...
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Revista Científica Odontológica ISSN: 1659-1992 [email protected] Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica Costa Rica Ocampo-García, Karla Gabriela; Barrera-Franco, José Luis; Díaz-Villafaña, Analy Liduvina; Dolores-Velázquez, Rigoberto Compromiso del seno maxilar por osteonecrosis asociada al uso de bifosfonatos en paciente oncológico. Reporte de caso y revisión no sistemática de literatura Revista Científica Odontológica, vol. 12, núm. 1, enero-julio, 2016, pp. 28-34 Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica San José, Costa Rica Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=324248526005 Cómo citar el artículo Número completo Más información del artículo Página de la revista en redalyc.org Sistema de Información Científica Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto
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Revista Científica Odontológica
ISSN: 1659-1992
Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa
Rica
Costa Rica
Ocampo-García, Karla Gabriela; Barrera-Franco, José Luis; Díaz-Villafaña, Analy
Liduvina; Dolores-Velázquez, Rigoberto
Compromiso del seno maxilar por osteonecrosis asociada al uso de bifosfonatos en
paciente oncológico. Reporte de caso y revisión no sistemática de literatura
Revista Científica Odontológica, vol. 12, núm. 1, enero-julio, 2016, pp. 28-34
Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica
San José, Costa Rica
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=324248526005
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Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto
28 Rev. Cient. Odontol., Vol.12 / No. 1, Enero a Julio 2016
Caso Clínico
Fecha de ingreso: 29/04/2015. Fecha de aceptación: 10/05/2016
ABSTRACTBisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw (BONJ) was first described in 2003 in a breast cancer pa-tients with bone metastasis and osteonecrosis of the right jaw. After routine imaging studies were performed, our clinical suspicion was confirmed which was surgically re-moved through a partial right infrastructure hemimaxilec-tomy. The patient was rehabilitated afterwards with a pala-tine prosthesis, type surbical obturator with a bulb. This permits good tissue control and hygiene after closing the surgically treated are.
KEY WORDSOsteonecrosis, maxillary sinus, bisphosphonates, cancer, hemimaxillectomy
RESUMENLa osteonecrosis en maxilares asociada e inducida al uso de bifosfonatos (OMIB) es una entidad descrita por primera vez en el 2003. Se presenta el caso de una paciente con cáncer de mama metastático a hueso que cursa concomi-tantemente, con osteonecrosis en el maxilar derecho. A la solicitud de estudios de imagen rutinarios se identifica la zona osteonecrótica que confirmaba la sospecha clínica. Ésta es abordada y extirpada quirúrgicamente, con hemi-maxilectomía parcial derecha de infra estructura, posterior-mente, se rehabilitó con una prótesis palatina, tipo obtu-rador quirúrgico con bulbo, lo que permite buen control de tejidos e higiene, posterior al cierre de la zona tratada quirúrgicamente.
PALABRAS CLAVEOsteonecrosis, seno maxilar, bifosfonatos, Cáncer, hemi-maxilectomía
Ocampo-García Karla GabrielaCentro Oncológico Estatal del Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios
México
Barrera-Franco José LuisCentro Oncológico Estatal del Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios
México
CASO CLÍNICO
COMPROMiSO DEL SENO MAxiLAR POR OSTEONECROSiS ASOCiADA AL USO DE BiFOSFONATOS EN PACiENTE ONCOLóGiCO. REPORTE DE
CASO Y REViSióN NO SiSTEMáTiCA DE LiTERATURA
Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the Maxilary sinus in cancer patients: a case report and non-systeMatic literature review
Díaz-Villafaña Analy LiduvinaUniversidad Autónoma del Estado de México
México
Dolores-Velázquez RigobertoCentro Oncológico Estatal del Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios
México
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OCAMpO K., BArrErA J., DíAz A., DOLOrES r. “COMprOMISO DEL SENO MAxILAr pOr OSTEONECrOSIS ASOCIADA AL USO DE BIfOSfONATOS EN pACIENTE ONCOLógICO. rEpOrTE DE CASO y rEvISIóN NO SISTEMáTICA DE LITErATUrA” CASO CLíNICO. rEv. CIENT. ODONTOL. 12 (1) : 28-34
La asociación entre los bifosfonatos y la osteonecrosis de los maxilares, el 70% de los casos ocurre después, de una cirugía bucal que involucra al hueso. En la actualidad se conseja que se posponga tratamiento de elección que se basa en curetaje óseo parcial y lavados hasta después, de la intervención quirúrgica para evitar la aparición de esta entidad patológica. Este efecto secundario desfavorable es mucho más frecuente al usar los bifosfonatos por vía intravenosa, generalmente, en oncología, siendo su efecto acumulativo. Al quedar el hueso impregnado es suscepti-ble durante años, así como también, es discutible el efecto preventivo con la supresión de los mismos debido al esta-do sistémico del paciente (Molina Morice W, 2012, Casal C et al., 2012, fernández rg et al., 2013, Joshi J., 2011 & Hernández vigueras S. et al., 2012).
La osteonecrosis se presenta con mayor frecuencia en un rango de edad de 56-71 años, en el sexo femenino. De acuerdo con, diferentes estudios es más frecuente la afección mandibular en un 78 %, posiblemente, por ser un hueso de menor irrigación que el maxilar, además, de estar irrigada por una arteria terminal lo que disminuye la angiogénesis e irrigación basal, la afección a la maxila se observa en el 17 % y en ambos sitios en un 5 %. La pre-sentación típica es una zona de exposición ósea de dimen-siones variables indolora y con tumefacción de los tejidos blandos adyacentes, al mismo tiempo, puede haber olor fétido, ulceración, sensibilidad dental, ardor, movilidad dental, parestesias, deformidad, dificultad para comer, ha-blar, limitación en la higiene bucal, fiebre y adenopatías submandibulares dolorosas no adheridas. Los estudios de imagen no son específicos. La radiografía convencional, la tomografía computarizada y la resonancia magnética exhiben lesiones osteolíticas con compromiso de cor-ticales, que se alternan con zonas de osteoesclerosis y ocasionalmente, edema en el tejido blando, definiendo su extensión.
por lo que para emitir un diagnóstico se hace indispen-sable el estudio histopatológico (Masip E et al., 2010 & Jaimes M., 2008).
La AAOMS ha descrito los siguientes estadíos clínicos de la osteonecrosis maxilar inducida por bifosfonatos:
Estadío I: presencia de hueso expuesto o necrótico en pacientes asintomáticos sin evidencia de infección.
Estadío II: presencia de hueso expuesto o necrótico en pacientes con dolor y signos evidentes de infección.
Estadío III: presencia de hueso expuesto o necrótico en pacientes con dolor, infección y uno o más de los siguien-tes signos: fractura patológica, fístula extra-oral u osteoli-sis que se extiende al borde inferior (Hernández S. et al., 2012).
En el cuadro uno se presentan las clasificaciones clínicas para la osteonecrosis según, los investigadores, rugiero y Bagán (fresco r. et al, 2006):
iNTRODUCCióN
Los bifosfonatos son compuestos químicos análogos al pirofosfato inorgánico, moduladores del recambio óseo e inhibidores de la reabsorción osteoclástica que están indicados en numerosas patologías óseas como la osteo-porosis, Enfermedad de paget, hipercalcemia, mieloma múltiple y metástasis óseas de enfermedades tumorales malignas, entre otras. Los bifosfonatos tienen un alto gra-do de unión a la hidroxiapatita disminuyendo el recambio celular y remodelado óseo, induciendo la apoptosis de los osteoclastos e inhibiendo la apoptosis de osteocitos, además, poseen un efecto antiangiogénico que reduce el factor de crecimiento endotelial, inhibiendo el ciclo celu-lar de los queratinocitos (pereira M et al., 2007 & Jaimes M. et al, 2008).
Su mecanismo de acción se basa en afectar el recambio óseo disminuyendo el número de lugares de remodelado activo donde tiene lugar la resorción excesiva. Los prin-cipales mecanismos de acción son la captación por los osteoclastos y conversión en análogos tóxicos de ATp (adenosín trifosfato, del inglés adenosine triphospha-te o ATp); algunos otros inhiben una enzima de la vía de síntesis del colesterol, lo que a su vez inhibe la actividad osteoclástica. (J Oral Maxillofac Surg, 2007 & garcía fá-tima et al., 2008).
En general, los bisfosfonatos, son fármacos, bien tolera-dos al administrarse correctamente. Los efectos secunda-rios relacionados con el aparato digestivo superior son los más frecuentes. pueden incrementar ligeramente, la fre-cuencia de erosiones y úlceras gástricas y se han descrito también, algunos casos de esofagitis y estenosis esofági-cas. raramente, se han descrito efectos adversos oculares como la conjuntivitis, escleritis o uveítis (Joshi J.2011 & Hernández vigueras S. et al. 2012).
No hay una definición clara y totalmente aceptada de osteonecrosis maxilar inducida por bifosfonatos, no obs-tante, La Sociedad Americana para la Investigación ósea y Mineral (American Society for Bone and Mineral re-search - ASBMr) define la osteonecrosis maxilar como “un área de hueso expuesto que persiste durante más de ocho semanas en ausencia de radiación previa y/o metás-tasis en la mandíbula”
La Academia Americana de Cirujanos Orales y Maxilofa-ciales (AAOMS) publica una definición muy similar: los pacientes pueden tener una ONM si reúnen estos tres requisitos:
1) Uso actual o previo de un bifosfonato.
2) presencia de hueso expuesto o necrótico en la región maxilofacial que ha persistido durante ocho semanas.
3) Ausencia de radioterapia de los maxilares (Hernández vigueras S. et al. 2012).
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ciclos de paclitaxel-carboplatino, la paciente suspende tra-tamiento de quimioterapia por toxicidad hepática y entra a vigilancia.
Tres años después, se documenta metástasis ósea en re-gión parietofrontal izquierda de cráneo y cuerpo vertebral L1 por lo que la paciente recibió siete ciclos de ácido zo-ledrónico.
posterior al tratamiento de ácido zoledrónico acude al Servicio de prótesis Maxilofacial refiriendo como queja inicial dislalia, disartria e incapacidad masticatoria por una exposición ósea de 1cm de diámetro aproximadamente, en la región maxilar derecha, de aspecto necrótico, con eritema y edema de los tejidos circundantes, así como presencia de dolor agudo pulsátil con cinco días de evolu-ción. Hay antecedentes de exodoncias previas de la zona dos años antes del diagnóstico oncológico (figura 1).
Cuadro 1.
En este artículo se reporta un caso clínico diagnosticado en el Centro Oncológico Estatal Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios (ISSEMyM), en el Servicio de prótesis Maxilofacial, donde se presen-ta una variante anatómica y una evolución inusual de la osteonecrosis maxilar haciendo énfasis en los conceptos actuales sobre el tema y evaluando la importancia del diagnóstico oportuno.
CASO CLÍNiCO
femenina de 62 años con diagnóstico de carcinoma duc-tal infiltrante de mama izquierda Estadio Clínico IIB, so-metida a mastectomía radical modificada, con suma de SBr (La escala histológica de Scarf Bloom richardson) de nueve con 18/18 ganglios con metástasis; la cual, re-cibe radioterapia y posteriormente quimioterapia a base de tres ciclos de Adriamicina-Ciclofosfamida, cinco ciclos de gemzar-5-fluoruracilo, tres ciclos de Taxotere y seis
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Figura 3. fotografía microscópica a 20x que muestra el detalle histológico de una trabécula ósea desvitalizada adyacente a una zona de necrosis y al lado inflamación aguda y crónica con predominio de polimorfonucleares y macrófagos
El resultado del pET reportó metástasis en los cuerpos vertebrales, lesión blástica en el hueso iliaco derecho. (fi-gura 4)
Figura 4. pET que muestra metástasis múltiple e intracompartamental en el cuerpo vertebral
En las imágenes radiográficas de la ortopantomografía y la anteroposterior de cráneo (figuras cinco y seis) se observa presencia de radiopacidad difusa o leve en se-no maxilar derecho, lo que traduce en un diagnóstico de necrosis en estructuras óseas circundantes descartando metástasis por la ausencia de masas, corroborando así el diagnóstico histopatológico.
Figura 1. presentación clínica de la lesión con eri-tema circunscrito
(Estadio II según la AAOMS). Se solicita ortopanto-mografía (OpT) y Tomografía por emisión de positro-nes (pET) para descartar metástasis, luego de firmar el consentimiento informado, se realiza biopsia incisional y al mismo tiempo se inicia tratamiento local con curetaje óseo más lavado y se prescribe analgésico y antibiótico en terapia combinada (ciprofloxacino tabletas 250mg cada 12 horas/7 días, Clindamicina cápsulas 300 mg cada 12 horas/5 días, ketorolaco tabletas 10 mg cada seis horas/cinco días).
El resultado histopatológico reporta necrosis focal con inflamación aguda y crónica ulcerada con focos de ne-crosis y presencia de microorganismos morfológicamente compatibles con actynomices, relacionado con osteomie-litis crónica. (figura 2 y 3)
Figura 2. foto microscópica panorámica que muestra el hueso trabecular desvitalizado y áreas adyacentes de hemorragia
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Figura 7. Imagen postquirúrgica que muestra la inserción de las membranas de colágeno, previo cierre parcial.
DiSCUSióN
La osteonecrosis de maxilares relacionada con los bifos-fonatos afecta en el 66.9 % al sexo femenino con una mediana de edad de 65 años, de acuerdo a un metanálisis realizado por fresco y cols. 2005 (J Oral Maxillofac Surg. 2007, Jaimes M. 2008, Masip E, et al. 2010).
De acuerdo con, diversos estudios, los sitios más afecta-dos son la mandíbula en el 78 %, la maxila en un 16 % y ambos en un 5 %, con lo cual la casuística de presentación maxilar de nuestro caso aunada a la afectación a supraes-tructura se reduce ampliamente, no encontrando reportes de la misma (Casal C, et al.2012, garcía fátima et al.2008, Medina A, Martín C.2010, Carranza, S., 2007, Jaimes M., 2008).
Los reportes indican que la osteonecrosis inducida por bifosfonatos es tiempo – dosis dependiente, con un mar-gen de tiempo que va desde los cuatro meses de iniciado el tratamiento con una incidencia del 1.5 % que aumenta al 10 % luego de tres años (Casal C., et al., 2012).
El diagnóstico de esta patología en pacientes comórbidos se apoya en el uso de la historia clínica, estudios de ima-gen, aunque, estos han demostrado no ser específicos, va-lorar clínicamente, las características propias de la lesión y llevar a cabo un estudio histopatológico, por medio de la biopsia (Masip E. et al., 2010, fernández rg. et al., 2013, Bocanegra-pérez S, et al., 2009).
El aumento en la incidencia de la osteonecrosis asociada al uso de bifosfonatos es proporcional al incremento en el uso de estos fármacos en la medicina actual por su efi-cacia demostrada en el tratamiento de diversas patologías (Casal C. et al., 2012, fernández rg. et al., 2013, Joshi J., 2011).
Figura 5. Imagen ortopantomográfica de la lesión con pérdida de continuidad del piso de seno maxi-lar derecho.
Figura 6. proyección radiográfica Anteroposte-rior en donde se observa la gran pérdida ósea en maxilar derecho
La paciente fue sometida a resección quirúrgica con la técnica de hemimaxilectomía parcial de infraestructura, que consiste en la resección quirúrgica de cuerpo maxilar derecho apofisis alveolar bicortical en la región de pre-molares por debajo del agujero infraorbitario, con legra-do del seno maxilar derecho con cierre parcial del hueso denudado mediante membranas de colágeno (BIOCO-LLAgEN®: colágeno equino tipo I, desantigenizado y antialergénico 100 % reabsorbible de 25 x 25 x 0.2 mm) (figura 7). posteriormente, es rehabilitada protésicamen-te, con el uso de un obturador palatino lo que permite buen control para la alimentación, función, cicatrización y fonación postoperatorio. El seguimiento de la paciente se hace efectuando lavados a base de solución inyectable estéril en el consultorio y colutorios diarios por 15 días a base de bencidamina, con lo que se logra mantener a la paciente libre de infección y asintomática.
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Esto implica llevar a cabo ensayos clínicos controlados enfocados a visualizar la terapia adecuada, con el fin de asegurar el protocolo de tratamiento propicio para el pa-ciente. La incertidumbre sobre este tema hace necesario su esclarecimiento a través de diversas líneas de investi-gación que permitan obtener los conocimientos que per-mitan ofrecer a los pacientes una mejor calidad de vida (Masip E. et al., 2010, Hernández vigueras S. et al., 2012).
Cabe destacar, la importancia del adecuado control de la infección, mediante la asepsia y antisepsia realizadas para el seguimiento, al mismo tiempo, del uso de antimicrobia-nos propias para este tipo de microrganismos.
Los bisfosfonatos pertenecen a un grupo de fármacos que se administran normalmente, para tratar trastornos óseos benignos como la osteoporosis, la osteogénesis imperfec-ta y la enfermedad de paget, así como neoplasias malignas sólidas que comprometen los huesos, tales como mieloma múltiple. El principal efecto de la droga es la inhibición de la resorción ósea. A pesar de los grandes beneficios de los bifosfonatos en pacientes con enfermedades benignas o malignas, una de las complicaciones comunes que se observan con el uso prolongado de estos fármacos es la osteonecrosis en maxilares, lo que despertó la atención de los profesionales médicos y dentales (Curra, Cláudia et al., 2016).
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Los pacientes que deban ser sometidos a tratamiento con bifosfonatos deben llevar a cabo previamente, durante y posterior al mismo un examen oral minucioso que dismi-nuya los factores de riesgo, diagnostique oportunamente y atenúe la aparición de la osteonecrosis en huesos maxi-lares. El mejor tratamiento en medicina sigue siendo la prevención (Casal C. et al., 2012, Echeveste JM & Martí-nez M., 2011).
El tratamiento de la osteonecrosis se ha sugerido con enjuagues con digluconato de clorhexidina al 0,12 %, antibiótico-terapia combinando amoxicilina y metroni-dazol, clindamicina, amoxicilina/ácido clavulánico, la intervención quirúrgica para eliminar el tejido óseo ne-crótico, desbridamientos limitados, uso de analgésicos no esteroides (ibuprofeno, nimesulide, naproxeno, diclofena-co y ketorolaco), pasta dental y colutorio con clorhidrato de bencidamina y una solución antiséptica bucal con pH neutro (Estericide). Todo esto va demarcado primero por la estatificación de la osteonecrosis individualizando a ca-da paciente para la elección del tratamiento (pereira M. et al., 2007, Curra, Cláudia et al., 2016, Hernández vigueras S. et al., 2012, Carranza Lira, S., 2007).
La paciente reportada en este caso fue tratada median-te el uso de antibióticos (ciprofloxacino, y clindamicina) y analgésico no esteroideo (ketorolaco) en el lapso in-mediato al diagnóstico de osteonecrosis, además, con la realización de lavados del área de hueso expuesto con iodopovidona más solución inyectable estéril, la sinto-matología se controla con el uso de colutorios diarios de bencidamina, la remoción quirúrgica del hueso ne-crótico y el curetaje a seno maxilar seguido del cierre del defecto con membranas de colágeno, manteniendo la comunicación oroantral que posteriormente, se reha-bilita, con el uso de un obturador maxilar.
CONCLUSiONES
Es importante como odontólogo destacar la epidemiolo-gía en la osteonecrosis maxilar, así como de los factores de riesgo y su fisiopatología, determinando el riesgo de presentación de acuerdo a zonas anatómicas en ambos maxilares. Además, se valora, los aspectos concernientes al tratamiento, se evalúa la evidencia para realizar una to-ma de decisión acertada en mejora de la calidad de vida del paciente.
El tratamiento de la osteonecrosis ya no tiene que ser ra-dical. Se demuestra que tratamiento a base de curetaje, colocación de injertos óseos y membranas de colágeno, se obtiene un cierre mucoso sin complicaciones, ya que, se presenta una adecuada estimulación antigénica e irri-gación al tejido tratado: el uso de injertos biocompatibles mejora el pronóstico funcional del paciente acortando tiempo de cicatrización con menores secuelas.
Es imprescindible, que médicos y odontólogos indiquen las medidas preventivas, que es indispensable, se incluya en la evaluación integral del estado bucal y dental de los pacientes, antes de iniciar la terapia con bifosfonatos se realiza un estrecho monitoreo de la higiene oral, diagnós-tico temprano y prevención de consecuencias potencial-mente devastadoras.
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CALiDADES:
Karla Gabriela Ocampo-GarcíaCentro Oncológico Estatal del Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios. Cirujano Dentista con especialidad en prótesis Maxilofacial egresada de la Universidad Nacional Autónoma de México.
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Analy Liduvina Díaz-Villafaña Universidad Autónoma del Estado de México. Cirujano Dentista egresada de la Universidad Autónoma del Estado de México.
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Rigoberto Dolores-VelázquezCentro Oncológico Estatal del Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios. Médico Cirujano, Especialista en Cirugía Oncológica, egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México.
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apps.e lsev ier.es/water mark/ct l_ser v let?_f=10&pident_ar tículo=90028364&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=40&ty=113&accion=L&origen=zonadelectura&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=40v37n08a90028364pdf001.pdf
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