Caso clínico Stephanie Bravo Casas.docx

7/21/2019 Caso clnico Stephanie Bravo Casas.docx

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AO DEL CENTENARIO DE MACHU PICCHU PARA ELMUNDO

UNIVERSIDAD DE SAN MARTN DE PORRES

Facultad de Obstetricia y Enfermera

Escuela Pr!fesi!nal de Enfermera

Proceso de atencin de enfermera

CUR!O" c#idados $%sicos de enfermera

DOCENTE" Lic& Man#e'a nat(an ren)ifo

Cic'o" iii

INTE*RANTE!"

+ra,o casas !te-(anie

SEDE DE PRCTICA: (os-ita' ii essa'#d .ca/ete

2011


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RESUMEN DE ESTUDIO DE CASO: CUIDADOS DE ENFERMERA A UN PACIENTE CONACV HEMORRGICO

ASIGNATURA: CUIDADOS BSICOS DE ENFERMERA

ESTUDIANTE: Stephanie Bravo Casas III CICLO- SEDE CAETE

I. SITUACIN PROBLEMA:

Paciente adulto mayo de sexo masculino del servicio de Medicina del Hospital II ESSALUD

Ca!ete orientado en espacio y persona y desorientado en tiempo" en re#ular estado de hi#iene"

presenta hemiple$ia del lado i%&uierdo" por antecedente de AC' Hemorr(#ico" no movili%a lamitad del cuerpo) Hi$a re*iere+ ,Mi padre no puede movili%arse" yo le ten#o &ue ayudar-).o puede

de#lutir sus alimentos) Presenta di*icultad respiratoria" a la auscultaci/n se le evidencia presencia

de secreciones y ruidos roncantes" presenta una temperatura de 01)23 C) Caliente al tacto

rese&uedad en los la4ios" con mucho *rio) Presenta sonda naso#(strica" por donde se alimenta

en *orma enteral" sonda *oley con 4olsa colectora permanente y cat5ter peri*5rico en el tercio

medio del ante4ra%o) 6iene una P) A de 7089788 mm9H#" padece de Hipertensi/n Arterial)

II. TEORIA DE VIRGINIA HENDERSON L! 1" N#$#!%&! B'!%$!(: esta4le la ayuda alindividuo en*ermo o sano" para &ue realice las actividades &ue contri4uir(n a su salud: este

paciente tiene alterado la necesidad de respiraci/n" eliminaci/n" movili%aci/n" necesidad de

esco#er su ropa adecuada" vestirse y desvestirse" mantenimiento de la homeostasis" se#uridad ycomunicaci/n" necesidad de ocio" la cual *ue me$orada con las intervenciones de en*ermer;a y

ayuda de sus *amiliares)III. CONFRONTACIN CON LA LITERATURA:

Presenta un 63 de 01)23C" caliente al tacto" rese&uedad en los la4ios" con mucho *rio)La *ie4re es

una condici/n en la cual el or#anismo" apelando a sus mecanismos de termorre#ulaci/n"

produce un incremento de la temperatura central como mani*estaci/n de una respuesta

or#ani%ada y coordinada *rente a la en*ermedad o a otras *ormas de a#resi/n)La hipertermia es

un aumento de la temperatura por encima del valor hipotal(mico normal por *allo de los sistemas

de evacuaci/n de calor" aumento dela temperatura por los l;mites normales)Dx) Hipertermia

relacionado con el aumento de su meta4olismo )Evidencia de ruidos roncantes" presencia

de secreciones" las secreciones 4ron&uiales son un mecanismo de de*ensa de la mucosa4ron&uial &ue #enera moco para atrapar part;culas y expulsarlas por medio de la tos) Dx) ?ies#o

de aspiraci/n relacionado con la presencia de secreciones )La extracci/n de secreciones

del (r4ol tra&ueo 4ron&uial a trav5s de nari%" 4oca o de una v;a a5rea arti*icial" usando t5cnica

est5ril)

.o movili%a la mitad del cuerpo" necesita ayuda para movili%arse" La piel delimita el mundo

interior del exterior" tiene la *unci/n de ser una verdadera cora%a protectora y por otro el principal

/r#ano de la comunicaci/n de todos los est;mulos reci4idos del exterior por m(s sutiles y

delicados &ue seanDx) ?ies#o de Deterioro de la Inte#ridad cut(nea relacionado con

inmovili%aci/n *;sica )Presencia de sonda naso#(strica" sonda *oley con 4olsa colectora"

cat5ter peri*5rico en el tercio medio del ante4ra%o" estado en &ue un individuo est( en ries#o de

ser invadido por un a#ente oportunista o pat/#eno


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procedimientos invasivos+ cat5ter peri*5rico" sonda naso#(strica" sonda *oley con 4olsa colectora

)

IV. PLAN DIDCTICO: D). D# E*+#,#,: ?ies#o de !/%,$%* ,#$%*& $* el incremento de secreciones

tra&ueo 4ron&uial) O34#5%6:Permanecer limpias y permea4les las v;as a5reas del paciente

durante el tiempo de hospitali%aci/n) 7) 'eri*icar la presencia de acumulaci/n de secreciones

en la 4oca" evidencia la presencia de secreciones) ) Utili%ar precauciones universales+

#uantes" #a*as" m(scara" antes de la aspiraci/n" Las aplicaci/n de las medidas de 4iose#uridad

nos ayudan a prevenir las in*ecciones intrahospitalarias) 0) ?eali%ar la aspiraci/n" evita el

aho#amiento)) 6ener el e&uipo de aspiraci/n li4re y disponi4le" permite estar listo ante

cual&uier circunstancia) 2) Aspirar las secreciones" elimina las secreciones &ue ocluyen la v;a

a5rea) ) Anotar el tipo y cantidad de aspiraciones" permite identi*icar caracter;sticas de las

secreciones+ color" olor" presencia de san#re" etc) =) Auscultar sonidos respiratorios antes y

despu5s de la aspiraci/n" permite detectar anomal;as en los ruidos o sonidos *isiol/#icos) 1)

?eali%ar las anotaciones de en*ermer;a" es un documento le#al so4re la evoluci/n del

paciente)Evaluacin: Objetivo logrado evidenciadopor el mantenimiento libre de las areas sin

presencia de secreciones. D). D# E*+#,#,: Hipertermia ,#$%*& $*AC' Hemorr(#ico) O34#5%6: Volver a un rango

de distribucin normal de la temperatura corporal durante las 24 horas siguiente. 1. 'alorar los si#nos y

s;ntomas *;sicos de la 63" permite identi*icar una 63 an/mala) ) Medir la 63" previene el

aumento y disminuci/n) 0) Ali#erar las ropas de a4ri#o y mantener la ropa seca" *omenta la

p5rdida de calor a trav5s de la conducci/n y de la convecci/n) ) Mantener la ropa limpia y

seca" permite al or#anismo no a4sor4er la humedad) Administrar la medicaci/n antipir5tica"

sustancia &ue hace disminuir la *ie4re) 2) Aumentar los l;&uidos orales" precisan la sustituci/n

de p5rdidas de a#uas insensi4les) ) ?e#istrar las anotaciones de en*ermer;a" es un documento

le#al so4re la evoluci/n del paciente) E67$%*: 4$etivo lo#rado" evidenciado por una

temperatura de 0)3C" manteni5ndose en los valores normales)

D). D# E*+#,#,: ?ies#o de deterioro de la inte#ridad cut(nea,#$%*& $* permanenciaen cama) O34#5%6: Mantener el buen estado de la piel, eliminando o disminuyendo la presin yvigilando el estado nutricional del enermo.7) 'alorar el estado de la piel" la valoraci/n permiteesta4lecer el estado de inte#ridad cut(nea) ) Evaluar el ries#o de lcera con la escala deBraden" ayuda estimar el ries#o de desarrollar lceras de presi/n) 0) Usar super*icies &ue

miti#uen la presi/n" entre las super*icies como+ colchones" co$ines" almohadas" etc) ) Utili%arsuper*icies de apoyo en las extremidades y las prominencias /seas" ayuda a mantener ale$adaslas (reas /seas entre s;) 2) Usar cremas hidratadas" *omenta la e*ectividad cut(nea como4arrera humectante) ) ?eali%ar cam4ios posturales cada horas" evita &ue se realice unalesi/n o lcera por presi/n) ) Dar masa$es en las %onas vulnera4les no enro$ecidas" *avorece lacirculaci/n" evita la atro*ia) =) ?e#istrar las anotaciones de en*ermer;a" es un documento le#al

so4re la evoluci/n del paciente) E67$%*: Objetivo logrado, evidenciado por la presencia de unapiel intacta, hidratada y sin presencia de lesin.

D). D# E*+#,#,: ?ies#o de In*ecci/n ,#$%*& $* procedimientos invasivos+ v;a

peri*5rica" sonda naso#(strica y sonda *oley con 4olsa colectora) O34#5%6: !vitar el riesgo deineccin mediante las medidas de bioseguridad.7) 'alorar la piel y caracter;sticas" permite detectarsi#nos y s;ntomas asociados con in*ecci/n local y sist5mica) ) ?eali%ar lavado de manos antes

de cada procedimiento" reduce el ries#o de transmisi/n de microor#anismo) 0) Aplicar medidas


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de 4iose#uridad" previene y controlan las in*ecciones intrahospitalarias) ) Mantener la t5cnica

de asepsia" evita la proli*eraci/n de microor#anismo) 2) Cam4iar cada tres y rotular la v;a

endovenosa" se reali%a cada 7 d;as se#n protocolo del hospital) ) 4servar la *echa de

colocaci/n de la sonda *oley y 4olsa colectora" permite veri*icar el tiempo de permanencia) =)

Cam4iar la sonda *oley y 4olsa colectora" el cam4io se reali%a cada 7 d;as) 1) Drenar la 4olsa

colectora" permite el retiro de la orina) @) ?e#istrar las anotaciones de en*ermer;a" es un

documento le#al so4re la evoluci/n del paciente) E67$%*: 4$etivo lo#rado evidenciado

sin la presencia de laceraci/n" permea4ilidad del cat5ter" sonda naso#(strica y sonda

*oley con 4olsa colectora)

V. BIBLIOGRAFA: .A.DA 88@ 877+Dia#n/sticos en*ermeros" de*inici/n y clasi*icaci/n) Ed) Harcourt"

Mos4y" Madrid) Ariel ciencias m5dicas + Manual de *undamentos de en*ermer;a" 7F ed) Ed) Ariel"

Barcelona)

L)s Brunner D)sSuddarth+ En*ermer;a Medico Guirr#ica) F ed) Ed) Interamericana"M5xico)


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NDICE

D#&%$5,%:

A mis padres)

Por la sa4idur;a y compromiso y por los momentos

hermosos &ue nos 4rindan" por ese a4ra%o *uerte &ue

a diario nos 4rindan y nos recuerdan &ue lo m(s

importante es+ el amor" salud" estudio y con*ian%a)


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CAPITULO I: FASE DE VALORACIN

1. E#$$%* $!1.1 D5! F%%$%*.1.2 M5%6 I*8,#!.1.9 A*5#$#*5#! P58%$!.

1." D%8*!5%$ M&%$.1.; T,5%#*5 M&%$.1.< A*5#$#*5#! /58%$!.

2. R#$#$$%* D5!:2.1 D5! !734#5%6!E*5,#6%!5 =V,$%* #*+#,#, !#8>* &%*%!?.2.2 D5! O34#5%6!A!/#$5 G#*#,.S%8*! V%5#!.E)#* +!%$ C@FALO- CAUDAL.2.9 D$7#*5! M#&%$%*H%!5,% C*%$ =E)'#*#! L3,5,%?.

9 O,8*%$%* D5!

=M D%*%!?" T#,%$ DE V%,8%*% H#*,!*; C*+,*5$%* $* L%5#,57,

CAPITULO II: FASE DE DIAGNOSTICO:

1. D%8*!5%$! #*+#,#,CAPITULO III: FASE DE PLANEACIN:

1. P,%,%$%* ! &%8*!5%$ #*+#,#,2. P* &%&'$5%$

CAPITULO IV: FASE DE EVALUACIN:1. E67$%* D# L8,

D# O34#5%6!I. BIBLIOGRAFAII. ANEOS)

INTRODUCCIN:

"oy en d#a la carrera proesional de enfermeracumple un rol importante en la sociedad en el cuidado dela saluddel ser humano asistindolo de una orma hol#stica de orma completa a travs del cuidado ytratamiento de los problemas de salud reales o potenciales $ue presenta el paciente. !l singular eno$uede la enermera %o& se centra en el estudio de la respuesta del individuo o del grupo a un problema de salud

real, riesgo y bienestar desde otra perspectiva, como complemento o suplencia de la necesidad de todo serhumano de cuidarse a s# mismo desde los puntos de vista biopsicosocioespiritual y hol#stico. !l
http://es.wikipedia.org/wiki/Saludhttp://es.wikipedia.org/wiki/Saludhttp://es.wikipedia.org/wiki/Biopsicosocialhttp://es.wikipedia.org/wiki/Biopsicosocialhttp://es.wikipedia.org/wiki/Biopsicosocialhttp://es.wikipedia.org/wiki/Hol%C3%ADsticohttp://es.wikipedia.org/wiki/Hol%C3%ADsticohttp://es.wikipedia.org/wiki/Biopsicosocialhttp://es.wikipedia.org/wiki/Hol%C3%ADsticohttp://es.wikipedia.org/wiki/Salud


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pensamiento cr#tico de la enermera %o& tiene como base la undamentacin de preguntas y retos ante unasituacin compleja y el cmo actuar ante dicha situacin.

'a pr(ctica de enermer#a proporciona y utili)a sus opiniones, conocimientos y habilidades paradiagnosticar y tratar la respuesta del cliente a los problemas reales o potenciales de la salud.

*ara la pr(ctica utili)a un mtodo cient#ico conocido en la pr(ctica asistencial enermer#a como el *rocesode +tencin !nermer#a %*.+.!.&. !ste mtodo permite a las enermeras prestar cuidados de una ormaracional, lgica y sistem(tica. !n un sistema de planiicacin en la ejecucin de los cuidados de enermer#a,compuesto de cinco pasos valoracin, diagnstico, planiicacin, ejecucin y evaluacin.

+ travs de la organi)acin del *roceso de +tencin !nermer#a me acilit a una mejor atencin directa ycompleta, impulsando, conservando, y orientando la importancia de mantener una vigilancia estricta de lasalud del -r. ". '.. V. teniendo como base los principales problemas y necesidades del paciente.

!l paciente en estudio trabajaba de obrero pero actualmente se encuentra postrado en cama, padece

hipertensin la cual le ha tra#do como consecuencia un +/V "emorr(gico por lo cual necesita la ayuda desus amiliares por lo $ue es una persona dependiente, en la hospitali)acin al "ospital 00 !--+' 3

/aete su hija estuvo cuidando a su padre.

ue hospitali)ado por $ue present hipertermia, disnea la cual tuve como objetivo mejorar la salud del

paciente y apli$u las ases del *roceso de +tencin de !nermer#a.

!n este estudio se aplic la teor#a de Virginia "enderson, donde resalta las 14 necesidades b(sicas, gu#a

para e5aminar los cambios b(sicos $ue necesita para mejorar y sobrellevar su enermedad.

!n el presente trabajo evaluamos a travs de la valoracin, diagnstico, planiicacin %priori)acin denecesidades&, ejecucin %intervenciones& y evaluacin, con el in de mejorar y proporcionar comodidad yconort al paciente.

!l siguiente trabajo se puso en pr(ctica todo lo visto en clase acerca de la importancia del cuidado, la

aplicacin de las habilidades de enermer#a, los conocimientos $ue debe tener y la importancia de la salud

en el paciente.

VIRGINIA HENDERSON

Virginia naci en 1678 en 9ansas %Missouri&. -e gradu en 1721 y se especiali) como enermera docente.

!sta terica de enermer#a incorpor los principios isiolgicos y psicopatolgicos a su concepto de

enermer#a.

"enderson deine a la enermer#a en trminos uncionales como : 'a ;nica uncin de una enermera es

ayudar al individuo sano y enermo , en la reali)acin de a$uellas actividades $ue contribuyan a su salud ,


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su recuperacin o una muerte tran$uila , $ue ste reali)ar#a sin ayuda si tuviese la uer)a , la voluntad y el

conocimiento necesario . < hacer esto de tal orma $ue le ayude a ser independiente lo antes posible=

uncin de la enermer#a seg;n Virginia "enderson +yudar al individuo, sano o enermo, a reali)ar a

a$uellas actividades $ue contribuyen a la salud o a su recuperacin %o morir en pa)&, $ue el individuoreali)ar#a por s# mismo en caso de tener las uer)as, los deseos o los conocimientos necesarios.

Virginia "enderson, deine la enermer#a como la ayuda al individuo enermo o sano, para $ue realice las

actividades $ue contribuir(n a su salud> recuperacin o muerte con pa), y $ue el individuo hubiera reali)ado

sin ninguna ayuda, si la enermera no hubiera tenido la uer)a, la voluntad a los conocimientos necesarios.

!sta concepcin no orece una visin clara de los cuidados de enermer#a. !l individuo, sano o enermo, es

considerado como un todo completo $ue presenta catorce necesidades undamentales, $ue debe

satisacer.

'a inalidad de los cuidados, tal como se deduce de esta concepcin, consiste en conservar o restablecer la

independencia del individuo en la satisaccin de sus necesidades.

!l rol de la enermera consiste en ayudar al individuo recuperar o mantener su independencia, suplindole

en a$uello $ue l no puede reali)ar por s# mismo para responder a sus necesidades. -u rol por tanto es el

de suplencia.

!l marco conceptual de Virginia "enderson se undamenta en la presencia de un humano con ciertas

e5igencias isiolgicas y aspiraciones, $ue ella denomina necesidades undamentales

na necesidad undamental es una necesidad Vital esencial $ue tiene en el ser humano para asegurar su

bienestar y preservarse #sica y mentalmente.

1 ?espira normalmente.2 /omer y beber de orma adecuada.@ !liminar los residuos corporales.4 Moverse y mantener la posicin deseada.A ormir y descansar.B !legir las prendas de vestir, vestirse y desvestirse.8 Mantener la temperatura corporal dentro de los valores normales, mediante la seleccin de la ropa y la

modiicacin del entorno.6 Mantener el cuerpo limpio y cuidado y los tegumentos protegidos.7 !vitar los riesgos del entorno y lesionar a otros.1C /omunicarse con los dem(s, e5presando las emociones, necesidades, temores u opiniones.

LAS ! NECESIDADES "#SICAS


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11 ?eali)ar pr(cticas religiosas seg;n e de cada uno.12 Drabajar de tal orma $ue nos sintamos satisechos con lo reali)ado.1@ Eugar o participar en alguna actividad recreativa.14 +prender, descubrir o satisacer la curiosidad de manera $ue condu)ca a un desarrollo y una salud

normal, y utili)ar los recursos sanitarios disponibles

1.F Re$%irar n&rmalmen'e:

F /aptar o5#geno y eliminar gas carbnico.

F!nermera debe averiguar los h(bitos del cliente y planiicar las intervenciones.

() C&mer * +e+e ,e f&rma a,ecua,a:

F0ngerir y absorber alimentos de buena calidad en cantidad suiciente para asegurar su crecimiento, elmantenimiento de sus tedios y la energ#a indispensable, para su buen uncionamiento.

F!nermera averiguar los h(bitos del cliente, planiicacin en la eleccin de los alimentos, teniendo encuenta las preerencias y los h(bitos alimentarios del cliente y sus necesidades. !nsean)a acerca de losalimentos y de la nutricin.

-) Eliminar %&r '&,a$ la$ va$ l&$ re$i,u&$ c&r%&rale$:

Feshacerse de las sustancias perjudiciales e in;tiles $ue resultan del metabolismo.

!nermera averiguar los h(bitos de eliminacin del cliente, planiicacin de los horarios de eliminacinteniendo en cuenta las actividades del cliente> ensean)a de ejercicios #sicos, tcnicas de relajacinconocimiento de los alimentos y de los l#$uidos avorables a la eliminacin.

!) .&ver$e * man'ener una %&$'ura a,ecua,a:

F!star en movimiento y movili)ar todas las partes del cuerpo, con movimientos coordinados, y mantenerlasbien alineadas permite la eicacia del uncionamiento del organismo y de la circulacin sangu#nea.

F!nermera averiguar las necesidades de ejercicio del c., planiicacin de un programa de ejercicios para elcliente teniendo en cuenta su condicin #sica> ensean)a de ejercicios #sicos moderados, tcnicas derelajacin y de descanso> procurar $ue el cliente evite comidas copiosas, taba$uismo, sobrepeso.

/) D&rmir * ,e$can$ar:

F!nermera averiguar la cantidad y la calidad de sueo y reposo necesarias para el individuo> planiicacinde periodos de reposo y de sueo> ensean)a de tcnicas de relajacin, de medios para avoreces elsueo y el reposo, de un modo de vida regular.

0) Ele1ir r&%a$ a,ecua,a$2 ve$'ir$e * ,e$ve$'ir$e:


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F'levar ropa adecuada seg;n las circunstancias para proteger su cuerpo del clima y permitir la libertad demovimientos.

F!nermera averiguar los gustos y el signiicado de la ropa para el cliente> ensean)a del tipo de ropare$uerido seg;n el clima, las actividades, etc.

3) .an'ener la 'em%era'ura c&r%&ral:

F'a oscilacin normal se sit;a entre @B,1G/ y @6G/.

F!nermera a& con el calor reduccin de alimentos en cantidad y calricos, ingesta de l#$uidos y alimentosr#os, disminucin de los esuer)os #sicos, ventilacin adecuada, indumentaria ancha y blanca. b& con elr#o aumento de alimentos en cantidad y calricos, ingesta de l#$uidos y alimentos calientes, ejerciciosmusculares, caleaccin, ropa gruesa.

4) .an'ener la 5i1iene c&r%&ral * la in'e1ri,a, ,e la %iel:

o !nermera averiguar los h(bitos higinicos del cliente> planiicacin de h(bitos higinicos

con el cliente> ensean)a de medidas de higiene

6) Evi'ar l&$ %eli1r&$ ,el en'&rn&:

F*rotegerse de toda agresin interna o e5terna, para mantener as# su integridad #sica y psicolgica.

F!nermera mantener un medio sano> ensean)a rente prevencion de accidentes, inecciones,enermedades, a tener medios de e5pansin, utili)acin de mecanismos de deensa seg;n las situaciones.

7) c&municar$e c&n l&$ ,em8$:

F*roceso din(mico verbal y no verbal $ue permite a las personas volverse accesibles unas a las otras.

F!nermera averiguar con el cliente sus medios de comunicacin ensean)a medidas +*?+ mantener laintegridad de los sentidos, medios de e5presar sus emociones y sentimientos, etc.

) Ac'uar ,e acuer,& c&n la %r&%ia fe)

F!nermera e5presin del cliente de sus creencias y valores> planiicacin de actividades religiosas con elcliente> inormarle sobre los servicios orecidos por la comunidad.

() Llevar a ca+& ac'ivi,a,e$ c&n un $en'i,& ,e

Au'&rreali9acin:

F 'as acciones $ue el individuo lleva a cabo le permiten desarrollar su sentido creador y utili)ar su potencialal m(5imo


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F!nermera averiguar los gustos y los intereses del cliente> sugerir diversos medios puestos a sudisposicin para reali)arse.

-) Ac'uar en ac'ivi,a,e$ recrea'iva$:

Fivertirse con una ocupacin agradable con el objetivo de obtener un descanso #sico y psicolgico.

F!nermera averiguar los gustos y los intereses del cliente> planiicacin de actividades recreativas> eensean)a de actividad recreativa, de medios de precaucin seguros.

!) A%ren,er:

F+d$uirir conocimientos y habilidades para la modiicacin de sus comportamientos.

F!nermera averiguar las necesidades de aprendi)aje del cliente> elaboracin de objetivos de aprendi)aje

con el cliente> motivacin del cliente rente al aprendi)aje> ensean)a al cliente de recursos, de mediospara aprender> ayuda aportada al cliente durante el desarrollo del aprendi)aje> veriicacin con el cliente dela consecuencia de los objetivos.

ROCESO DE EN;ER.ER


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) Eleccin ,el ca$&

) Da'&$ ,e ;iliacin

N&m+re

E'a%a ,e Vi,a

E,a, Cr&n&l1ica

;ec5a ,e Nacimien'&

Lu1ar ,e Nacimien'&

Se=&

E$'a,& Civil

Gra,& ,e In$'ruccin

Ocu%acin

Reli1inD&micili&

)( .&'iv& ,e In1re$&

*aciente adulto mayor de se5o masculino $ue ingresa con una camilla al servicio de Medicina interna del"ospital !ssalud 00 3 /aete acompaado por su hija, presentado una diicultad respiratoria y unatemperatura alta de @6.AG/ se le evidencia ausencia del habla y de la movilidad #sica como consecuenciadel +/V "emorr(gico la cual le ha dejado con una hemiplejia del lado i)$uierdo. !videnciandopresencia desonda nasog(strica y una sonda vesical permanente. *adece de hipertensin.

*aciente responde lo $ue le dice su hija a travs de movimientos por el lado derecho.

)- An'ece,en'e$ a'&l1ic&$

*adeci de "ipertensin +rterial y +/V "emorr(gico.

)! An'ece,en'e$ familiare$)

a,re:Hiega

.a,re:"ipertensa

Hi>&$ :2 varones aparentemente sano.

)/ Dia1n$'ic& .?,ic&:

isnea

"ipertermia

:".'..V

: +dulto mayor

:82 aos.

: 12FC1F1726

:-an Vicente de /aete

:Masculino

:/asado

: -uperior

:Obrero /atlica:.t -anta ?osa de -an Vicente


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+/V "emorr(gico

)0 An'ece,en'e$ farmac&l1ic&$)

*aciente reiere tomar enitoina para controlar sus convulsiones.

() Rec&leccin ,e ,a'&$)

() Da'&$ $u+>e'iv&$:

-u hija reiere

IMi padre al principio se sent#a triste pero ahora su triste)a ha disminuido por $ue le damos mucho cario=I!l amor le sobra=

VALORACIN DE ENFERMERA AL INGRESO

DATOS GENERALES

Hombre del *aciente "'V echa de Hacimiento 12FC1F1726 !dad 82 aos

echa de 0ngreso al servicio 24FC6F2C11 "ora B *M. *ersona de reerencia "ija Del. A67AB42

*rocedencia !mergencia % J& Otro % &


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orma de llegada +mbulatoria % & -illa de ?uedas % & /amilla %J&

uente de 0normacin *aciente % & amiliarKamigo %J & Otro % &

ANTECEDENTES DE EN;ER.EDAD:

"D+ %J& M % & LastritisKlceras % & +sma % & D/ % & 0D- % &

/irug#as -i % J& Ho % & !specii$ue +/V "emorr(gico echa Mar)o 2C11

+lergias y otras reacciones (rmacos % & +limentos % & Otros % & Hiega % J&

-ignos y s#ntomas N

/omentarios -u hija reiere IMi padre no tiene alergia a ning;n medicamento y tampoco al pescado=.

VALORACIN DE EN;ER.ERIA SEG@N DO.INIOS

D&mini& : r&m&cin ,e la Salu,

Cla$e : T&ma ,e c&nciencia

d. /uida su salud -i % & Ho %J &

?eali)a sus controles mdicos peridicos -i % J& Ho % &recuencia /ada mes en el "ospital H. !. ?. Martins

!stilos de vidaK h(bitos "ija reiere IMi padre no practica ning;n deporte=.

so de tabaco so de alcohol

-i % & Ho % J& -i % & Ho %J &

/ant. rec. N

/omentarios -u hija reiere Ino consume ning;n h(bito nocivo=.

IMi padre no le gusta el alcohol=

/onsumo de medicamentos con o sin indicacin "ija reiere IMi padre consume sus medicinas conindicacin mdica, es peligroso $ue el consuma medicamento sin receta=

Pu toma actualmenteQ osis K rec. lt. osis

enitoina @ veces cK 6 horas/aptopril0barsartan

/omentario +ctualmente el no cuida su salud por lo $ue es una persona dependiente y no puede cuidar

por s# mismo necesita la ayuda de sus amiliares para mantener bien su salud.


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Motivo de incumplimiento de indicaciones mdicas en la amilia y comunidadF

!stado de higiene ?egular y ordenado.

/orporal ?egular

"ogar ?egular

/omunidad ?egular

!stilo de alimentacin "ija reiere IDrato de darle alimentos balanceados= en orma l#$uida.

Cla$e (: Ge$'in ,e la Salu,)!st( en alg;n programa de atencin integral -i % & Ho % J&

/umple con sus citas -i % J& Ho % &

/umple con el rgimen indicado -i % J& Ho % &

+siste a charlas educativas de salud -i % & Ho % J &

*one en pr(ctica los conocimientos recibidos -i % J& Ho % &

D&mini& (: Nu'ricin

Cla$e 0ngestin> Cla$e (: igestin Cla$e -: +bsorcin Cla$e !: Metabolismo

/ambio de peso durante los ;ltimos B meses -i % & Ho % J&

+petito Hormal % J & isminuido % & +umentado % & ?echa)o % &

iicultad para deglutir -i % J& Ho puede mover parte de la cavidad i)$uierda. Ho % &

?egurgitacin % & -ialorrea % & "ematemesis % &

-HL Ho % & -i % J& + travs de la sonda recibe su alimentacin +limentacin% & renaje % &

+bdomen Hormal % J& istendido % & oloroso % &

?uidos hidroaereos +umentado % & isminuido % & +usentes % &

renaje -i % & /aracter#sticas Ho % J & Ho presenta retencin de l#$uidos.

/omentarios adicionales -u alimentacin de su padre ha cambiado por lo $ue ahora consume sus

alimentos en orma l#$uida.

entadura completa % & +usente % & 0ncompleta %J& *rtesis % &Mucosa Oral intacta % J & lesiones % &

/omentarios Ho hay presencia de lesiones en la cavidad bucal.

*iel: Hormal % J& !nrojecida % B *(lida % & "ematoma % & 0ctericia % &.

/omentarios Ho hay presencia de lesin en la piel.

Cla$e /: Hi,ra'acin*iel -eca % J& Durgente % J& !dema % &

-igno del pliegue /ut(neo -i % & Ho % J& Mucosas ";medas % & -ecas% J&

-ed aumentada % & isminuida % & Hormal %J &/omentarios "ay una disminucin de su turgencia por la edad $ue tiene el paciente.


16/65

D&mini& -: Eliminacin e in'ercam+i&

Cla$e ;uncin Urinari&"abito vesicales recuencia 4 veces por d#a.

isuria % & ?etencin % & 0ncontinencia % J& *ola$uiurea % &

Hicturia % & "ematuria % &

*aal % J & -onda oley % J& echa de colocacin % Eunio&

/olector % & echa de colocacin % F& /omentarios *resenta un cuadro de incontinencia por la hemiplejia $ue presenta, lo $ue no le permite

controlar sus es#nteres.

Cla$e ( ;uncin Ga$'r&in'e$'inal."(bitos intestinales H;mero de deposicin por d#a 1

0ncontinencia % J& iarrea % & recuencia % & /aracter#sticasF

!streimiento % & Ostomia % &

/alambres % & istencin absominal % & /irug#a abdominal % & 0ntolerancia alimentaria % &

/omentarios !l paciente no presenta estreimiento y deeca de orma semislida de color amarillo 3

verdoso

Cla$e -: Si$'ema in'e1umen'ari&

-udoracin normal Hormal % J& iaoresis % &

Cla$e !: ;uncin Re$%ira'&ria?espiracin O5imetr#a de *ulso %78 R &

isnea % J& *olipnea % & Ortopnea % &

+leteo nasal % & Dos Ho % J& -i % & Dipo Hinguno

-ecreciones Ho % & -i % J& /aracter#sticas secreciones color blan$uecino.

?uidos respiratorios murmullo vesicular Hormal % & ?oncantes % J &

-ibilantes % & /rpitos % & !stertores % &

Dubo oro ar#ngeo % & Dubo endotra$ueal % & Dra$ueotom#a % & ?espirador % &

D&mini& !: Ac'ivi,a, * Re%&$&Cla$e : ?eposo y -ueo"oras de sueo 8 "oras. -e despierta temprano % J&-ueo Dran$uilo % J& 0nsomnio % & *esadilla % & raccionado % &-omnolencia diurna % & sa alg;n medicamento para dormir Hinguno/omentarios. !l paciente duerme con normalidad.

Cla$e ( Ac'ivi,a, * E>ercici&/apacidad de auto cuidadoC S 0ndependiente % & 1 S +yuda de otros % &2 S +yuda de personal e$uipo % & @ S ependiente incapa) % &


17/65

ACTIVIDADES 7 ( -Movili)acin en cama Jeambula J0r al baoKaarse J

Domar alimentos JVestirse J

+paratos de ayuda Hinguno % J& Muletas % & +ndador % &-illa de ?uedas % & astn % & Otros % &

Movilidad de miembros -olo puede movili)ar el lado derecho de sus miembros tanto superiores como

ineriores.

/ontracturas % & lacide) % & *ar(lisis % J& 3"emiplejia del lado i)$uierdouer)a muscular /onservada % & isminuida % J&/omentarios adicionalesDiene par(lisis a consecuencia del +/V "emorr(gico."ija reiere IMi padre no

puede movili)arse, yo le tengo $ue ayudar=.

Cla$e -: Euili+ri& ,e la Ener1a

iebre -i % J& Ho % &Dipo 0ntermitente % & ?emitente % & ?eincidente % & /onstantes % & ?ecurrente % J&/ambios visual es imagen isminuida /olor Hormal

Movimiento Ondulado % & entado % & Ditilante % &

enso % & luido % &

-onido Hormal Dono Hormal *alabras Hormal

'etargo % & atiga % & /ansancio % &

Cla$e !: Re$%ue$'a$ car,i&va$culare$ %ulm&nare$

*ulso ?egular % & Da$uicardia % & radicardia % & +rritmia % &

*ulso peririco *edio % & *opl#teo % & /arotideo % &

/omentario *aciente tiene un pulso normal sin alteraciones.

/ambios en el !9L Hinguna

!dema -i % & Ho % & 'ocali)acin F

istensin yugular % & *V/ % & /artogra#a % &

*iel r#a % & -udorosa % & *(lida % & /iantica % &

/omentario -u piel presenta una temperatura normal %tibia&.

"ipotensin % & "ipertensin arterial %J & +gitacin % &

isnea de esuer)o -i % & Ho % J &

?etraccin intercostal -i % & Ho % J&

?etraccin 5ioidea -i % & Ho % J&

?espuesta disuncional al destete del ventilador -i % & Ho % J&

/omentario *aciente presenta diicultad respiratoria.


18/65

D&mini& /: erce%cin * C&1nicin

Cla$e +tencin, Cla$e ( auscultacin, Cla$e -: -ensacin y percepcin, Cla$e !: /ognicin

Orientado Diempo % & !spacio % J& *ersona % J&'agunas mentales recuentes % & !spaciadas % &+lteracin del proceso de pensamiento -i % & Ho % J&/onusiones +gudas % & /rnicas % & +lteraciones cenestsicas -i % & Ho % &?eaccin rente a la enermedad +nsiedad % & 0ndierencia % & esesperan)a % &+lteraciones +uditivas % J& Visuales %J & Olatorias % J& D(ctiles % J& Lustativas % J&

/omentario !l paciente presenta alteracin auditiva. Visual, olatoria, t(ctiles y gustativas por la hemiplejia

$ue presenta.eectos del lenguaje Ho puede pronunciar, e5presar lo $ue siente por$ue tiene inmovili)ada la parte de la

cavidad bucal del lado i)$uierdo.Pu conoce usted sobre su enermedadQ "ija reiere Ipresenta hemiplejia en el lado i)$uierdo por el +/V

"emorr(gico $ue le ha tra#do como consecuencia la hemiplejia del lado i)$uierdo, $uedando aectado el

hemiserio cerebral i)$uierdo la cual no puede movili)ada, percibir est#mulo de toda la parte aectada, eso

es lo $ue he averiguado.

Cla$e /: C&municacin+lteracin del habla +on#a -i % & Ho % & islalia -i % & Ho % J& isartria -i % & Ho % J& Dartamudeo -i % & Ho % J&+lteracin para e5presar pensamientos +asia -i % & Ho % &

isasia -i % & Ho % & +prasia -i % & Ho % & isle5ia -i % & Ho % &ierencia cultural % & Medicamentos % &/omentarios F

D&mini& 0: Au'& %erce%cin

Cla$e : +uto concepto>Cla$e (: +utoestima>Cla$e -: imagen corporal

*articipacin el cuidado -i % & Ho % J &-entimiento de culpa -i % & Ho % J &

-entimiento de racaso -i % & Ho % J&?esentimiento -i % & Ho %J & /lera -i % & Ho % J& Demor -i % & Ho % J&!5presiones de duda -i % & Ho % J&+pat#a -i % & Ho % J& +nsiedad -i % & Ho % J&alta de iniciativa -i % & Ho % J&+cepta sus puntos uertes -i % J& Ho % & +cepta sus limitaciones -i % J & Ho % &!5presiones negativas sobre s# mismo -i % & Ho % J&?esistencia al cambio -i % & Ho % J&+utoestima +lta % J& Media % & aja % &+ceptacin de la imagen corporal -i % J & Ho % &*rdida de una parte corporal -i % & Ho % J&!specii$ue F

/omentario Ho presenta ninguna prdida de su cuerpo, solo la inmovilidad de la mitad del cuerpo.-entimientos negativos sobre su cuerpo -i % & Ho % J &


19/65

/omentarios -u hija reiere Imi pap( recibe el apoyo de sus hijos y hermanos brind(ndole cario, amor,

eso no le alta=. I!l amor le sobra=.

D&mini& 3: R&l Relaci&ne$

Cla$e : ?ol de cuidados>Cla$e (: relaciones amiliares>Cla$e -: esempeo del rol

!stado civil /asado *roesin Obrero/on $uien vive solo % & /on su amilia % J& -u esposa e hijos y hermanos. Otros % &

/uidado personal y amiliar en caso de enermedades o de nios

esinters % & Hegligencia % & esconocimiento % & /ansancio % & Otros % &

/omposicin amiliar !sposa, hijos y hermanos.

ivorcio % & Muerte % & Hacimiento de un nuevo ser % &?elacin individual y de la amilia rente a estos acontecimientos "ija reiere IMi amilia est( m(s unida

ahora por lo acontecido con mi padre=?ol $ue desempea dentro de la amilia !ectivo % & 0neectivo % J& "ija reiere I


20/65

Cla$e : Valores> Cla$e (: /reencias> Cla$e -: /ongruencias de las acciones, con los valores y lascreencias./one5iones con +rte -i % & Ho % & M;sica -i % J& Ho % &

'iteratura -i % J& Ho % & Vacilacin -i % J& Ho % &

/uestionamiento de valores -i % & Ho % J&

?eligin /atlica -i *r(ctica -i % J& Ho % &

-olicita la visita y apoyo de su l#der espiritual -i % & Ho % J&

!5presiones de desesperan)a -i % & Ho % J&0ncapacidad para perdonar -i % & Ho % J&Miedo a la muerte -i % & Ho % J&

D&mini& : Se1uri,a, * %r&'eccin

Cla$e : Infeccin Cla$e (: Le$in f$ica2 Cla$e -: Vi&lencia Cla$e !: eli1r&$ am+ien'ale$0ntegridad cut(nea -i % J & Ho % & 'esiones -i % & Ho % J&

Tonas de presin -i % & Ho % J&

/atteres *eririco -i % J & Ho % &

*rocedimientos invasivos -i % J& Ho % & !speciicar /atter corto, sonda nasog(strica y sonda oley

con bolsa colectora.

!speciicar *resenta la sonda nasog(strica por la inmovilidad para deglutir, sonda vesical por la

incontinencia la cual nos permite cuantiicar la cantidad $ue miccin y el catter por donde pasa sus

medicamentos.

-ujeciones -i % & Ho % J& arandas -i % & Ho % J&

Hivel de conciencia !scala de LlasgoU

AERTURA OCULAR RESUESTA VER"AL RESUESTA .OTORA

% J& !spont(nea %lado derecho&

% & + la vo)% & +l dolor

% J& Ho responde %lado i)$uierdo&

% & Orientado mantienen conversacin

% & /onuso

% & *alabras inapropiadas

% & -onidos incomprensibles

% J & Ho responde

% J& Obedece rdenes %ladoderecho&

% & 'ocali)a el dolor

% & -e retira

% & le5in anormal

% & !5t. +normal

% J& Ho responde %lado i)$uierdo&


21/65

Cla$e -: Vi&lencia*ensamiento suicida -i % & Ho % J&

/omentario Hunca ha pensado en suicidarse.

Cla$e !: eli1r&$ am+ien'ale$+mbiente adecuado "ospitalario -i % J& Ho % & 'aboral % J& Ho % &/omunitario -i % J& Ho % &

/omentario *aciente no presenta ning;n peligro ambiental.

Cla$e 0:+lteracin de la temperatura corporal"ipotermia -i % & Ho % & "ipertermia -i % J & Ho % &

/omentario DG @6.AG /. *aciente presenta rese$uedad en los labios, caliente al tacto, mucho rio.

D&mini& (: C&nf&r')

Cla$e : /onort #sico>Cla$e (: /onort ambiental>Cla$e -: /onort -ocialolor K Molestias -i % & Ho % J&

!speciicar 0ntensidad ninguna

Diempo y recuencia F

Hauseas -i % & Ho % J& +ceptacin del grupo -i % J& Ho % &

?etraimiento -i % & Ho % J&,+ctividades recreativas -i % & Ho % J&

?elacin -ocial y amiliar "ija reiere Imi padre era muy amiguero=

/omentarios Mantiene una buena relacin social y amiliar.

obias -i % & Ho % J&

!specii$ue Hinguna

D&mini& -: Crecimien'& * ,e$arr&ll&

Cla$e : Crecimien'& Cla$e (: De$arr&ll&)+ctividades psicomotrices en relacin con la edadHormal % & ?etraso % & 0ncapacidad % J&iagnsticos nutricionales-evera % & esnutricin global 'eve % & Moderada % & /rnica ?eaguda % &?iesgos nutricionales Obesidad % & +nemia % & +nore5ia % &

Cla$e (: De$arr&ll&iagnstico de desarrolloHormal % & ?iesgo % & ?etraso % & !n motor grueso % & !n motor ino % &'enguaje normal -i % & Ho % J& *resenta incapacidad del habla.

/omentarios !l paciente solo reali)a pocos movimientos en sus miembros superiores e ineriores del ladoderecho l se e5presa a travs de movimientos leves en el lado derecho.


22/65

/oordinacin -i % J& 'ado derecho. Ho % &/omentario *aciente no coordina el lado i)$uierdo por$ue no lo movili)a.actor de riesgoHutricional % & /eguera % & *obre)a % & 'esin cerebral % & !nermedad mental % &

A,ul'&:Nu'ricin:ndice de Masa /orporalHormal % J& esnutrido % & Obeso % & *alide) % &eclinacin #sica por "emorragia cerebral -i % J& Ho % &atiga % & eshidratacin % & 0ncontinencia % &isminucin de habilidades sociales -i % J& Ho % &*roblemas de memoria -i % J& Ho % &iicultad para tomar decisiones -i % J& Ho % &Drastornos genticos Hingunoepresin -i % & Ho % J &Violencia -i % & Ho % J&

e tipoF -ocial % & amilia % & +utoagresin % &

()() DATO O"FETIVO:

SITUACIN RO"LE.A:

*aciente adulto mayo de se5o masculino del servicio de Medicina del "ospital 00 !--+' 3 /aeteorientado en espacio y persona y desorientado en tiempo, en regular estado de higiene, presenta hemiplejiadel lado i)$uierdo, por antecedente de +/V "emorr(gico, no movili)a la mitad del cuerpo. "ija reiere IMipadre no puede movili)arse, yo le tengo $ue ayudar=. Ho puede deglutir sus alimentos. *resenta diicultad

respiratoria, a la auscultacin se le evidencia presencia de secreciones y ruidos roncantes, presenta unatemperatura de @6.AG /. /aliente al tacto. *resenta sonda nasog(strica, por donde se alimenta en ormaenteral, sonda oley con bolsa colectora permanente y catter peririco en el tercio medio del antebra)o.Diene una *. + de 1@CK1CC mmK"g, padece de "ipertensin +rterial.

ENTREVISTA DE EN;ER.RIA SE O"TUVO LOS SIGUIENTES DATOS RESALTANTES:

()( Da'&$ &+>e'iv&$:

EA.EN ;


23/65

A$%ec'& 1eneral:

+delga)ado, acie tran$uila, en regular estado de higiene e hipoactivo.

C&n'r&l ,e la ;unci&ne$ Vi'ale$

[email protected] G/RJ2C JW

J8B JW

)AJ1@CK1CC mm "g.

SO(J78R

Ca+e9a:/on presencia de una cicatri) en la parte occipital, cabello corto, cano, poco implantado yordenado.

Cara :acie tran$uilo, sin presencia de barba. Ho movili)a parte i)$uierda.

O>&$ :-imtricos, pupila derecha reacciona a la lu), el i)$uierdo no y permanece sin movimiento.

Nari9 :osa nasales permeables, no presenta lesiones ni secreciones, osa nasal i)$uierda con presenciade sonda nasog(strica.

O,&$ :*abellones auriculares simtricos, en posicin normal sin presencia de cerumen en ambosconductos. -in precepcin de est#mulo en el conducto auditivo i)$uierdo.

"&ca :Mucosa oral h;meda, sin presencia de prtesis dental.

Cuell&:+ectado por la inervacin del lado i)$uierdo, sin tumoraciones.

Tra=ulm&ne$

In$%eccin

ercu$in

al%acin

Au$cul'acin

Car,i&va$cular: ?uidos cardiacos regulares.

A+,&men: -e le observa

In$%eccin

ercu$in

al%acin

: -e le observa

/ilindro simtrico. -in alteraciones ni deormaciones.

-onoridad conservada.

+mple5acin conservada.

*resencia de ruidos roncantes, presencia de secreciones.

recuencia respiratoria 2CJX, -O*278 R

Ho biseromegalia.

-onoridad conservada.

?uidos hidroaereos resentes.


24/65

Au$cul'acin

Geni'ale$: ?egular estado de higiene, escaso vello pubiano, con presencia de sonda oley con bolsacolectora.

Rec'& :-in irritaciones y permeable.

E='remi,a,e$:

E$%al,a:*iel sin escamas y sin cicatrices, sin signo de pliegue.

iel : ?egular estado de higiene, turgencia disminuida.

.e,icin & ,&cumen'&$:

e$& :B6 9gs.Talla :1.86 cm.

E#.ENES DE LA"ORATORIO

E='remi,a,e$ $u%eri&re$:

+delga)ados, uer)a y tono muscular disminuido. Ho movili)a el miembro i)$uierdo.

E='remi,a,e$ Inferi&re$:

+delga)ados, uer)a y tono muscular disminuido. Ho movili)a el miembro i)$uierdo.

B6 21.4B

1.82 J 1.82


25/65

#NALISIS DE "IOKU


26/65

9

/l

/a

/a 0nico*

Mg

ORGANIACIN DE DATOS SEG@N DO.INIOS


27/65

D&mini& -: Eliminacin e in'ercam+i&

Cla$e :uncin rinaria

Ho tiene control de sus es#nteres 0ncontinencia *resenta un cuadro de incontinencia por la hemiplejia $ue presenta, no puede controlar su es#nter

urinario. !l paciente no presenta estreimiento y deeca de orma semislida de color amarillo 3 verdoso

Cla$e (: uncin gastrointestinal

eposicin por d#a 1. Ho presenta estreimiento. eeca de orma semislida de color amarillo 3 verdoso.

D&mini& !: Ac'ivi,a, * Re%&$&

Cla$e (:+ctividad K !jercicio

-olo puede movili)ar el lado derecho de sus miembros tanto superiores como ineriores. "emiplejia del lado i)$uierdo. Diene par(lisis a consecuencia del +/V "emorr(gico. IMi padre no puede movili)arse, yo le tengo $ue ayudar=.

Cla$e !:?espuesta cardiovascular K pulmonar

*ulso normal sin alteraciones *resenta diicultad respiratoria.

Cla$e /:+utocuidado

iicultad para deglutir. *arte i)$uierda del rostro no puede movili)arla.

D&mini& : Se1uri,a, r&'eccin

Cla$e :0neccin

*resenta sonda nasog(strica, sonda vesical y catter peririco en el tercio medio del antebra)o.

Cla$e (:'esin #sica

-e le evidencia presencia de secreciones y ruidos roncantes

Cla$e 0:Dermorregulacin


28/65

presenta rese$uedad en los labios, caliente al tacto, mucho rio. Demperatura de @6.AG /

DATOS RELEVANTES DEDUCCIN"ASE TERICA

Ho tiene control de su

es#nter urinario.

INCONTINENCIA URINARIA

'a incontinencia urinaria es la prdida del control vesical e implica un importante impact

psicolgico y social y puede aectar gravemente el estilo de vida del paciente. +un$ue es com;

$ue el paciente aectado de incontinencia no le d la importancia $ue merece, sin intentar aclara

el tipo y determinar si es pasajera, reversible o simplemente buscar una opinin especiali)ada.

CAUSAS

'as causas son m;ltiples, entre las $ue destacan la inestabilidad del depresor %vejiga esp(stica

incontinencia por rebosamiento, por esuer)o, la impactacin ecal en pacientes de eda

avan)ada o simplemente una incontinencia alsa %uncional&.

S


29/65

DATOS RELEVANTES DEDUCCIN"ASE TERICA

Ho tiene control de su

es#nter ecal.

INCONTINENCIA ;ECAL

MKu? e$ la inc&n'inencia fecal

'a incontinencia ecal es la incapacidad de controlar las evacuaciones del intestino. !sto provocuna prdida involuntaria de heces del recto en momentos inesperados. !s m(s com;n en lamujeres y en las personas mayores de ambos se5os.

Muchas personas $ue tienen incontinencia ecal tienen vergYen)a de hablar sobre este problemcon su mdico. *iensan $ue nada las puede ayudar. -in embargo, se encuentran disponiblemuchos tratamientos eicaces para la incontinencia ecal.

M&r u? $e %r&,uce

'as heces, $ue son los restos de los alimentos tras haber sido digeridos a lo largo del tubdigestivo, $uedan retenidas en el recto o parte inal del intestino, y salen al e5terior a travs de uoriicio $ue es el ano y $ue constituye una barrera $ue evita su salida. !n esta regin hay unserie de m;sculos y nervios $ue, actuando de orma coordinada, retienen las heces o permiten ssalida de orma voluntaria y en el lugar adecuado. /uando se altera uno o varios de lomecanismos $ue intervienen en la retencin voluntaria de las heces %consistencia de las hecesano, recto&, se produce la incontinencia o escape de las heces.

!s recuente $ue la causa $ue produce la incontinencia ecal no sea ;nica sino m;ltiple. /uandlas heces son blandas, como ocurre cuando hay diarrea, es (cil $ue las heces ven)an la barrer$ue representa el ano. *or el contrario, cuando las heces son duras, como ocurre en eestreimiento, las heces $uedan retenidas en el recto y en este lugar ponen en marcha el relej$ue origina la apertura del ano y la salida de las heces. !sto ;ltimo se produce sobre todo eancianos con limitaciones #sicas o mentales y en los enermos con problemas del sistemnervioso. !n las mujeres mayores de BCF8C aos este problema es a;n m(s recuente debidolas lesiones$ue pueden producirse en el ano durante los partos y a la debilidad muscular $ue vproducindose a medida $ue avan)a la edad. inalmente, hay enermedades en el recto$ureducen su capacidad para retener y almacenar las heces y, en consecuencia, pueden setambin causa de incontinencia ecal.

'as causas incluyen

/onstipacin

ao en los m;sculos o nervios del ano o del recto

iarrea

*rolapso de la pelvis.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/constipation.htmlhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/diarrhea.htmlhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/pelvicsupportproblems.htmlhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/constipation.htmlhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/diarrhea.htmlhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/pelvicsupportproblems.html


30/65

'os tratamientos incluyen cambios en la dieta, medicinas, ejercicios para ortalecer los m;sculosdel (rea o cirug#a.

TRATA.IENTO:

Z 0mpactacin ecala& Medidas generales %hidratacin, etc&b& +plicacin de enemas.Z +usencia de los mecanismos de continenciaa& +dministracin de supositorios de glicerina.b& -i la causa es traum(tica. !jercicios de suelo plvicos.Z +lteraciones del mecanismo de continenciaa& ?educir la ibra en la dieta.b& Medicacin antidiarreica.c& acilitar el acceso al bao.

d& /irug#a si e5iste prolapso rectal.

DATOS RELEVANTES "ASE TERICA DEDUCCIN RO"LE.A


31/65

Ho puede movili)arse,

presenta hemiplejia.

Ho movili)a la mitad delcuerpo.

-olo movili)a el lado

derecho de sus miembrostanto superiores comoineriores.

"emiplejia del lado

i)$uierdo.

Diene par(lisis a

consecuencia del +/V"emorr(gico.

DETERIORO DE LA .OVILIDAD ;


32/65

"ija reiere IMi padre sure

de hipertensin=.

*adece de "ipertensin

+rterial.

HIERTENSIN ARTERIAL

!s una enermedad crnica caracteri)ado por un incremento

continuo de las ciras de presin sangu#nea en las arterias.'a presin arterial se asocia a tasas de morbilidad ymortalidad considerablemente elevadas, por lo $ue seconsidera uno de los problemas m(s importantes de saludp;blica.

'a "D+ de manera silente, produce cambios en el lujosangu#neo a nivel macro y microvascular causados a su ve)por disuncin de la capa interna de los vasos sangu#neos y elremodelado de la pared de las arteriolas de la resistencia, $ue

son los responsables de mantener el tono vascular peririco.Mucho de estos cambios anteceden en el tiempo a laelevacin de la presin arterial y producen lesiones org(nicasespec#icas.

'a presin arterial es producto del gasto card#aco y laresistencia vascular sistmica. *or lo tanto, los actoresdeterminantes de la presin arterial son actores $ue aectanal gasto card#aco y a la isiolog#a y estructura de las arteriolas.*or ejemplo, el aumento de la viscosidadde la sangre tieneeectos signiicativos sobre el trabajo necesario para bombear

una cantidad dada de sangre y puede dar lugar a un aumentopersistente de la presin arterial.

'as condiciones de maleabilidad de la pared de los vasossangu#neos %componentes puls(tiles& aectan la velocidad dellujo sangu#neo, por lo $ue tambin tienen una potencialrelevancia en lo $ue respecta a la regulacin de la presinarterial.

+dem(s, los cambios en el espesor de las paredesvasculares aectan a la ampliicacin de la resistencia vascularperirica en pacientes hipertensos, lo $ue conlleva a rele5inde ondas en direccin a laaortay opuestas al lujo sangu#neo,aumentando la presin arterial sistlica. !l volumen de sangrecirculante es regulado por la sal renal y el manejo del agua, unenmeno $ue juega un papel especialmente importante en lahipertensin sensible a las concentraciones de salsangu#neas.

'os rganos cuya estructura y uncin se ven alterados aconsecuencia de la hipertensin arterial no tratada o no

controlada se denominan [rganos diana\ e incluyen elsistema nervioso central, arterias periricas, cora)n y

*erusin tisular pe%CCC24&.
http://es.wikipedia.org/wiki/Gasto_card%C3%ADacohttp://es.wikipedia.org/wiki/Gasto_card%C3%ADacohttp://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Resistencia_vascular&action=edit&redlink=1http://es.wikipedia.org/wiki/Viscosidadhttp://es.wikipedia.org/wiki/Flujo_sangu%C3%ADneohttp://es.wikipedia.org/wiki/Aortahttp://es.wikipedia.org/wiki/Aortahttp://es.wikipedia.org/wiki/Sistema_nervioso_centralhttp://es.wikipedia.org/wiki/Arteriahttp://es.wikipedia.org/wiki/Coraz%C3%B3nhttp://es.wikipedia.org/wiki/Gasto_card%C3%ADacohttp://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Resistencia_vascular&action=edit&redlink=1http://es.wikipedia.org/wiki/Viscosidadhttp://es.wikipedia.org/wiki/Flujo_sangu%C3%ADneohttp://es.wikipedia.org/wiki/Aortahttp://es.wikipedia.org/wiki/Sistema_nervioso_centralhttp://es.wikipedia.org/wiki/Arteriahttp://es.wikipedia.org/wiki/Coraz%C3%B3n


33/65

riones, principalmente. 'a asociacin entre la presin arterialy el riesgo de cardiopat#as, inarto agudo de miocardio,derrame cerebraly enermedades renales es independientede otros actores de riesgo.

DATOS RELEVANTES "ASE TERICA DEDUCCIN RO"LE.A CDIG
http://es.wikipedia.org/wiki/Ri%C3%B1%C3%B3nhttp://es.wikipedia.org/wiki/Cardiopat%C3%ADahttp://es.wikipedia.org/wiki/Cardiopat%C3%ADahttp://es.wikipedia.org/wiki/Infarto_agudo_de_miocardiohttp://es.wikipedia.org/wiki/Infarto_agudo_de_miocardiohttp://es.wikipedia.org/wiki/Derrame_cerebralhttp://es.wikipedia.org/wiki/Ri%C3%B1%C3%B3nhttp://es.wikipedia.org/wiki/Cardiopat%C3%ADahttp://es.wikipedia.org/wiki/Infarto_agudo_de_miocardiohttp://es.wikipedia.org/wiki/Derrame_cerebral


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Ho puede deglutir sus

alimentos.

ALI.ENTACIN

eterioro de la habilidad para reali)ar o completar lasactividades de alimentacin.

-r. "uapaya tiene una alimentacin por sondanasog(strica en donde se le administra alimentoslicuados para proporcionarles los nutrientes $ue necesitasu organismo.

Ho presenta deshidratacin ya $ue la piel y mucosasest(n en buen estado. 'a ingesta de l#$uidos es laadecuada. 'os amiliares son los $ue les hidratan la piel ylos $ue les dan de comer.

+ travs de la alimentacin permite reali)ar un conjuntode procesos $ue permite utili)ar y transormar losnutrientes para mantenerse vivos.

'a alimentacin es un elemento importante en la buenasalud, inluye la calidad de los alimentos, la cantidad decomida y los h(bitos alimentarios para un bienestar delser humano, con lo cual se obtiene una nutricine$uilibrada.

'a nutricin es el conjunto de procesos isiolgicos por los

cuales el organismo recibe, transorma y utili)a lassustancias $u#micas contenidas en los alimentos. !s unproceso involuntario e inconsciente $ue depende deprocesos corporales como la digestin, la absorcin y eltransporte de los nutrientes de los alimentos hasta lostejidos.

!l estado de salud de una persona depende de la calidadde la nutricin de las clulas $ue constituyen sus tejidos.

*ara $ue uncione nuestro organismo necesita alimentos$ue sean variados. -i lo comparamos con un automvil%comparacin trillada pero siempre ;til& podemos decir$ue la comida no es solamente la nata necesaria para sumarcha, sino tambin el acero de la carrocer#a y el motor,el pl(stico de los asientos y el tablero de mandos, lagoma de las cubiertas y los cables del circuito elctrico.*ues la comida no es slo el combustible del organismo,genera la sustancia misma de nuestro cuerpo.

Dodas las clulas, las hormonas y las en)imas son, por lo

tanto, abricadas a partir de las molculas contenidas en

icit de autocuidado ali%CC1C2&.


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la comida.

'as rutas y los vegetales contienen vitaminas, minerales,carbohidratos y ibra. !stas sustancias son necesarias

para mantener el uncionamiento del organismo durantetodas las etapas de la vida.

*or tal ra)n se recomienda comer diariamente dos rutasy dos tipos de vegetales. 'os jarabes o pastillas devitaminas no pueden sustituir una alimentacin variada ycompleta $ue contiene todas las vitaminas y mineralesnecesarios.

DATOS RELEVANTES "ASE TERICA DEDUCCIN RO"LE.A CDIGO


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*resenta sonda nasog(strica

por donde se alimenta enorma enteral.

-onda oley con bolsa

colectora permanente.

/atter peririco en el tercio

medio del antebra)o.

RIESGO DE IN;ECCIN

El estado en $ue el individuo est( en riesgo de serinvadido por un agente oportunista o patognico %virus,hongos, bacterias, proto)oos, u otros par(sitos& deuentes endgenasoe5genas:.

'a utili)acin de catteres intravasculares con inesdiagnsticos o teraputicos es cada ve) m(s recuente,especialmente en pacientes en situacin cr#tica o conpatolog#as agudas o crnicas graves. 'as ineccionesasociadas a catteres constituyen la principal causa debacteriemia nosocomial y est(n relacionadas con una altamorbilidad y mortalidad, prolongacin de estancias

hospitalarias y aumento de costes.

!n los hospitales, la ineccin por catter es la primeracausa de bacteriemia y en las unidades de cuidadosintensivos %/0& supone una tercera parte de lasbacteriemias. !n !spaa se producen BF6 bacteriemiaspor cada 1.CCC d#as de utili)acin de catteres en lasunidades de cuidados intensivos.

!l paciente presenta una sonda peririca en el miembrosuperior lado derecho en la parte dorsal de la mano, por

donde se le administra sus medicamentos. Dambinpresenta una sonda oley con una bolsa colectorapermanente.

!l sondaje vesical es la colocacin de un catter a travsde la uretra hasta la vejiga para drenar orina.!l cateterismo vesical es un hecho muy com;n en losingresos hospitalarios %1Ca 1AR de pacientes&, yconstituye el principal actor de riesgo de ineccinurinaria.

+un$ue cual$uiera puede resultar inectado por un agentepatgeno, los pacientes con este diagnstico tienen unriesgo elevado y se deben considerar controles e5tracontra la ineccin.

!l riesgo de ineccin depende del n;mero de uentesendgenas. !l dao cut(neo resultado de una incisinas#como la edad pueden incrementar el riesgo de ineccinde un paciente.

!ntre los actores de riesgo se incluyen el descenso del

sistema inmunede cara a una enermedad, la circulacincomprometida debido a las enermedades vasculares

?iesgo de ineccin %CCCC4&.
http://es.wikipedia.org/wiki/Infecci%C3%B3n_oportunistahttp://es.wikipedia.org/wiki/Infecci%C3%B3n_oportunistahttp://es.wikipedia.org/wiki/Pat%C3%B3genohttp://es.wikipedia.org/wiki/Pat%C3%B3genohttp://es.wikipedia.org/wiki/Virushttp://es.wikipedia.org/wiki/Hongohttp://es.wikipedia.org/wiki/Hongohttp://es.wikipedia.org/wiki/Bacteriahttp://es.wikipedia.org/wiki/Bacteriahttp://es.wikipedia.org/wiki/Protozooshttp://es.wikipedia.org/wiki/Protozooshttp://es.wikipedia.org/wiki/Par%C3%A1sitoshttp://es.wikipedia.org/wiki/Par%C3%A1sitoshttp://es.wikipedia.org/w/index.php?title=End%C3%B3genas&action=edit&redlink=1http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=End%C3%B3genas&action=edit&redlink=1http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Ex%C3%B3genas&action=edit&redlink=1http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Ex%C3%B3genas&action=edit&redlink=1http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Incisi%C3%B3n&action=edit&redlink=1http://es.wikipedia.org/wiki/Sistema_inmunehttp://es.wikipedia.org/wiki/Sistema_inmunehttp://es.wikipedia.org/wiki/Sistema_circulatoriohttp://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Enfermedad_vascular_perif%C3%A9rica&action=edit&redlink=1http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Enfermedad_vascular_perif%C3%A9rica&action=edit&redlink=1http://es.wikipedia.org/wiki/Infecci%C3%B3n_oportunistahttp://es.wikipedia.org/wiki/Pat%C3%B3genohttp://es.wikipedia.org/wiki/Virushttp://es.wikipedia.org/wiki/Hongohttp://es.wikipedia.org/wiki/Bacteriahttp://es.wikipedia.org/wiki/Protozooshttp://es.wikipedia.org/wiki/Par%C3%A1sitoshttp://es.wikipedia.org/w/index.php?title=End%C3%B3genas&action=edit&redlink=1http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Ex%C3%B3genas&action=edit&redlink=1http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Incisi%C3%B3n&action=edit&redlink=1http://es.wikipedia.org/wiki/Sistema_inmunehttp://es.wikipedia.org/wiki/Sistema_circulatoriohttp://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Enfermedad_vascular_perif%C3%A9rica&action=edit&redlink=1


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periricas,la integridad cut(nea comprometida tras unaoperacin, o el contacto repetido con agentes inecciosos.
http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Enfermedad_vascular_perif%C3%A9rica&action=edit&redlink=1http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Enfermedad_vascular_perif%C3%A9rica&action=edit&redlink=1http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Enfermedad_vascular_perif%C3%A9rica&action=edit&redlink=1


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DATOS RELEVANTES "ASE TERICA DEDUCCIN RO"LE.A CDIGO ;ACT

+ la auscultacin se

escuchan ruidos

roncantes.

*resencia de

secreciones.

SECRECIONES TRAKUEALES "RONKUIALES

!s la e5traccin de secreciones del (rbol tra$ueobron$uiala travs de nari), boca o de una v#a area artiicial %D!D oDPD&, usando tcnica estril.

!s la e5traccin de las secreciones acumuladas en tractorespiratorio superior, por medio de succin y a travs deltubo endotra$ueal.

'as secreciones bron$uiales son un mecanismo dedeensa de la mucosa bron$uial $ue genera moco paraatrapar part#culas y e5pulsarlas por medio de la tos.

!n pacientes sometidos de ventilacin mec(nica pormedio de tubos endotra$ueales, este mecanismo dee5pulsar las secreciones sobrantes est( abolido y hay $uee5traerlas manualmente por medio de succin del tuboendotra$ueal $ue ocluyen parcial o totalmente la v#a areae impiden $ue se realice una correcta ventilacin.

'a secrecin bron$uial est( compuesta por una complejame)cla de productos, desde el punto de vista cuantitativo y

cualitativo> el aparato mucosecretor de las v#as areasest( conormado por las clulas secretoras epiteliales%clulas caliciormes y clulas clara&, distribuidase5presamente a nivel del epitelio respiratorio y las clulassecretoras glandulares, presentes en la submucosa yconstituidas por ormaciones tubulares o tubuloFacinosas.

'a regulacin de la secrecin tra$ueobron$uial, no seconoce con mucha precisin, pues los dierentescomponentes del aparato respiratorio intervienen.

'a estimulacin parasimp(tica aumenta la secrecin> elsimp(tico interviene lo mismo $ue el sistema noadrenrgico no colinrgico, y las dierentes clulaspresentes en el aparato respiratorio $ue intervienen enprocesos inlamatorios.

!s por esto $ue el moco bron$uial representa un mediobiolgico heterogneo y complejo, cuyas caracter#sticasbio$u#micas se modiican proundamente en muchassituaciones isiolgicas y patolgicas.

?iesgo de aspiracin %CCC@7&. *resenciabron$uiales


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DATOS RELEVANTES "ASE TERICA DEDUCCIN RO"LE.A CDIGO ;ACTO

Ho movili)a la mitad del

cuerpo.

"ija reiere IMi padre no

puede movili)arse, yo letengo $ue ayudar=.

LA INTEGRIDAD CUT#NEA

'a piel, rontera permeable $ue delimita el mundo interiordel e5terior, tiene por una lado la uncin de ser unaverdadera cora)a protectora y por otro, el principal rganode comunicacin de todos los est#mulos recibidos dele5terior por m(s sutiles y delicados $ue sean.

'a piel guarda una estrecha relacin con el estado mentaldel individuo. !n ella se relejan con notable elocuencialos sentimientos y emociones como vergYen)a o angustia%rubor&> miedo %palide), ereccin de los pelos por la

contraccin de sus diminutos m;sculos cut(neos& yansiedad %sudacin&.

'as rutas maduras, propias de la estacin, las hojas decolor verde intenso y las hortali)as de todo tipo debenconstituir el papel m(s importante dentro de la dieta de lapiel, pues son el grupo de alimentos $ue m(s aguacontienen y $ue aportan tambin sales minerales,oligoelementos, en)imas, cloroila y vitaminas esencialespara la salud. 'os l#pidos o grasas tienen una especial

uncin para la piel, pues orman parte del mantohidrolip#dico $ue la cubre para $ue nos proteja de lasagresiones e5ternas.

?iesgo de deterioro de la integridad

cut(nea %CCC48&.

0nmovili)aci

por la perm


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;ASE DIAGNSTICO

DO.INIO CLASECDIGO DE

ETIKUETA D=)

ETIKUETA DIAGNSTICA

REAL RIESGO "IENESTARDETE

D&mini& -: Eliminacine in'ercam+i&

Cla$e : uncinrinaria.

%CCC1B& 0H/OHD0H!H/0+?0H+?0+

'imitneurom

DO.INIO CLASE CDIGO DE ETIKUETA DIAGNSTICA

DATOS RELEVANTES "ASE TERICA DEDUCCIN RO"LE.A CDIGO ;ACT

*resenta una

temperatura de @6.AG /.

/aliente al tacto.

?ese$uedad en los

labios.

/on mucho rio

HIERTER.IA

!levacin de la temperatura corporal por encima de lonormal.

'a hipertermia es un aumento de la temperatura porencima del valor hipotal(mico normal por allo de lossistemas de evacuacin de calor, esto es, una situacinen la $ue la persona e5perimenta un aumento de latemperatura por encima de los l#mites normales, es decir,por encima de los @6 grados. n caso de hipertermia es elgolpe de calor.

!s distinta de la iebre, $ue es una reaccin delorganismo en la $ue ste eleva temporalmente latemperatura homeost(tica a un nivel m(s alto comorespuesta inmunitariaa alg;n agente e5terno.

'a iebre es una condicin en la cual el organismo,apelando a sus mecanismos de termorregulacin,produce un incremento de la temperatura central comomaniestacin de una respuesta organi)ada y coordinadarente a la enermedad o a otras ormas de agresin.

"ipertermia %CCCC8&. +/V hemo

por aument
http://es.wikipedia.org/wiki/Golpe_de_calorhttp://es.wikipedia.org/wiki/Golpe_de_calorhttp://es.wikipedia.org/wiki/Fiebrehttp://es.wikipedia.org/wiki/Fiebrehttp://es.wikipedia.org/wiki/Respuesta_inmunitariahttp://es.wikipedia.org/wiki/Golpe_de_calorhttp://es.wikipedia.org/wiki/Fiebrehttp://es.wikipedia.org/wiki/Respuesta_inmunitaria


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ETIKUETA D=) REAL RIESGO "IENESTARDETE

D&mini& -: Eliminacine in'ercam+i&

Cla$e (: uncingastrointestinal.

%CCC14& 0ncontinenciaecal

*rdidaes


ETIKUETA D=)

ETIKUETA DIAGNSTICA

REAL RIESGO "IENESTAR

DETE

D&mini& !: Ac'ivi,a, *Re%&$&

Cla$e (: +ctividad K!jercicio.

%CCC6A&eterioro de lamovilidad #sica

eterioro n

DO.INIO CLASE CDIGO DEETIKUETA D=)

ETIKUETA DIAGNSTICA


D&mini& !: +ctividad y?eposo

Cla$e !: ?espuestacardiovascular Kpulmonar

%CCC24&

*erusin tisularperiricaineica)

"ipe


ETIKUETA D=)

ETIKUETA DIAGNSTICA



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D&mini& !: Ac'ivi,a, *Re%&$&

Cla$e /:+utocuidado

%CC1C2& icit deautocuidadoalimentacin

eterioro n


ETIKUETA D=)

ETIKUETA DIAGNSTICA


D&mini& :Se1uri,a, r&'eccin

Cla$e :0neccin

%CCCC4& ?iesgo deineccin


ETIKUETA D=)

ETIKUETA DIAGNSTICA



Cla$e (:'esin #sica

%CCC@7& ?iesgo deaspiracin


ETIKUETA D=)

ETIKUETA DIAGNSTICA



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Cla$e (:'esin #sica

%CCC48& ?iesgo dedeterioro de la

integridad cut(nea

DO.INIO CLASE

CDIGO DE

ETIKUETA D=)

ETIKUETA DIAGNSTICA

REAL RIESGO "IENESTAR DETE


Cla$e 0:Dermorregulacin

%CCCC8& "ipertermia +umentmet


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II) ;ASE DE LANEACION

) ri&ri9acin

?iesgo de aspiracin relacionado con el incremento de secreciones, salivacin, nauseas, vmitos,

ausencia de relejos y depresin del nivel de conciencia.

icit autocuidado alimentacin relacionada con deterioro neuromuscular maniestado por

alteracin en mover, deglutir de los alimentos.

0ncontinencia urinaria uncional relaciona deterioro neuromuscular maniestado por enermedad

cerebrovascular +/V "emorr(gico.

eterioro de la movilidad #sica relacionado con deterioro neuromuscular maniestado por

limitacin de las habilidades motoras gruesas y inas.

"ipertermia relacionada con +/V hemorr(gico maniestado por aumento del metabolismo.

?iesgo de deterioro de la integridad cut(nea relacionado con permanencia en cama.

?iesgo de ineccin relacionado con procedimientos invasivos v#a peririca, sonda nasog(strica y

sonda oley con bolsa colectora.


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;ASE DE LANEACIN

RIORIACIN DE LOS DIAGNSTICOSDE EN;ER.ER


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6) NECESIDAD DE SEGURIDAD?iesgo de ineccin por catter venoso y sonda oley con bolsa colectora.

7) NECESIDAD DE CO.UNICACIN'enguaje, visin, o#do y cognicin alterada en el lado i)$uierdo.Ho responde al llamado, solo responde con movimientos.

) NECESIDAD DE CREENCIAS P VALORES-u hija reiere siempre ha sido una persona uerte ante las diicultades de la vida pero no parece como $ueno sabe cmo salir de esta."ija reiere su padre es catlico.

() NECESIDAD DE REALIACIN ERSONAL!s obrero, vive con su esposa y tres hijas a las $ue adora.-u esposa de noche le acompaa y su hija de d#a constantemente, es un gran apoyo.Ho ve la televisin y no escucha la radio.

-) NECESIDAD DE OCIOHo se concentra ni en la lectura ni la televisin, no se concentra en ninguna actividad.'e gusta $ue le hable su esposa e hijas.

!) NECEISIDAD DE ARENDIAFE-us amiliares necesitan conocer m(s de su enermedad del paciente para poder ayudarlo a recuperarlo.-us amiliares le hablan sobre su enermedad $ue tiene.


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DIAGNSTICOEN;ER.ERO

O"FETIVOS

DE EN;ER.ER


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DIAGNSTICOEN;ER.ERO

O"FETIVOSDE EN;ER.ER


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0ncontinencia ecalrelacionado con prdida decontrol del es#nter rectal.

!vitar $ue el pacientepresente alguna ineccinen el recto.

Valorar los signos vitales.

'avar la )ona perineal con agua y

jabn y secarla bien despus decada deposicin.

+plicar crema hidratante en

pliegues y )ona genital.

Cambiar el paal desechable.

Valorar la cantidad, color, olor, de

las heces.

'os signos vitales son co

$ue nos permitir( ialgunas anormalidades

estado de salud del/uando los signos vitalesaectados nos ayudan a isi el paciente hubiese prealguna ineccin.

Hos ayuda a evitar la irri

de la piel.

!l cambio permanente brinpaciente comodidad y con

*ermite identiicar


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DIAGNSTICOEN;ER.ERO



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DIAGNSTICOEN;ER.ERO



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"ipertermia relacionada con+/V hemorr(gico maniestadopor aumento del metabolismo.

Volver a un rango dedistribucin normal de latemperatura corporal

durante las 24 horassiguiente.

Valorar los signos y s#ntomas #sicos de

la temperatura.

Medir la temperatura durante cada ase

del episodio ebril.

estapar al paciente y cubrirlo con una

s(bana.

Mantener la ropa de la cama delpaciente limpia y seca al igual $ue elpaal $ue lleva puesto.

+ligerar las ropas de abrigo y mantener

el pijama y la ropa de cama secos.

+dministrar la medicacin antipirtica

prescrita.

+umentar los l#$uidos orales.

?egistrar las acciones reali)adas en lasanotaciones de enermer#a.

'os signos y s#ntomas #

indicar una temperatura

!l control de la temperael aumento y dismintemperatura maniealteracin producido pordel paciente.

omenta la prdida de c

de la conduccin y de la

!l cambio de ropa y el

permite al organismo n

humedad.

n antipirtico es una s

hace disminuir laiebre.

'os l#$uidos perdidos

prdidas de aguaprecisan la sustitucin.

!stado de la term

procedimientos reali)adhora, constantes, inrespuesta del paciente.

'os registros de ener

como registro legalemplearse en beneiciasistencial y personal.
http://es.wikipedia.org/wiki/Fiebrehttp://es.wikipedia.org/wiki/Fiebrehttp://es.wikipedia.org/wiki/Fiebre


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DIAGNSTICOEN;ER.ERO



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establecer una dieta.

?egistrar las acciones reali)adas en las

anotaciones de enermer#a.

'a coordinacin con losde la salud como elpermite establecer uncubra aporte pradecuado a sus necesid

'as anotaciones depermite saber cmo esten $u estado se encue


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DIAGNSTICOEN;ER.ERO



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;ASE DE EVALUACIN

1.F ;a$e ,e val&racin:

Mediante la entrevista y la observacin cont con la colaboracin de su hija del paciente donde obtuvela circunstancia de donde ven#a el paciente, entre otros, en su presencia se reali) el e5amen #sico a

travs de las tcnicas como la inspeccin, palpacin, percusin y la auscultacin reali)ando el e5amen

calo caudal aplicando las habilidades tcnicas y conocimientos de enermer#a.

() ;a$e ,e ,ia1n$'ic&

!n esta ase con los problemas $ue presentaba el paciente pude elegir los diagnsticos, el actor

etiolgico y la orma como era maniestada.

-) ;a$e ,e %lanificacin

+ travs de la planiicacin pude poner me objetivo para mejorar la salud del paciente.

!) ;a$e ,e e>ecucin

!n cada intervencin de enermer#a obtuve la colaboracin de la hija del paciente la cual se le brindo la

orientacin correspondiente sobre el cuidado del paciente.

/) ;a$e ,e evaluacin

!l propsito de esta etapa es evaluar el progreso hacia las metas identiicadas en los estadios previos.


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EVALUACIN

?iesgo de aspiracin relaci&na,& c&n *resencia de secreciones bron$uiales

O+>e'iv&:*ermanecer limpias y permeables las v#as areas del paciente durante el tiempo dehospitali)acin.

Evaluacin:Objetivo logrado el paciente mantiene libre las areas sin presencia de secreciones.

icit de autocuidado alimentacin relaci&na,a c&n deterioro neuromuscular maniestado por

alteracin en mover, deglutir de los alimentos.O+>e'iv&:

/onseguir una nutricin adecuada durante el tiempo de hospitali)acin.

Evaluacin:

Objetivo logrado el paciente logr alimentar adecuadamente subiendo 2 ]ilogramos en un mes.

eterioro de la movilidad #sica relaci&na,& c&ndeterioro neuromuscular maniestado por limitacin

de las habilidades motoras gruesas y inas.

O+>e'iv&:

Mejorar la movilidad de los miembros inectados.

Evaluacin:

*arcialmente logrado, el paciente logr mejorar sus miembros aectados como por ejemplo losdedos de los pies puede moverlo lentamente.

"ipertermiarelaci&na,a c&naumento de la tasa metablica.

O+>e'iv&:

Volver a un rango de distribucin normal de la temperatura corporal durante las 24 horas siguiente.

Evaluacin:

Objetivo logrado el paciente logr tener una temperatura de @B.4G/, mantenerse en los valoresnormales.


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?iesgo de deterioro de la integridad cut(nearelaci&na,a c&ninmovili)acin #sica maniestado por

la permanencia en cama.

O+>e'iv&:

Mantener el buen estado de la piel, eliminando o disminuyendo la presin y vigilando el estadonutricional del enermo.Evaluacin:Objetivo logrado, el paciente mantiene una piel intacta, hidratada sin presencia de lesin.

?iesgo de ineccin relaci&na,a c&n procedimientos invasivos %sonda nasog(strica, sonda oley

con bolsa colectora y catter venoso peririco&.

O+>e'iv&:!vitar el riesgo de ineccin mediante las medidas de bioseguridad.

Evaluacin:

Objetivo logrado evidenciado sin la presencia de laceracin, permeabilidad del catter, sondanasog(strica y sonda oley con bolsa colectora.


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ANEOS

ACCIDENTE CERE"ROVASCULAR

n accidente cerebrovascular sucede cuando el lujo de sangre a una parte del cerebro se detiene. +lgunasveces, se le denomina :ata$ue cerebral: %derrame cerebral&.

CAUSAS:

-i se detiene el lujo sangu#neo durante m(s de unos pocos segundos, el cerebro no puede recibir sangre yo5#geno. 'as clulas cerebrales pueden morir, causando dao permanente.

"ay dos tipos principales de accidente cerebrovascular accidente cerebrovascular is$umico y accidentecerebrovascular hemorr(gico.

!l accidente cerebrovascular is$umico ocurre cuando un vaso sangu#neo $ue irriga sangre al cerebroresulta blo$ueado por un co(gulo de sangre. !sto puede suceder de dos maneras

-e puede ormar un co(gulo en una arteria $ue ya est( muy estrecha, lo cual se denominaaccidente cerebrovascular trombtico.

n co(gulo se puede desprender desde otro lugar en los vasos sangu#neos del cerebro o algunaparte en el cuerpo y viajar hasta el cerebro. !sto se denomina embolia cerebral o un accidentecerebrovascular emblico.

'os accidentes cerebrovasculares is$umicos pueden ser causados por el taponamiento de las arterias. 'agrasa, el colesterol y otras sustancias se acumulan en la pared de las arterias ormando una sustanciapegajosa llamada placa.

;ACTORES DE RIESGOS DEL ACCIDENTE CERE"ROVASCULAR:

'a hipertensin arterial es el actor de riesgo n;mero uno para accidentes cerebrovasculares. 'ossiguientes actores tambin incrementan el riesgo

ibrilacin auricular

iabetes

+ntecedentes amiliares de la enermedad

/olesterol alto

+umento de la edad, especialmente despus de los AA aos

?a)a %las personas de ra)a negra son m(s propensas a morir de un accidente cerebrovascular&

S


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'os s#ntomas del accidente cerebrovascular dependen de $u parte del cerebro est daada. !n algunoscasos, es posible $ue una persona ni si$uiera se d cuenta de $ue ha tenido un accidente cerebrovascular.

'os s#ntomas generalmente se presentan de manera s;bita y sin aviso o pueden ocurrir a intervalosdurante el primero o segundo d#a. 'os s#ntomas por lo general son m(s graves apenas sucede el accidentecerebrovascular, pero pueden empeorar lentamente.

-e puede presentar un dolor de cabe)a, especialmente si el accidente cerebrovascular es causado porsangrado en el cerebro. !l dolor de cabe)a

/omien)a repentinamente y puede ser intenso.

Ocurre al estar acostado.

'o despierta.

!mpeora cuando se cambia de posicin o cuando se agacha, hace esuer)o o tose.

Otros s#ntomas dependen de la gravedad del accidente cerebrovascular y de la parte del cerebro aectada.'os s#ntomas pueden abarcar

/ambio en la lucide) mental %incluyendocoma,somnolenciay prdida del conocimiento&.

/ambios en la audicin.

/ambios en el sentido del gusto.

/ambios en la sensibilidad $ue aectan el tacto y la capacidad para sentir el dolor, la presin otemperaturas dierentes.

Dorpe)a.

/onusin o prdida de memoria.

iicultad para deglutir.

iicultad para leer o escribir.

Mareos o sensacin anormal de movimiento %vrtigo&.

alta de control de es#nteres.

*rdida del e$uilibrio.

*rdida de la coordinacin.

ebilidad muscular en la cara, el bra)o o la pierna %por lo regular slo en un lado&.

!ntumecimiento u hormigueoen un lado del cuerpo.

/ambios emocionales, de personalidad y estado de (nimo.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003024.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003202.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003202.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003202.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003208.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003208.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000022.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003115.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003093.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003093.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003093.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003093.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003198.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003206.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003206.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003024.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003202.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003208.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000022.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003115.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003093.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003093.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003198.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003206.htm


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*roblemas con la vista, incluyendodisminucin de la visin,visin doble o ceguera total.

*roblemas para hablar o entender a otros $ue estn hablando.

*roblemas para caminar.

*revencin del +/V

*ara prevenir el +ccidente /erebro Vascular es primordial actuar sobre los cinco elementos mayores delmodo de vida

!l tabaco.

!l estrs.

'a actividad #sica.

!l alcohol.

'a alimentacin.

!stos actores pueden ser desencadenantes de las causas principales de +/V, como es la "ipertensin+rterial %"D+& y la "ipercolesterolemia.

ACV HE.ORR#GICO

;ac'&re$ ,e rie$1& en %a'&l&1a va$cular encef8lica 5em&rr81ica+ los actores de riesgo los podemos dividir en modiicables o no.!l principal actor de riesgo y $ue es m&,ifica+le, e$ la 5i%er'en$in ar'erial ya por ser desconocida, porno reali)ar tratamiento adecuado o por adhesiones irregulares los tratamientos y controles mdicos.

Otros actores modiicables son

^ iabetes, especialmente la tratada en orma irregular y discontinua^ Obesidad^ islipidemias^ Daba$uismo^ -tress^ -edentarismo

actores no modiicables^ !dad^ -e5o

^ /onstitucin^ +ntecedentes amiliares
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003029.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003029.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003029.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003029.htm


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^ ?a)a

"I"LIOGRA;


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