Caso clínicoPonente: Luis Fernando Carranza López.

Paciente femenino de 31 años, maestra de profesión, sin hábitos tóxicos, ni alergias conocidas, acudió a la consulta de gastroenterología remitida por su médico de cabecera. Tres años antes, a raíz de un acontecimiento vital estresante (fallecimiento de su esposo), había iniciado frecuentes episodios de dolor abdominal cólico, asociados a un cambio en la frecuencia y consistencia de las deposiciones. Los episodios de dolor se repetían al menos 1-2 veces por semana y se acompañaban de diarrea con emisión de 3-4 deposiciones en las 24 h, de predominio matutino y/o posprandial, tras las cuales experimentaba alivio del dolor

Las heces eran de consistencia blanda o semilíquida, a menudo “explosivas” y con frecuencia precedidas de borborismos y ruídos hidroaéreos. La paciente negaba antecedentes familiares de cáncer de colon (CCr), enfermedad inflamatoria intestinal (EII) o enfermedad celíaca (EC) y no refería otros síntomas sistémicos como fiebre o pérdida de peso.

Su médico de cabecera había indicado diversas pruebas, incluyendo analítica elemental, coprocultivos y parásitos en heces y un estudio de sangre oculta en heces.

Todas las pruebas eran negativas. Con anterioridad había sido visitada por diversos especialistas y aportaba informes de otras pruebas complementarias, incluyendo una ecografía abdominal y una colonoscopia con biopsias escalonadas de diferentes segmentos del colon, sin hallazgos relevantes. Ambulatoriamente había sido tratada con loperamida, antiespasmódicos y mucílagos, con los que había obtenido un alivio inconsistente. El examen físico no aportaba datos de interés.

Tras la evaluación del caso y considerando la relación entre el comienzo de los síntomas y la pérdida de un ser querido, su médico indicó una evaluación psicológica. La historia no revelaba abusos físicos o sexuales en la infancia, pero el examen realizado permitió descubrir rasgos de neuroticismo, fobia e hipocondriasis. Tras aplicar una terapia cognitivo-conductual, la enferma mostró una mejoría transitoria de los síntomas, pero al poco tiempo volvió a consultar por episodios “invalidantes” de dolor abdominal y diarrea acuosa.

El caso fue derivado a una unidad especializada en trastornos motores y funcionales con el diagnóstico de síndrome de intestino irritable (SII), sin respuesta al tratamiento.Posteriormente fue evaluado por un gastroenterólogo con experiencia en investigar organicidad oculta bajo la apariencia de síntomas con criterios de “aparente funcionalidad”. El estudio llevado a cabo incluyó algunas determinaciones no incluidas en las evaluaciones previas: estudio de metabolismo del hierro, valores séricos de calcio y vitamina D3, valores de inmunoglobulinas IgA, IgG e IgM y anticuerpos antitransglutaminasa de tipo IgA.

Todas las determinaciones solicitadas se hallaban en el rango de la normalidad. Ante el fracaso de las medidas terapéuticas dirigidas a tratar el SII, el equipo que atendió el caso optó por incluir entre las investigaciones la determinación de los haplotipos DQ2 y DQ8del sistema HLA, que resultó positivo para DQA1*05 y DQB1*02 (DQ2). Ello suscitó la necesidad de evaluar posibles cambios morfológicos en la mucosa duodenal, motivo por el que se tomaron 4 biopsias de la 2.ª porción duodenal. Los especímenes fueron tratados mediante tinciones para hematoxilina-eosina e inmunotinciones para linfocitos CD3, sin detectar ningún tipo de anomalía histológica.

Igualmente se llevaron a cabo pruebas de intolerancia a carbohidratos (lactosa, fructosa y sorbitol) y un SeHCAT para descartar malabsorción de ácidos biliares. Las exploraciones fueron reiteradamente negativas. Ante la persistencia de los síntomas y la positividad para los haplotipos del gen DQ2 del sistema HLA, se propuso a la paciente una prueba de supresión de gluten de la dieta con el fin de descartar sensibilidad al gluten. Un mes después abandonó la dieta al no mostrar ningún alivio de su sintomatología.

Uno de los médicos del equipo que atendía el caso revisó toda la documentación clínica de la paciente y propuso la realización de un test de lactulosa que mostró una elevación del H2 espirado > 20 ppm a partir de los 50 minutos.

La paciente fue tratada con un ciclo de rifaximina a la dosis de 400 mg cada 8 h durante 14 días, por vía oral. Una vez terminado el tratamiento, no refería diarrea y habían desaparecido los episodios de dolor abdominal y la flatulencia. Un estudio radiológico con papilla de bario no demostró alteraciones anatómicas (divertículos, estenosis o fístulas) capaces de favorecer estados de sobrecrecimiento bacteriano intestinal atribuibles a un síndrome de asa ciega.

Bibliografía.http://externo.elsevierfmc.com/file.php/63/

casoclinico5.pdf.