Caso clinico sindrome cerebeloso

Presentacin de PowerPoint

Luis Jose Fernndez YepezEstudiante de primer ao de Neurologa ClinicaUniversidad del Sin-Seccional CartagenaCartagena, Colombia14 Enero 2015

Sesin clnica

DATOS DE IDENTIFICACIN:Fecha de ingreso 13/12/2014 Hora: 16:50Nombre: J.J.G.B.Cedula de ciudadana: CE 4812**Sexo: masculinoEdad: 56 aosFecha de nacimiento: 21-04-1958Escolaridad: tcnico Religin: catlica Raza: blanca Eps: Sanitas

DATOS DE IDENTIFICACIN:Fecha de ingreso 13/12/2014 Hora: 16:50Ocupacin: tcnico operaciones petroleras Estado civil: casadoNacionalidad: Venezolana.Natural: Venezuela. Procedente: Venezuela. Residente: Cartagena- Colombia.Direccin: Laguito Edificio T. M.Fuente de la historia: J.J.B.G y A.B.R.E (esposa ) .Confiabilidad: Confiable.

MOTIVO DE CONSULTA: "Tengo mucho mareo y estoy viendo borroso"

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente refiere cuadro clnico de 2 das de evolucin consistente en cefalea frontal, pulstil, de intensidad 6/10 en la escala anloga del dolor, sin foto ni sonofobia, visin borrosa, vrtigo , marcha atxica, asociado a disartria y desorientacin en persona, tiempo y espacio, motivo el cual por lo cual consulta a medicina general la empresa donde labora de all refieren a su EPS donde realizan estudios de analtica sangunea glicemia 184 mg/dl, refiere que se realizo estudios previos los cuales no mostraron

ENFERMEDAD ACTUAL:

ninguna alteracin; por la persistencia de la sintomatologia con escasa mejora clnica se indica remisin desde su EPS para manejo por Medicina Interna .

ANTECEDENTES PERSONALES:

Patolgicos: Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 16 aos en tratamiento actual con glibenclamida 5mg 2 veces al da y metformina tabletas 850mg 2 veces al da .Niega hipertensin arterial.

Quirrgicos: apendicectoma hace 30 aos, tenorrafia en antebrazo derecho hace 31 aos.

Hospitalarios: No refiere.

Farmacolgicos: glibenclamida 5mg 2 veces al da y metformina tabletas 850mg 2 veces al da.Infectolgicos: No refiere.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Txicos: No refiere.Hbitos: Niega tabaquismo, alcoholismo socialmente. Alrgicos: No refiere. Zoocontactos: No refiere.Transfusionales: No refiere.Psicosocial: Vivienda en estrato 6 , 3 cuartos, habitan 3 personas, servicios pblicos completos.Combe: Negativo.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Lnea materna: Madre con osteoporosis.

Lnea paterna: Padre falleci de IAM a los 50 aos de edad adems padeca de artritis reumatoidea.

REVISION POR SISTEMAS:

Sntomas generales: niega escalofros. Niega prdida de peso, niega anorexia.

Sistema respiratorio: Niega hemoptisis, niega dolor pleurtico, niega estornudos.

Sistema cardiovascular: niega dolor precordial, niega ortopnea, niega edemas, niega palpitaciones.


Sistema digestivo: niega melenas, niega otra sintomatologa que sugiera sangrado de vas digestivas altas bajas, niega emesis nuseas previos al evento actual. Hbito intestinal 1 deposicin cada 3 das .

Sistema genitourinario: niega sntomas urinarios irritativos, u obstructivos, niega hematuria.


Sistema Hematolgico: niega palidez, niega ictericia.

Sistema endocrino: niega polidipsia, polifagia, polaquiuria. Niega nerviosismo sudoracin.

Sistema neurolgico: Niega convulsiones , niega plejias niega paresias, niega desorientacin previa cambios en la conducta.


Sistema locomotor: niega mialgias , niega artralgias.

Paciente en regular condicin general. T. Arterial120/70mmHgF. cardiaca 88LPMF. respiratoria19 RPMPulso88PPMTemperatura36,6C

Signos vitales: SatO2 96 % con FIO2 : 21% NDICES ANTROPOMTRICOS:Peso104- kgTalla1,78- mtsI.M.C.29,2 Kg/m2

EXAMEN FSICO

EXAMEN FSICO

CABEZA, CRNEO Y CUERO CABELLUDO: no deformidades a la palpacin del crneo, cabello bien implantado, sin zonas de alopecia conjuntivas rosadas, escleras anictricas, pupilas simtricas, normoreactivas a la luz, mucosa oral hmeda, rosada, sin evidencia de lesiones en la cavidad oral ni lengua.

15

EXAMEN FSICOCUELLO: cuello mvil no dolor a la movilizacin pasiva ni activa, no rigidez de nuca, trquea central, tiroides no perceptible, no ingurgitacin yugular, no soplos, no adenopatas cervicales, ni supraclaviculares.TRAX: simtrico, normoexpansible, no tirajes no retracciones subcostales.

CORAZN:. ruidos cardiacos rtmicos sin soplos, bien timbrados.

16

EXAMEN FSICOPULMONES: con murmullo vesicular presente en todos los campos pulmonares, no hay agregados pulmonares.

ABDOMEN: globoso por panculo adiposo, con circunferencia abdominal 102 cm , peristalsis (+) sin alteraciones, blando, no doloroso a la palpacin, no signos de irritacin peritoneal, no globo vesical, no masas , ni visceromegalias.

17

EXAMEN FSICOGENITOURINARIO: sin sangrado, normoconfigurados masculinos, sin cateterismo vesical.

EXTREMIDADES: simtricas, eutrficas, sin edema. Pulsos perifricos presentes y simtricos, de amplitud normal, llenado capilar menor de 2 segundos. Sin hematomas ni petequias, pulsos perifricos ++/++++.

18

EXAMEN NEUROLGICO

ESFERA MENTAL Y FUNCIONES MENTALES SUPERIORES: Paciente consciente, lcido, orientado en persona, tiempo y espacio, lateralidad diestra, memoria declarativa y procedimental, juicio y raciocinio conservados. Pensamiento lgico, afecto: adecuado, sin acalculia, lenguaje sin afasias, grafa y lexias sin limitaciones.

EXAMEN NEUROLGICO

PARES CRANEALES:I olfatorio: Normal en ambas fosas nasales.II ptico: Agudeza visual normal. Fondo de ojo: papila, vasos sanguneos, retina, mcula y periferia de aspecto normal. Visin de colores sin alteraciones.III, IV y VI oculomotores: con nistagmus horizontal inducido por la mirada, hacia la izquierda, pupilas isocricas, normoreactivas a la luz.

EXAMEN FSICOPARES CRANEALES:V Trigmino: sensibilidad facial conservada en todas las ramas, movimientos de la mandbula y fuerza de la misma conservada, reflejo corneal y maseterino presentes y normales.VII facial: no ptosis palpebral, simetra de surcos nasogenianos VIII Auditivo: agudeza auditiva conservada, prueba de Weber, Rinne y Schwabach negativas.

EXAMEN FSICOPARES CRANEALESIX Glosofarngeo: sin alteraciones.X vago: no alteraciones en tono de la voz.XI Espinal: movilidad y fuerza muscular de los esternocleidomastoideos y trapecios conservadas.XII Hipogloso: lengua simtrica, sin atrofia o desviaciones, con movilidad preservada.

EXAMEN FSICOMOTILIDAD:Trofismo: extremidades eutrficasTono: normal en los grupos musculares.Fuerza muscular: fuerza 5/5 en las 4 extremidades. Reflejos:Superficiales: conservados y de carcter normal.Profundos: ++/++++ generalizados.Patolgicos: ninguno.

EXAMEN FSICOCOORDINACION: dismetra y disdiadococinesia de predomino izquierdo.

MARCHA: Marcha atxica, con aumento del polgono de sustentacin y apoyo, Romberg (+).

SENSIBILIDAD: nocicepcin, termocepcin y tacto superficial normal.

SIGNOS MENINGEOS: No Kernig ni Brudzinski, no signos de radiculopatas.

1. Sndrome Cerebeloso a documentar 2. Accidente cerebro vascular isqumico (fosa posterior) .3. Sndrome de Wallenberg a documentar.4. Neuritis vestibular.5. Diabetes mellitus tipo 2 por historia clinica.

IMPRESIN DIAGNSTICA:

SINDROME DE WALLENBERG VERTIGINOSO-CEREBELOSO-GANGONOSOSu sintomatologa comprende:vrtigo,nuseasyvmitosdebidos al compromiso de los ncleos vestibulares

hipo por compromiso del centro respiratorio; diplopia que indica extensin de la lesin hacia proximal (compromiso pontino)disfona,disfagiaydisartriapor compromiso delncleo ambiguo

hipoalgesiaytermoanestesiade la cara del mismo lado de la lesin (ipsolateral)

dolor facial ipsolateral por compromiso de ncleo y tracto delnervio trigmino

hipoalgesia y termoanestesia de tronco y extremidades (contralateral a la lesin) debido al dao deltracto espinotalmico.

25

ANLISIS DE INGRESOPaciente masculino en su sexta dcada de la vida antecedentes de diabetes mellitus hace 16 aos, sin antecedentes de hipertensin arterial ni de cardiopata isqumica con sintomatologa neurolgica dada por cefalea frontal, pulstil, sin foto ni sonofobia, visin borrosa, marcha atxica, Romberg(+), con desorientacin auto y alopsiquica al inicio del cuadro, cursando actualmente con sndrome cerebeloso agudo, se realizo tomografa de crneo simple con lesin hipodensa en fosa posterior que sugiere lesin isqumica (continua)

ANLISIS DE INGRESOse considera complementar con resonancia magntica cerebral simple y contrastada, para extensin diagnostica y mejor evaluacin de fosa posterior. Paciente sin mejora clinica, actualmente sin datos de inestabilidad hemodinamica, con evolucin neurolgica estable, se hospitaliza para tratamiento.

- Hospitalizar en sala general- Dieta hipoglucida -Lquidos endovenosos: Cloruro de sodio 0.9% a 60 cc hora- Lovastatina 40 mg va oral da .- Acido acetil saliclico 100 mg va oral da - Metoclopramida 10 mg IV cada 8 horas- Omeprazol 20 mg va oral da - s/s RNM de cerebro simple y con contraste- s/s perfil lipdico, colesterol total, ldl, hdl, triglicridos. Glicemia , electrocardiograma, radiografa de trax PA.Control de glucometria pre prandiales. Hoja neurolgica cada 4 horas- Control de signos vitales y avisar cambios

ORDENES MEDICAS :

La estabilizacin de la placa de ateroma, al reducir el nivel de mtalo proteinasas en ella. Disminucin en el contenido de lpidos y macrfagos y aumentar el grosor de la cpsula.

Modulacin de la funcin endotelial, por un incremento en la produccin de xido Ntrico y una reduccin de la sntesis y accin de la endotelina y angiotensina II.

Efectos antinflamatorios, al disminuir marcadores de inflamacin como PCR, Interleukina 6 y, necrosis tumoral alfa. Con ello reducen la migracin y proliferacin de los monocitos.

Efectos antioxidantes: Los radicales libres aumentan la oxidacin del Colesterol LDL y aumentan la aterognesis. Tambin favorecen la migracin de monocitos a macrfagos y son responsables de la ruptura de clulas espumosas. Las estatinas reducen la expresin de radicales libres y preservan la capacidad antioxidante.

Efectos antitrombticas: Las estatinas reducen la agregacin plaquetaria, la concentracin de fibringeno y la viscosidad sangunea.

Efectos sobre la angiognesis, al estimular la expresin del factor de movilizacin de clulas madre del endoteliales de la mdula sea.

ELECTROCARDIOGRAMA:

FC: 65 LATIDOS POR MINUTOPR: 0,16QRS: 0,08R-R IRREGULARESEJE IZQUIERDO: NORMAL ISODIFASICO AVL : LO CORTA DII 60 GRADOSARRITMIA SINUSAL

RADIOGRAFIA DE TORX

30

TOMOGRAFIA CEREBRAL SIMPLE DE INGRESO

FECHA: 13 DE DICIEMBRE DE 2014TAC DE CRANEO SIMPLE se realizan cortes tomogrficos axiales computadorizados cada 10 mm desde la horquilla esternal hasta la superficie de los diafragmas. Se observa una imagen hipodensa que esta comprometiendo el aspecto derecho del esplenio y la sustancia blanca en le lbulo occipital del mismo ladoSus caractersticas pueden estar en relacion con un procesos inflamatorios menos vs lesiones desmilimisantes entre otrasNo se identifica un aspecto de masa claro con relacion a las estructuras vecinas El sistema ventricular y los surcos tienen amplitud normal.La linea media est en su posicion centralNo se identifican alteraciones en la fosa posterior.

31



32



33


Se observa una imagen hipodensa que esta comprometiendo el aspecto derecho del esplenio y la sustancia blanca en el lbulo occipital del mismo lado.

Sus caractersticas pueden estar en relacin con un procesos inflamatorios menos vs lesiones desmielinizante entre otras.

No se identifica un aspecto de masa claro con relacin a las estructuras vecinas .

El sistema ventricular y los surcos tienen amplitud normal.

La linea media est en su posicin centralNo se identifican alteraciones en la fosa posterior.

HEMOGRAMAS:

FECHA13/12/201416/12/201417/12/201418/12/2014VNHemoglobina (gr/dl)12,312,813,813,311 a 16.5 gr/dlHematocrito(%)36,938,539,938,335 a 42 %Eritrocitos (mm3)3,960,0004,160,0003,900,0004,130,0004000000 a 5400000 /mm3PVC (um3 )93,292,092,492,880 a 97 um3PHC (pg )32,030,732,032,226.5 a 33.5 pgCHCM (gr/dl )34,433,237,934,731 a 38 gr/dlLeucocitos (mm3)5,5007,0007,10014,9005000 a 10000 /mm3Neutrfilos %6561818643 a 65 %Eosinofilos %544121 a 5 %Linfocitos %303515230 a 40 %Plaquetas (mm3)152,000153,000171,000162,000150000 a 450000 /mm3

HEMOGRAMAS:

FECHA19/12/2014VNHemoglobina (gr/dl)13,011 a 16.5 gr/dlHematocrito(%)38,835 a 42 %Eritrocitos (mm3)4,170,0004000000 a 5400000 /mm3PVC (um3 )93,280 a 97 um3PHC (pg )32,626.5 a 33.5 pgCHCM (gr/dl )35,031 a 38 gr/dlLeucocitos (mm3)15,0005000 a 10000 /mm3Neutrfilos %8843 a 65 %Eosinofilos %01 a 5 %Linfocitos %1230 a 40 %Plaquetas (mm3)182,000150000 a 450000 /mm3

FUNCION RENAL:

FECHA13/12/201416/12/201417/12/201418/12/201419/12/2014VNBUN5879207 a 18 mg/dlCreatinina0,60,81,01,31,10.9 a 1.3 mg/dl

GLICEMIAS:FECHA13/12/201416/12/201417/12/201418/12/201419/12/201422/12/2014VNGlicemia92101227196235357 70 a 110 mg/dl

IONOGRAMAS SERICOS:

FECHA16/12/201417/12/201418/12/201419/12/2014VNSodio 138,5134,5135,1136,6135 a 148 mmol/LPotasio3,564,434,123,643.5 a 5.3 mmol/LCloro100,197,998,699,598 a 107.6 mmol/L

TIEMPOS DE COAGULACIN:FECHA13/12/201416/12/201417/12/201418/12/201419/12/2014VNTP13,613,713,713,413,613,8 segundosTPT28,825,525,926,229,829,1segundos

TRANSAMINASAS:FECHA13/12/201417/12/2014VNGPT38320-41 U/LGOT53530-40 U/L

PERFIL LIPIDICO:FECHA14/12/2014VNCOLESTEROL TOTAL242150-200 mg/dlHDL6035-55 mg/dl

LDL138mg/dl

TRIGLICERIDOS22110-150 mg/dl

PROTEINOGRAMA:

FECHA17/12/2014VNTotales6,36.3 a 8.2 Gr/dlAlbumina3,83.5 a 5.0 Gr/dlGlobulina2,5Relacin Albumina/Globulina 1,5A/G: 1.2 - 2.2

LDH-FOSFATASA ALCALINA:FECHA13/12/201417/12/2014VNLDH337318200-480 U/LFOSFATASA ALCALINA14498-279 U/L

CALCIO SERICO:

FECHA20/11/2014VNCalcio Inico 1,151 a 2 mmol/L

ELISA PARA HIV:FECHA17/12/2014VNANTICUERPOS HIV IANTICUERPOS HIV IINegativo Negativo NegativoNegativo

VDRL :FECHA17/12/2014VNVDRL No reactivoNo reactivo

EVOLUCIN

14/ Diciembre /2014

Estancia hospitalaria : 1 da

Persistencia de sintomatologia cerebolosa.

Conducta

Pendiente RNM cerebral simple y contrastadaSe solicita: Ecocardiograma transtorcico modo MB y Doppler color .Doppler carotideo.

42

EVOLUCIN

15/ Diciembre /2014

Estancia hospitalaria : 2 das

Persistencia de sintomatologia cerebolosa.

Conducta

Se realiza RNM cerebral simple y contrastada.Se ordena hospitalizar en unidad de cuidados intermedios por riesgo de edema cerebral y deterioro neurologico.Interconsulta con Neurociruga.

43

Hospitalizar en unidad de cuidado intermedio- Dieta hipoglucida - Cloruro de sodio 0.9% a 60 cc hora- Lovastatina 40 mg va oral da-Esquema mvil de insulina as:150-180 corregir con 1 unidad 181-220 3 unidades221-260 6 unidades261-300 9 unidades301-350 12 unidades 351-400 15 unidades Mayor 400 18 unidades y avisar -Metoclopramida 10 mg iv cada 8 horas-Omeprazol 20 mg va oral da -hoja neurolgica cada 2 horas-S/s hemograma, ionograma, bun, creatinina, tp, tpt, glicemia-Control de glucometria pre prandiales. -Control de signos vitales y avisar cambios

ORDENES MEDICAS :

RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL SIMPLE Y CONTRASTADA

FECHA: 15 DE DICIEMBRE DE 2014ESTUDIO: RESONANCIA CEREBRO CONTRASTADAHALLAZGOS: Se aprecia una imagen hipointensa que est comprometiendo principalmente la sustancia blanca del lbulo medial del lbulo temporal derecho y el lbulo occipital del mismo lado se extiende al esplenio del cuerpo calloso hasta cruzar ligeramente la linea media. En las secuencias T2 y T2 FLAIR estas zonas demuestran hiperintensidad, con un foco tambin de alta seala en esta secuencia en (T2) de aproximadamente 10mm de diametro en el extremo posterior del brazo posterior de la capsula interna izquierda.Estas reas en las secuencia de difusin demuestran marcada restriccin de la disminucin que puede estar en relacion con edema o lesiones ocupantes de espacioLuego de la aplicacin del medio de contraste esta lesin no demuestra realce tampoco tiene un efecto de masa claro sobre el parnquima cerebral vecino. Tiene unos contornos bastantes irregulares. Dentro de los diagnostico diferenciales se mencionan lesiones infiltrativa, lesiones desmilimizantes. menos probables, lesiones vasculares y neoplasia.Se recomienda altamente complementar este estudio con espectroscopia por resonancia magnticaLa linea media est en posicion central no se observan orbitas masa intravastraxiales el sistema ventricular y los surcos tiene amplitud normal y no se observa alteraciones en la fosa posterior.CONCLUSION: Favor ver descripcin..

45

RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL SIMPLE Y CONTRASTADA


46


47


48


49


50


51

EVOLUCIN

16/ Diciembre /2014


Respuesta interconsulta por NeurocirugaImgenes radiologicas, muestran la presencia de lo que se puede interpretar como un proceso isqumico, que compromete la zona supratentorial aledaa al mismo tentorio, no se evidencian hemorragias ni lesiones tumorales captantes de medio de contraste, se espera reporte radiolgico.

Conducta

Espera de reporte de radiologa de RNM.

52

RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL CONTRASTADA15/12/2014HALLAZGOS: Se aprecia una imagen hipointensa que est comprometiendo principalmente la sustancia blanca del lbulo medial del lbulo temporal derecho y el lbulo occipital del mismo lado se extiende al esplenio del cuerpo calloso hasta cruzar ligeramente la linea media. En las secuencias T2 y T2 FLAIR estas zonas demuestran hiperintensidad, con un foco tambin de alta seala en esta secuencia en (T2) de aproximadamente 10mm de diametro en el extremo posterior del brazo posterior de la capsula interna izquierda.Estas reas en las secuencia de difusin demuestran marcada restriccin de la disminucin que puede estar en relacin con edema o lesiones ocupantes de espacio .

53

RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL CONTRASTADA15/12/2014HALLAZGOS:Luego de la aplicacin del medio de contraste esta lesin no demuestra realce tampoco tiene un efecto de masa claro sobre el parnquima cerebral vecino. Tiene unos contornos bastantes irregulares. Dentro de los diagnostico diferenciales se mencionan lesiones infiltrativa, lesiones desmielinizante. menos probables, lesiones vasculares y neoplasia.Se recomienda altamente complementar este estudio con espectroscopia por resonancia magnticaLa lnea media est en posicin central no se observan orbitas masas intraxiales el sistema ventricular y los surcos tiene amplitud normal y no se observa alteraciones en la fosa posterior.

54

EVOLUCIN

16/ Diciembre /2014


Disociacin entre hallazgos imagenologicos y clnicos se busca descartar lesiones infiltrativa intraparenquimatosas .

Conducta

Se solicitan estudios de extensin VIH - VDRL, radiografa de trax - eco abdominal, transaminasas ,calcio srico , LDH, protenas totales y diferenciales.Se inicia dexametasona IV(4mg IV cada 8 horas).Se solicita panangiografa cerebral.

55

EVOLUCIN

17/ Diciembre /2014


Neurociruga sugiere TAC Cerebral simple y contrastado control por posible biopsia estereotaxica.

Conducta

Se suspende panangiografa cerebral.Se ordena TAC Cerebral simple y contrastado .Se considera puncion lumbar.

56

TOMOGRAFIA CEREBRAL CONTRASTADA

57

DOPPLER CAROTIDEO17/12/2014Engrosamiento miointimal bilateral.

2.Estenosis de aproximadamente un 30% en el origen de la arteria cartida interna .ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO 17/12/20141.Ecocardiograma Doppler Color Normal.FEVI : 79%

Se realiza estudio vascular del cuello con transductor de alta frecuencia en 2D, se analiza flujo con color y anlisis espectral.LADO DERECHO: Complejo miointimal engrosado, 1.2 mm.Parmetros de flujo vascular carotideo en los lmites normales.Velocidad picosistolica de arteria cartida comn derecha de 47 cm/seg.Velocidad picosistolica de arteria cartida interna derecha de 50 cm/seg. Relaciones arteria cartida interna y arteria cartida comn conservada.Arteria vertebral 20 cm/seg.No hay signos de Insuficiencia vertebro basilar.LADO IZQUIERDO: Complejo miointimal engrosado 1.1 mmParmetros de flujo vascular carotideo en los lmites normales.Velocidad picosistolica de arteria cartida comn izquierda de 48 cm/seg.En el origen de la arteria cartida interna se observa estenosis de aproximadamente un 30% dada por la presencia de placas ateromatosas calcificadas Velocidad picosistolica de arteria cartida interna izquierda de 92 cm/seg.Relaciones arteria cartida interna y arteria cartida comn conservada.Arteria vertebral 20 cm/seg.No hay signos de Insuficiencia vertebro basilarCONCLUSIN: 1.Engrosamiento miointimal bilateral.2.Estenosis de aproximadamente un 30% en el origen de la arteria cartida interna

58

EVOLUCIN

18/ Diciembre /2014


Persiste sndrome cerebeloso.

Conducta

Se interconsulta a Neurologa.

59

ECOGRAFIA ABDOMINAL TOTAL18/12/20141. Esteatosis Heptica moderada

ECOGRAFIA ABDOMINAL TOTALHgado de forma, tamao, contornos normales con aumento difuso de la ecogenecidad por infiltracin de grasa moderada.Va biliar intra y extra heptica de calibre normal. Vescula biliar de paredes delgadas sin clculos en su interior.Pncreas de caractersticas ecograficas normales.Bazo de forma y tamao normal.Riones de forma, tamao y ecogenecidad normal.Vejiga urinaria de aspecto normal.No se observa lquido libre.CONCLUSIN: Esteatosis Heptica moderada60

EVOLUCIN

19/ Diciembre /2014


Se realiza puncin lumbar. Respuesta interconsulta Neurologa .

Conducta

Liquido Cefaloraquideo: citoquimico, gram y cultivo , KOH, LDH, tinta china, VDRL, tincin Ziehl Neelsen, bandas oligoclonales, ADA, microelisa para cisticerco.Se ordena espectroscopia por resonancia magntica.

61

ESTUDIO DE LCR :

19/12/2014 1 LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO EX. FISICO QUIMICO Color Incoloro Aspecto Transparente PH 8.0 Protenas 73 mg/dl 15 a 45 mg/dl Nios: Hasta 100 mg/dL Glucosa 125 mg/dl EXAMEN CITOLOGICO Eritrocitos 0-2 por campo FRESCOS:100% Leucocitos 0-1 por campo Bacterias No Se Observa LDH:122 2 V. D. R. L. SEROLOGIA V.D.R.L. No Reactivo

ESTUDIO DE LCR :

19/12/2014 3 HONGOS MICROSCOPICOS KOH K.O.H. Estudio Directo para Hongos Tipo de Muestra Liquido Cefalorraqudeo Pseudomicelios de Hongos No Se Observa Levaduras en Gemacion No Se Observa Levaduras No Se Observa Celulas Descamativas No Se Observa 4 COLORACION DE TINTA CHINA Tipo de Muestra Liquido Cefalorraquideo Coloracin de Tinta China Negativo

EVOLUCIN

22/ Diciembre /2014


Paciente cursa con hiperglicemia.Espectroscopia por resonancia magntica reporta:Infarto reciente temporooccipital derecho.

Conducta

Cierre de interconsulta por Neurologa.Manejo de hiperglicemia con insulinoterapia :Glargina 10UI al da.Esquema mvil 2x2Se solicita panangiografa cerebral de 4 vasos.

64

ESPECTROSCOPIA POR RNM

ESPECTROSCOPIA POR RESONANCIA MAGNETICA 20/12/2014Hallazgos:En las imgenes obtenidas se observ el sistema ventricular supra e infratentorial y las cisternas de la base de apariencia normal.El tejido nervioso de los hemisferios cerebelosos y el tronco enceflico es de intensidad de seal habitual. No se demostraron displasias corticales ni malformaciones vasculares.Se confirma infarto en territorio de cerebral posterior derecha. Compromete la regio temporobasal medial y lbulo occipital derecho. Involucra esplenio del cuerpo calloso.Muestra baja seal en T1,alta seal en FLAIR y T2.Restringe en difusin y su seal cae en el mapa ADC. Corresponde a infarto reciente. No realza con el contraste.La espectroscopia muestra descenso marcado del pico de N-acetil aspartato(NAA):Pico de colina normal. Relacin colina /creatina normal.En la linea media se observa hipfisis de morfologa y seal normal.La unin craneocervical es de caractersticas normales.Conclusin: Infarto reciente temporooccipital derecho.

65

ESPECTROSCOPIA POR RNM

ESPECTROSCOPIA POR RESONANCIA MAGNETICA 20/12/2014Hallazgos:En las imgenes obtenidas se observ el sistema ventricular supra e infratentorial y las cisternas de la base de apariencia normal.El tejido nervioso de los hemisferios cerebelosos y el tronco enceflico es de intensidad de seal habitual. No se demostraron displasias corticales ni malformaciones vasculares.Se confirma infarto en territorio de cerebral posterior derecha. Compromete la regio temporobasal medial y lbulo occipital derecho. Involucra esplenio del cuerpo calloso.Muestra baja seal en T1,alta seal en FLAIR y T2.Restringe en difusin y su seal cae en el mapa ADC. Corresponde a infarto reciente. No realza con el contraste.La espectroscopia muestra descenso marcado del pico de N-acetil aspartato(NAA):Pico de colina normal. Relacin colina /creatina normal.En la linea media se observa hipfisis de morfologa y seal normal.La unin craneocervical es de caractersticas normales.Conclusin: Infarto reciente temporooccipital derecho.

66

EVOLUCIN

25/ Diciembre /2014


Panangiografa cerebral : Arteria comunicante posterior derecha embrionaria con oclusin de la arteria cerebral posterior derecha, arteria pica izquierda presenta estenosis moderada en su tercio medio .

Conducta

Insulinoterapia por hiperglicemia.

Configuracin embrional la arteria cerebral posterior se origina en la cartida internaSe acompaa de Hipoplasia o agenesia del segmento P1 de la arteria cerebral posterior o arteria mesenceflica20% de manera unilateral en los cerebros2% de ellos

67

Configuracin embrional la arteria cerebral posterior se origina en la cartida internaSe acompaa de Hipoplasia o agenesia del segmento P1 de la arteria cerebral posterior o arteria mesenceflica20% de manera unilateral en los cerebros2% de ellos68

PANANGIOGRAFIA CEREBRAL

PANANGIOGRAFIA CEREBRAL : ARTERIA COMUNICANTE POSTERIOR DERECHA EMBRIONARIA, CON OCLUSION DE LA ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR DERECHA, ARTERIA PICA IZQUIERDA PRESENTA ESTENOSIS MODERADA EN SU TERCIO MEDIO69


PANANGIOGRAFIA CEREBRAL : ARTERIA COMUNICANTE POSTERIOR DERECHA EMBRIONARIA, CON OCLUSION DE LA ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR DERECHA, ARTERIA PICA IZQUIERDA PRESENTA ESTENOSIS MODERADA EN SU TERCIO MEDIO

70


PANANGIOGRAFIA CEREBRAL : ARTERIA COMUNICANTE POSTERIOR DERECHA EMBRIONARIA, CON OCLUSION DE LA ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR DERECHA, ARTERIA PICA IZQUIERDA PRESENTA ESTENOSIS MODERADA EN SU TERCIO MEDIO

71

EVOLUCIN

26/ Diciembre /2014


Alta medica

Conducta

-Alta medica- Crestor tabletas 10 mg va oral cada da en la noche - Asawin 100 mg va oral cada da. - Glibenclamida 5mg va oral cada 24 horas- Metformina 850 mg va oral cada 24 horas- Cita por medicina interna - Cita por neurologa- Cita por fisioterapia - Cita por nutricin

72

ELECTROFORESIS DE LCR(09/01/2015) :

PROTEINAS : 15-45 mg/dl PREALBUMINA : 2-7% ALBUMINA : 57-76% ALPHA 1: 1-17% ALPHA 2 : 3-13 % BETA : 7-18% GAMMA: 3-13%

Para interpretar las variaciones en los valores de albmina e inmunoglobulinas se utilizan cocientes de relacin a ambos lados de la barrera sangre-LCR.Cociente 1 (albmina en LCR/ albmina en suero) X 100: normal < de 0.65 %Cociente 2 (IgG en LCR/albmina en LCR) X 100: normal < de 24%Cociente 3 (IgG en LCR/albmina en LCR) / (IgG en suero/albmina en suero): normal < 0.85%El ndice de IgG (cociente 2) probablemente sea el criterio mejor para evaluar si existe una anormalidad de sntesis de IgG dentro del SNC o el aumento es debido a una alteracin en la permeabilidad de la membrana. Aunque este ndice puede ser normal en individuos con transudado en LCR simultneo a un aumento de IgG en suero o una disminucin en la albmina tambin en suero.Significado clnico del aumento de las diferentes fraccionesPrealbmina:Elevada en atrofia cerebral, el origen ventricular de esta protena se demuestra por:- una elevada participacin en el LCR de origen ventricular- disminucin o ausencia en el lquido lumbar en presencia de un bloqueo espinal.Albmina:es considerado el mejor marcador de permeabilidad de la barrera hemato-enceflica. La cuantificacin de la albmina sirve para clasificar el tipo de LCR, el porcentaje de transudado y en particular el origen preciso del aumento de las inmunoglobulinas en el LCR.Alfa 1 globulinas: alfa 1 y alfa 2 globulinas pueden ser vistas como dos fracciones (a menudo 4 5). Entre la albmina y la regin beta. La elevacin es frecuente en procesos malignos (tumor cerebral) y raramente en el curso de algunas enfermedades del colgeno donde aparece como un puente alfa-gamma.Beta 1 Globulinas:elevada en hemorragia menngea (probablemente ligada a beta 1 lipoprotena y fibringeno).Beta 2 Globulinas:menos relevante que las beta 1, de poca jerarqua diagnstica. Una banda similar a las M (monoclonal) est asociada a ciertos desrdenes degenerativos.Gamma globulinas:Cuantitativo, el valor hallado por electroforesis o por IDR (Inmunodifusin radial) es insuficiente para un diagnstico clnico. El porcentaje de gamma globulina (IgG) solamente refleja la magnitud de la respuesta inmune.Cualitativa: se encuentran tres imgenes importantes en el trazado electrofortico:1) Policlonal: este es el patrn normal en el LCR y refleja la reaccin inmunolgica de origen plasmtico (transudado inflamatorio p.ej.). Este compromiso se refleja como un aumento heterogneo en las gamma globulinas, el aumento de IgG le da la forma policlonal a la banda.2) Monoclonal: particularmente caracterstico en mieloma, con la banda monoclonal idntica a la vista en el suero. Ntese en estos casos que estas protenas son de sntesis dentro del SNC (Sistema nervioso central) y no un transudado plasmtico.3) Oligoclonal: durante el curso de ciertas patologas inmunes del sistema nervioso, dos a cinco bandas pueden aparecer con caractersticas oligoclonales. Esto tiene inters fisiopatolgico y diagnstico:fisiopatolgico: en muchos casos las bandas oligoclonales indican sntesis intratecal de IgG.Diagnstico: cuatro patologas manifiestan claramente esta caracterstica: neurosfilis, panencefalitis subaguda esclerosante, tripanosomiasis, y esclerosis mltiple (EM). Las primeras tres enfermedades pueden ser diferenciadas por sus sntomas clnicos, por ensayos bacteriolgicos, parasitolgicos o inmunolgicos (determinacin de IgM para tripanosomiasis). En general el hallazgo de bandas oligoclonales en el LCR de una persona joven, orienta favorablemente al diagnstico de EM. Asociadas siempre con un aumento de IgG, la aparicin de bandas oligoclonales en un LCR normal es casi siempre una manifestacin de EM.Es interesante destacar que de estas cuatro enfermedades, slo en la EM no se ha demostrado que tenga un origen infeccioso. En otras patologas donde se observen bandas oligoclonales (meningitis, encefalitis, o infecciones por parsitos) la presencia de las mismas casi asegurara el origen bacteriano, viral o parasitario de la enfermedad.

Ataxia de las extremidades (mismo lado de la lesin).Inestabilidad en la esttica.Tendencia a caer del lado de la lesin. Nistagmus componente rpido haca el lado opuestoVrtigo.Vomito.

COMPROMISO DEL CUERPO RESTIFORME(pednculo cerebeloso inferior)

GRACIAS

Caso clinico sindrome cerebeloso

Science

Transcript of Caso clinico sindrome cerebeloso