CASO CLÍNICO

Rebeca Sánchez Salmador

Marta T. García Ascaso

Roi Piñeiro Pérez

María José Cilleruelo Ortega

4 de marzo de 2013

Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid

http://sesionescarlosiii.wordpress.com

¿Qué serologías se deben hacer durante el embarazo?

1er T

2º T

3er T

VIH TOXOPLASMOSIS RUBEOLA HEPATITIS B Y C SÍFILIS

TOXOPLASMOSIS

VIH TOXOPLASMOSIS HEPATITIS B Y C

Controlado. Serologías negativas excepto rubeola inmune y SEROCONVERSIÓN TOXOPLASMA EN TERCER TRIMESTRE. - Serología en el primer trimestre: negativa - Serología en el tercer trimestre: IgM positiva e IgG

positiva con baja avidez (sugerente de infección reciente).

Embarazo

¿Harían algo a la madre?

Pirimetamina +

Sulfadiazina

Tratamiento

Eutócico. 37+3 semanas. Apgar 9/10. No precisó reanimación. *Datos de riesgo infeccioso: tiempo de bolsa rota 14h, EGB en exudado vaginal materno positivo profilaxis completa (penicilina, ampicilina o cefazolina ≥4h antes del parto)

Parto

- BEG. Buen color y buena perfusión. Normoconfigurado. - ACP: normal, no soplos, pulsos centrales palpables y simétricos. - Abdomen: blando, no doloroso. No se palpan masas ni visceromegalias. - Activo y vital. Fontanela anterior a nivel. Buen tono activo y pasivo. Movimientos espontáneos normales. Reflejos primitivos presentes, normales. - Caderas normales. - Resto de la exploración sin hallazgos significativos.

Recién Nacido – Exploración física

¿Qué pruebas complementarias harían?

- Hemograma: leucocitos 10.900 (59.8% N; 31.2% L; 7% M; 1.9% E),

hematíes 5.91x106/microL, Hb 20.7 g/dl, Hcto 61.2%, VCM 103.6 fl, HDW

17.6%, plaquetas 234.000/microL, reticulocitos 3.51%, rev manual de

frotis: frecuentes linfocitos activados.

- Bioquímica: glucosa 60 mg/dl, urea 26 mg-7dl, creatinina 0.8 mg/dl,

calcio 10.3 mg/dl, sodio 146 mmol/L, potasio 3.9 mmol/L, cloruro 111

mmol/L, GPT 12 U/L, GOT 41 U/L, gamma-Glutamiltransferasa 146 U/L.

Recién Nacido – Pruebas complementarias (1)

- Serología para toxoplasma en el RN: IgM positiva (título 18.17 UI/ml) e

IgG positiva (título 440.30 UI/ml).

*PCR para toxoplasma en sangre: pendiente.

- LCR (ligeramente xantocrómico): glucosa 54 mg/dl, proteínas 90.6 mg/dl,

lactato 2.9 (mmol/L), recuento de leucocitos 45 cel/mm3

(polimorfonucleares 2%, linfomononucleares 98%).

*PCR para toxoplasma en LCR: pendiente

Recién Nacido – Pruebas complementarias (2)

- Ecografía transfontanelar: sin hallazgos significativos.

- Potenciales evocados auditivos: pasan.

- Estudio de fondo de ojo: normal.

Recién Nacido – Pruebas complementarias (3)

DIAGNÓSTICO: INFECCIÓN CONGÉNITA ASINTOMÁTICA POR TOXOPLASMA, transmisión vertical en el 3er trimestre

CICLO VITAL

• Prevalencia de la infección (aumenta con edad; importantes diferencias geográficas):

o EEUU: 15,8% entre población general.

o España: desconocida.

o Baquero-Artiago F, et al. Guía de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica para el diagnóstico y tratamiento de la toxopplasmosis congénita. An Pediatr. 2013: 11%-28%

• Incidencia primoinfección materna durante embarazo: 0,5-2 por cada 1.000 embarazos (Volpe,JJ.4ª Ed. 2001).

o Baquero-Artiago F, et al. Guía de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica para el diagnóstico y tratamiento de la toxopplasmosis congénita. An Pediatr. 2013. 1,9‰

• Tasa toxoplasmosis congénita: 1-10 por 10.000 RNV (Volpe,JJ.4ª Ed. 2001 y Montoya JG. Clin Perinatol 2005; 32: 705-726)

o Estimación incidencia en Europa: 10-50 por 10.000 RNV (Hohfeld P. Arch Pédiatr 1999; 6(suppl 12): 238-40).

o Estimación incidencia en España: 1 por 10.000 RNV (Ortega-Benito JM. Med Clin (Barc) 2001; 116: 385-9.

Epidemiología

ASINTOMÁTICOS ………………………………………..75% EMBARAZO o Prematuridad, CIR o ambos ................... 0-20%

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL o Convulsiones ........................................ 21-50% o Meningoencefalitis ............................ 51-75% o Calcificaciones intracraneales ……….... 51-75% o Hidrocefalia .......................................... 21-50% o Microcefalia ............................................ 0-20%

Manifestaciones clínicas en el RN (1)

Volpe JJ. 4ª Ed. 2001. p.775-782

OJOS

o Coriorretinitis ................................... 76-100%

SISTEMA RETICULOENDOTELIAL

o Hepatoesplenomegalia ......................... 21-50%

o Hiperbilirrubinemia .............................. 21-50%

o Anemia .................................................. 51-75%

o Petequias ................................................. 0-20%

OTROS

o Neumonitis .............................................. 0-20%

Manifestaciones clínicas en el RN (2)

Volpe JJ. 4ª Ed. 2001. p.775-782

OJOS

o Coriorretinitis ................... 76-100%

SISTEMA RETICULOENDOTELIAL

o Hepatoesplenomegalia ...................... 21-50%

o Hiperbilirrubinemia ........................... 21-50%

o Anemia .................................................. 51-75%

o Petequias ............................................... 0-20%

OTROS

o Neumonitis ............................................ 0-20%

Manifestaciones clínicas en el RN (2)

Volpe JJ. 4ª Ed. 2001. p.775-782

¿Qué tratamiento le pautarían?

• Pirimetamina (2mg/kg/día durante 2 días + 1mg/kg/días 12 meses): 6 meses diaria y

otros 6 meses días alternos.

• Sulfadiacina (100mg/kg/día cada 12 horas durante 12 meses).

• Ácido folínico (10mg 3 días a la semana).

• Espiramicina (100mg/kg/día cada 12h). Puede sustituir a la sulfadiazina y pirimetamina

si se demuestra toxicidad del tratamiento y el RN infección dudosa asintomática.

• Si afectación cerebral (proteinorraquia) o coriorretinitis se añade prednisolona 1-1,5

mg/kg/día en 2 dosis durante 1-2 meses (algunos autores hasta que corirretinitis no

activa).

Infección confirmada

• Pirimetamina (2mg/kg/día durante 2 días + 1mg/kg/días 12 meses)0: 6 meses diaria y

otros 6 meses días alternos.

• Sulfadiacina (100mg/kg/día cada 12 horas durante 12 meses).

• Ácido folínico (10mg 3 días a la semana).

• Espiramicina (100mg/kg/día cada 12h). Puede sustituir a la sulfadiazina y pirimetamina

si se demuestra toxicidad del tratamiento y el RN infección dudosa asintomática.

• Si afectación cerebral (proteinorraquia) o coriorretinitis se añade prednisolona 1-1,5

mg/kg/día en 2 dosis durante 1-2 meses (algunos autores hasta que corirretinitis no

activa).

Infección confirmada

PIRIMETAMINA SULFADIACINA

FOLINATO CÁLCICO 12 meses

¿Harían algún control?

•Control analítico (HG, BQ) cada mes. Tira de orina.

•Controles oftalmológicos cada 3 meses

•Ecografía cerebral y control por neuropediatría

NORMALES excepto ligero aumento de transaminasas

PCR en LCR negativo y positiva en sangre

• Buena evolución.

• Cuadro de vómitos y deposiciones líquidas desde hace 10 días. Escasa ingesta. La semana previa tuvo 3 días de fiebre de hasta 38.5º C. No fiebre.

• EF: AEG y leve sequedad de mucosa oral. Resto normal.

Revisión 8 meses

HEMOGRAMA: 9.510 leucocitos (58% N, 38% L), Hb 11.4 g/dl, Hcto 32.5%, plaquetas 504.000/microL

BIOQUÍMICA: glucosa 76 mg/dl, urea 237 mg/dl, creatinina 9.3 mg/dl, colesterol 207 mg/dl, proteínas totales 6.9 g/dl, albúmina 4.7 g/dl, sodio 130 mmol/L, potasio 7.8 mmol/L, cloruro 84 mmol/L, bilirrubina total 0.1 mg/dl, GPT 31 U/L, GOT 55 U/L, fosfatasa alcalina 201 U/L, gamma-glutamiltransferasa 28 U/L

¿Qué harían?

• Cuadro de vómitos y deposiciones líquidas desde hace 10 días. Escasa ingesta. La semana previa tuvo 3 días de fiebre de hasta 38.5º C. No fiebre.

• Diuresis disminuida.

• Los padres lo notan más aletargado en los últimos 2 días.

URGENCIAS: Historia Clínica

BEG. Sequedad de mucosa oral. No edemas. No exantemas.

No signos de dificultad respiratoria. ACP normal.

Abdomen: blando y depresible, no doloroso a la palpación, no masas ni visceromegalias, no defensa ni signos de irritación peritoneal.

NRL: buen tono, activo y vital, no signos de focalidad.

Exploración Física

HEMOGRAMA y BIOQUÍMICA: confirma analítica previa

GASOMETRÍA VENOSA: pH 7.32, pCO2 24.7, HCO3 12.6, EB -12.2, K+ 6.8, Na+ 127, Ca iónico 0.89/0.92, Cl- 94, Anión GAP 21.

ECG: ritmo sinusal, FC 133 lpm, eje QRS 60º, PR 110, QTc 410 mseg, no alteraciones en la repolarización. Sin signos de hiperpotasemia (no prolongación de PR ni ondas T picudas)

HEMOGRAMA y BIOQUÍMICA: confirma analítica previa

GASOMETRÍA VENOSA: pH 7.32, pCO2 24.7, HCO3 12.6, EB -12.2, K+ 6.8, Na+ 127, Ca iónico 0.89/0.92, Cl- 94, Anión GAP 21.

ECG: ritmo sinusal, FC 133 lpm, eje QRS 60º, PR 110, QTc 410 mseg, no alteraciones en la repolarización. Sin signos de hiperpotasemia (no prolongación de PR ni ondas T picudas)

DCO: insuficiencia renal aguda

HEMOGRAMA y BIOQUÍMICA: confirma analítica previa

GASOMETRÍA VENOSA: pH 7.32, pCO2 24.7, HCO3 12.6, EB -12.2, K+ 6.8, Na+ 127, Ca iónico 0.89/0.92, Cl- 94, Anión GAP 21.

ECG: ritmo sinusal, FC 133 lpm, eje QRS 60º, PR 110, QTc 410 mseg, no alteraciones en la repolarización. Sin signos de hiperpotasemia (no prolongación de PR ni ondas T picudas),

DCO: insuficiencia renal aguda

Tratamiento - Bicarbonato 1 M, Resin calcio, salbutamol *Sondaje vesical SIN ORINA

¿Qué pruebas le harían?

¿Causas de IRA?

Pruebas de imagen

OBSTRUCCIÓN URETERAL BILATERAL POR LITIASIS

Tratamiento

Nefrostomía bilateral urgente

¿Qué diagnóstico etiológico pensarían?

• En el estudio metabólico se comprueba que la litiasis está producida por MULTIPLES CRISTALES DE SULFADIACINA.

• Se sustituyó Sulfadiacina por Clindamicina (25 mg/kg/día) para continuar tratamiento hasta los 12 meses

• Evolución posterior buena con recuperación de la función renal

TOXICIDAD GRAVE POR SULFADIACINA: LITIASIS OBSTRUCTIVA BILATERAL CON IRA

• Otras indicaciones: Profilaxis de fiebre reumática, nocardiosis.

• Reacciones adversas:

– Vómitos, diarrea y dolor de cabeza

– Reacciones de hipersensibilidad (poco frecuentes)

– Cristaluria disuria, cólicos renales, hematuria y obstrucción renal aguda.

– Granulocitopenia, agranulocitosis, anemia aplásica, púrpura trombocitopénica y hepatitis tóxica. Hemólisis (en deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa)

Sulfadiacina

• Hemograma cada 1-2 semanas para control cifra neutrófilos totales.

• Si neutropenia menos de 1.000/mm3:

– Duplicar dosis de ácido folínico.

– Si no respuesta: interrumpir pirimetamina y sulfadiacina 4-6 días y dar espiramicina (hasta NT>1.000).

• GPT/ALT, creatinina y análisis de orina (sulfadiazina)

• Exploración pediátrica completa (incluida neurológica) cada 1-2 meses.

• Examen fondo ojo cada 3 meses. Potenciales auditivos.

• ECG (espiramicina)

• Serología toxoplasma

Cloherty,JP. Libro verde La Paz

Toxicidad del tratamiento Seguimiento de la enfermedad

Controles intratamiento

• Todo niño con toxoplasmosis congénita debe ser seguido hasta pasada la pubertad.

• Finalizado el año de tratamiento realizar: fondo de ojo, serología completa y ecografía cerebral o TAC craneal.

o Si signos de curación: fondo de ojo cada 1-2 años hasta la pubertad.

o Durante la pubertad fondo de ojo cada 6 meses por riesgo de recaída a pesar de tratamiento correcto.

o Si signos de reactivación de corioamnionitis: pirimetamina + sulfadiacina + ácido folínico durante 2-3 meses.

Del Castillo F. An Pediatr Contin 2005; 3(3): 163-7

Seguimiento tras el tratamiento

• Importancia de la prevención 1ª, 2ª y 3ª. Estudios de incidencia y prevalencia de la enfermedad.

• Controles postnatales hasta la pubertad.

• Ante una complicación pensar tanto en la enfermedad de base como en las RAMs.

CONCLUSIONES