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Resumen

La telangiectasia hemorrágica hereditaria (THH) es untrastorno genético caracterizado por la presencia demúltiples telangiectasias que pueden comprometer piel,mucosas, pulmón, cerebro y tubo digestivo. La prevalen-cia es de 1 a 2 casos por cada 10.000 habitantes. Se havisto que ocurre el compromiso hepático en un 8% a31% de los casos en estudios retrospectivos, y en un 80%en estudios prospectivos más recientes que utilizaron es-tudios por imágenes. No obstante, solamente un 8% delos pacientes con afectación hepática desarrollan algunasintomatología. Ésta depende básicamente del tipo deshunt que predomine (arteriovenoso, de la arteria hepá-tica a la vena hepática; arterioportal, de la arteria he-pática a la vena porta; o portovenoso, de la vena portaa la vena hepática), y consiste en insuficiencia cardíacacongestiva (ICC), hipertensión portal (HTP) o compro-miso biliar. Describimos el caso de una paciente condiagnóstico de THH y compromiso hepático y realiza-mos una revisión de la bibliografía. Se trata de unamujer de 58 años de edad con antecedentes de THH. Sepresentó a la consulta con manifestaciones de ICC y da-tos ecográficos y endoscópicos de HTP. La tomografía deabdomen multislice reveló la presencia de hallazgoscompatibles con múltiples telangiectasias en el parén-quima hepático y un shunt de la arteria hepática a lavena porta. Concluimos que el compromiso hepáticosintomático en la THH es una entidad sumamente in-frecuente y que debe sospecharse cuando existen mani-festaciones clínicas y datos imagenológicos compatiblesen pacientes con antecedentes de THH.

Palabras claves. Telangiectasia hemorrágica heredi-taria, enfermedad de Rendu-Osler-Weber, compromisohepático.

Liver Involvement in hereditary hemorrhagic telangiectasia

Summary

Hereditary hemorrhagic telangiectasia (HHT) is a ge-netic disease with an autosomal dominant inheritancepattern, characterized by widespread telangiectasesthat can involve the skin, mucous membranes, lung,brain, gastrointestinal tract and/or liver. It has an esti-mated prevalence of 1 to 2 cases per 10,000. The pre-valence of hepatic involvement in HHT had been esti-mated in 8% to 31% in retrospective studies but inmore recent large prospective series the prevalence ishigher, ranging between 41% and 78%. Nevertheless,symptoms occur only in 8% of the patients with HHTand liver involvement. Liver involvement by HHT ischaracterized by widespread diffuse liver vascular mal-formations that give rise to three types of shunting: ar-teriovenous (hepatic artery to hepatic vein), arteriopor-tal (hepatic artery to portal vein), and portovenous(portal vein to hepatic vein). The three most commoninitial clinical presentations are high-output heart fai-lure, portal hypertension and biliary disease. We des-cribe the case of a patient with diagnosis of HHT andhepatic involvement and we review of the literature. A58-year-old woman with HHT came to consultationwith heart failure symptoms and echographic and en-doscopic findings of portal hypertension. The multisli-ce computed tomography of the abdomen revealed thepresence of multiple telangiectases in the hepatic pa-renchyma and a shunt from the hepatic artery to theportal vein. We conclude that the symptomatic invol-vement of the liver in HHT is an extremely infrequententity. It must be suspected when clinical manifesta-tions and compatible imagenologic findings exist inpatients with antecedents of HHT.

Key words. Hemorrhagic hereditary telangiectasia,Rendu-Osler-Weber disease, liver involvement.

Correspondencia: María Marta PiskorzE-mail: maipiskorz@yahoo.com

� CASO CLÍNICO

Compromiso hepático en la telangiectasiahemorrágica hereditariaMaría Marta Piskorz,1 Carlos Waldbaum,1 Mariano Volpacchio,2 Juan Sordá 1

1 División Gastroenterología, 2 Servicio de Diagnóstico por Imágenes. Hospital de Clínicas José de San Martín, Buenos Aires. Argentina.

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Abreviaturas.THH: telangiectasia hemorrágica hereditaria. ICC: insuficiencia cardíaca congestiva. HTP: hipertensión portal. MAV: malformaciones arteriovenosas.

La telangiectasia hemorrágica hereditaria (THH)fue reconocida en el siglo XIX como un trastorno fa-miliar caracterizado por la presencia de anormalida-des vasculares que causaban epistaxis y sangrado di-gestivo.1 Las posteriores descripciones realizadas porRendu, Osler, Weber y Hanes la difundieron en la co-munidad médica.1

Se trata de una alteración vascular displásica mul-tisistémica de carácter autosómico dominante. Suscaracterísticas clínicas principales son la combinaciónde epistaxis recurrente y espontánea y las malforma-ciones arteriovenosas (MAV) en distintos parénqui-mas. Las MAV están habitualmente distribuidas entoda la vasculatura, constituyendo la piel y el sistemagastrointestinal los órganos más afectados. Con me-nor frecuencia pueden estar comprometidos el cere-bro y el pulmón y en raras ocasiones puede coexistirun compromiso hepático sintomático.1

Presentamos el caso de una paciente con afecta-ción hepática en el contexto de una THH.

Caso clínico

Se trata de una paciente de 58 años de edad consíndrome de Rendu-Osler diagnosticado a los 17años de edad por presentar telengiectasias cutáneasy antecedentes familiares de la enfermedad (padre ydos hermanos con THH). La enferma evolucionódesde los 30 años de edad con reiterados episodiosde epistaxis por los cuales recibió múltiples transfu-siones de sangre y sulfato ferroso en forma conti-nuada. Fue admitida a nuestro hospital por presen-tar epistaxis, disnea progresiva y dolor precordial.En el examen físico se constató palidez de piel y mu-cosas. Se evidenciaron múltiples telangiectasias enambas mejillas, lengua, mucosa oral y nasal, labios,palmas y plantas (Figuras 1 y 2). La enferma presen-taba signos de insuficiencia cardíaca congestiva(ICC) con taquicardia, taquipnea, ingurgitación yu-gular, rales crepitantes bilaterales y edemas maleola-res. El hígado se palpaba a 4 cm por debajo del re-borde costal.

En los exámenes de laboratorio se documentó:

hematocrito 21%, hemoglobina 6,2 gr/dl, volumencorpuscular medio 81 fl, leucocitos 10.300 pormm3, plaquetas 224.000 por mm3, glucemia 80mg/dl, uremia 45 mg/dl, creatininemia 0,8 mg/dl,natremia 142 mEq/l, potasemia 4,3 mEq/l y prue-bas de funcionamiento hepático normales (bilirru-bina total 0,4 mg/dl, bilirrubina directa 0,2 mg/dl,aspartato aminotransferasa 30 UI/l, alanino amino-transferasa 26 UI/l, fosfatasa alcalina 182 UI/l, al-buminemia 4,2 g/dl, concentración de protrombina80%). Los marcadores de hepatitis B y C (anti-HCV, HBsAg, anti-HBc) fueron negativos.

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Figura 1. Telangiectasias en mejillas, lengua y mucosaoral.

Figura 2. Telangiectasias en las palmas de la mano.

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Se inició su tratamiento con diuréticos, lográn-dose un balance negativo de 8 kg con mejoría de lasintomatología, y se transfundieron dos unidades deglóbulos rojos. Un ecocardiograma evidenció unafunción sistólica del ventrículo izquierdo normal ehiperdinamia. En la ecografía abdominal se observóun hígado aumentado de tamaño, de bordes romosy ecoestructura heterogénea. La vena porta se mos-tró aumentada de calibre (15 mm en inspiraciónmáxima y 11 mm en espiración). En la tomografíacomputada multislice de abdomen (Figura 3) seconstató la presencia de un hígado con superficienodular; densidad heterogénea, a expensas de múl-tiples imágenes hipervasculares compatibles con te-langiectasias y a trastornos de la perfusión imputa-bles a la presencia de cortocircuitos vasculares; una

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notable hipertrofia de la arteria hepática y de su ra-ma derecha y la dilatación de la rama izquierda dela vena porta (Figuras 3 a y b). La videoendoscopíadigestiva alta mostró la presencia de várices esofági-cas pequeñas y múltiples telangiectasias esofágicas,gástricas y duodenales.

Discusión

La THH es un trastorno genético, autosómicodominante, caracterizado por la presencia de múlti-ples telangiectasias que pueden comprometer piel,mucosas, pulmón, cerebro y tubo digestivo. La pre-valencia de esta afección fue estimada en 1 a 2 casospor cada 10.000 habitantes.1 Afecta por igual a am-bos sexos, iniciándose más frecuentemente durantela pubertad o adultez, entre la tercera y cuarta déca-da de la vida, aunque también puede presentarse enedades pediátricas. Su lesión característica es la te-langiectasia, que resulta de la unión de vénulas post-capilares dilatadas con arteriolas quedando excluidoel sistema capilar.2 El criterio para establecer el diag-nóstico se basa en la presencia de al menos tres de lassiguientes características clínicas: antecedente deepistaxis, telangiectasias cutáneas, compromiso vis-ceral e historia familiar de THH.3

Si bien el compromiso hepático fue señalado co-mo uno de los menos frecuentes, se ha estimado enestudios retrospectivos que se encuentra en el 8% a31% de los pacientes.1 En recientes estudios pros-pectivos en los que se empleó ecografía doppler y to-mografía multislice en forma sistemática, la preva-lencia resultó ser sustancialmente mayor pudiendollegar hasta casi un 80%.1 No obstante, solamenteun 8% de los pacientes con afectación hepática de-sarrollan alguna sintomatología. El compromisohepático se caracteriza por la presencia de malfor-maciones vasculares difusas que se originan a partirde tres tipos diferentes de shunts: a) arteriovenoso(de la arteria hepática a la vena hepática), b) arte-rioportal (de la arteria hepática a la vena porta), yc) portovenoso (de la vena porta a la vena hepática).Si bien estos tipos de shunts pueden coexistir en for-ma simultánea, habitualmente es uno de ellos elque predomina funcionalmente, situación que pue-de variar con la evolución de la enfermedad.1 Elcompromiso hepático puede manifestarse clínica-mente por la afectación de las vías biliares, la pre-sencia de ICC relacionada con los shunts intrahe-páticos o hipertensión portal (HTP). Nuestro casopresentó ICC e HTP.

Figuras 3 a y b. Tomografía computada multislice deabdomen.

A

B

Hipertrofia de la arteria hepática y su rama derecha (flechas blancas). Dilatación de larama izquierda de la vena porta (flecha gris).

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La ICC con gasto cardíaco aumentado comoforma de presentación ha sido comunicada en sola-mente 57 casos de la literatura.1,4,5 Como se observóen el presente caso, ocurre predominantemente enmujeres en edad media. Se caracteriza por disnea,ortopnea, ascitis y/o edemas. Esta forma de presen-tación es secundaria al shunt que se establece desdela arteria hepática y/o vena porta a la circulación sis-témica produciendo de esta manera un estado hi-perdinámico que lleva a la ICC. La HTP ha sido re-portada como forma de presentación en 15 pacien-tes y en relación a su fisiopatogenia existen dos pro-bables explicaciones: el shunt desde la arteria hepáti-ca a la vena porta y el secundario al posible desarro-llo de una hiperplasia nodular regenerativa.1,4,6 El de-sarrollo de una hiperplasia nodular hepática es se-cundario a las alteraciones de la perfusión del parén-quima que produce el shunt, induciendo una activi-dad hepatocelular regenerativa del parénquima detipo difusa (hiperplasia nodular regenerativa) o focal(hiperplasia nodular focal). Su prevalencia es de2,9%, unas 100 veces más que en la población ge-neral.7

El compromiso biliar de la THH puede manifes-tarse clínicamente con dolor en el hipocondrio de-recho, colestasis, y/o colangitis.4,8 Los estudios porimágenes pueden mostrar estenosis de la vía biliarintra o extrahepática, dilatación y quistes biliares,como consecuencia del compromiso isquémico dela vía biliar secundaria al shunt. La magnitud de laisquemia puede llevar a la necrosis de la vía biliar yfinalmente a un evento catastrófico llamado "desin-tegración hepática", caracterizado por dolor en hi-pocondrio derecho y desarrollo posterior de colangi-tis y sepsis.9 La anormalidad bioquímica más comúnes la elevación de las enzimas indicadoras de colesta-sis. La función de síntesis hepática generalmente esnormal dado que estos pacientes no suelen desarro-llar cirrosis. Anecdóticamente se han descrito otrasformas de presentación: 4 casos de encefalopatíaportosistémica y 2 de angina abdominal secundariaal robo de la arteria mesentérica.1

En los pacientes con diagnóstico de THH la pre-sencia de disnea y/o edemas, ascitis, sangrado vari-ceal, dolor abdominal o encefalopatía debe hacersospechar el compromiso hepático secundario a suenfermedad de base. El diagnóstico se confirma me-diante estudios por imágenes donde el hallazgo ca-racterístico es la presencia de hipervascularizaciónintrahepática y dilatación de la arteria hepática, ha-llazgos que pueden ser evidenciados por ecografía

doppler,10-12 tomografía computada helicoidal o mul-tislice,9,13,14 resonancia magnética nuclear 15 o angio-grafía.4,13

En la TC todos los pacientes con compromisohepático sintomático suelen tener telangiectasias di-fusas, mostrando un parénquima hepático heterogé-neo con dilatación de la arteria hepática. El tipo deshunt puede determinarse en aproximadamente un60% de los casos, observándose el realce diferencialtras la administración del material de contraste de lavena hepática (shunt arteriovenoso) o portal (shuntarterioportal).16 Cuando la situación clínica lo ame-rita, se utilizan otras pruebas más invasivas como losestudios hemodinámicos en pacientes con ICC y lacateterización de la vena hepática y la medición delgradiente de presión venosa portal.1 La biopsia he-pática suele no ser necesaria y debería evitarse por elelevado índice de complicaciones que pueden pre-sentarse.1

Si el compromiso hepático es asintomático, no serecomienda realizar tratamiento. En los pacientessintomáticos las opciones terapéuticas se basan en elmanejo de las complicaciones, las medidas tendien-tes a reducir el shunt o el transplante hepático.1 Eltratamiento de la ICC y de la HTP es el mismo queel que se realiza en otras etiologías. Con relación alas opciones terapéuticas dirigidas a disminuir elshunt, se han descrito la embolización transarterial 17

y la ligadura quirúrgica de la arteria hepática,1 quehan sido utilizadas en el tratamiento de la ICC.Aunque se ha reportado una mejoría de los síntomasen estos pacientes, su efecto parece ser transitorio yse asociaría con una alta morbi-mortalidad, por loque estas opciones son consideradas como paliativasy restringidas a los pacientes que no son candidatosal transplante hepático y a aquellos en los que hanfallado otras medidas terapéuticas. Anecdóticamen-te se ha realizado la resección del segmento hepáticocomprometido.18 Existen comunicaciones en la lite-ratura sobre el uso de drogas antiangiogénicas comoel bevacizumab, un anticuerpo monoclonal contrael factor de crecimiento endotelial vascular, y el In-terferón. El empleo de estas drogas se ha asociadocon una disminución de las telangiectasias faciales yde las tasas del sangrado digestivo.1 En una recientecomunicación de una paciente de 47 años con ma-nifestaciones de ICC, HTP e isquemia biliar, el em-pleo de bevacizumab produjo una notable mejoríaclínica y evitó la necesidad del transplante hepáti-co.19 El transplante hepático ha sido propuesto co-mo el único tratamiento curativo del compromiso

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hepático sintomático en la THH.20Concluimos que el compromiso hepático sinto-

mático en la THH es una entidad infrecuente. Pre-sentamos el caso de una paciente mujer, con antece-dente de THH y compromiso hepático, confirmadopor tomografía computada multislice, que se presen-tó clínicamente con signos de ICC hiperdinámica eHTP (várices esofágicas).

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