caso clinico reumatologia

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS Y BIOLOGICAS DR.IGNACIO CHAVEZ

REUMATOLOGACASO CLNICO

DRA. CORALIA ROMANA GUZMAN CRUZ

ALUMNOS: GARCA VARGAS ERENDIRA ITZI, HERNANDEZ LOPEZ CAROL, LPEZ PARRA MARA VERNICA, PEREZ Y PEREZ SANDRA DANIELA, ROMERO JIMNEZ MARTN BERNARDO. SECCION: 01 3er Ao

MATRCULA 0543725 0854328F 0301440C 0828420A 0829509A

Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo Facultad de Ciencias Mdicas y Biolgicas Dr. Ignacio Chvez

INDICE

TEMA INTRODUCCION HISTORIA CLINICA DIAGNOSTICOS REUMATOLOGICOS DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES EXAMENES DE LABORATORIO PRUEBAS DE GABINETE TRATAMIENTO CONCLUSIONES BIBLIOGRAFIA ANEXOS

PAGINA 3 5 7 15 31 32 34 36 37 41

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INTRODUCCIN Podemos definir a la reumatologa como el rea de la medicina interna que estudia las enfermedades que afectan las articulaciones y los tejidos que la rodean las articulaciones las cuales ocasionan como sntomas cardinales dolor, rigidez y limitacin del movimiento. Las enfermedades reumticas comprenden ms de 100 diferentes enfermedades, muchas con compromiso multisistmico y una amplia variedad de manifestaciones clnicas y pronsticos. Ningn grupo racial o etario es respetado por las enfermedades reumticas. La artritis reumatoidea afecta el 1% de la poblacin y es una causa ms frecuente de limitacin. Debido a que la mayora de estas enfermedades se inician en la juventud o en la vida media de la persona ocasionan una gran cantidad de pacientes/ao de discapacidad La prevalencia e impacto funcional de las enfermedades musculoesquelticas muestran variaciones nacionales y regionales El diagnstico diferencial es el procedimiento por el cual se van descartando padecimientos que nos pudiera confundir con otros ya que su cuadro clnico puede ser muy similar, sin embargo la clnica es fundamental para hacer diagnsticos y nos podemos ayudar de pruebas y exmenes delaboratorio y gabinete. En la reumatologa al igual que en otras ramas de la medicina es fundamental saber y hacer clnica, conocer patologas para saber identificar desde factores de riesgo hasta reconocer padecimientos y asi saberlos diferenciar unos de otros, ya que en-3-


sta rea las pruebas de laboratorio y gabinete no son patognomicos lo que nos lleva a la clnica y la experiencia para saber relacionar y diferenciar un padecimiento de otro. La artritis reumatoide es una enfermedad reumatologica poliarticular, simtrica e inflamatoria cuya tasa de incidencia por 100,000 habitantes es de 3.9 mujeres y 14.3 hombres. Lupus Eritematoso Sistemico o Generalizado, es un padecimiento del tejido conectivo, heterogneo en sus manifestaciones y en su curso, enfermedad crnica, inflamatoria, que se acompaa de remisiones y exacerbaciones caracterstica por su accin multisistmica cuya tasa de incidencia por cada 100,000 habitantes es de 5.56% con mayor prevalencia en mujeres. Artritis Psoriasica enfermedad artrtica mediada por mecanismos inmunitarios que causa inflamacin de los ligamentos, tendones, aponeurosis y cpsula articular (entesitis) que se relaciona con un trastorno cutneo caracterizado por ppulas y descamacin (psoriasis). se estima que la incidencia de artritis psorisica en la poblacin general es de 1%, la incidencia internacional de artritis psorisica vara de 1 a 40%.

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HISTORIA CLNICA Paciente femenino de 50 aos de edad, soltera, trabajadora social, carga

gentica para psoriasis. Tabaquismo positivo desde los 10 aos de edad, llegando a fumar hasta 15 cigarrillos/da, alrgicos, transfusionales y hepatitis negativos, IVSA a los 15 aos de edad, varias parejas sexuales, FUR hace 2 meses, OTB hace 20 aos. Fractura de antebrazo tercio distal hace 5 aos,

PA: Lo inicia hace 5 meses con fatigabilidad, astenia, adinamia, anorexia, prdida de peso de aprox. 7 Kg, artralgias en muecas, tobillos, Hace 2 meses se agrega al cuadro clnico RAM de 4 h de duracin, inflamacin en rodilla izquierda, dolor nocturno, recibe tratamiento con varios Aines sin mejora. EF: peso: 55 Kg, talla: 1.56 m., TA: 150/100, FC 84 por min., FR 18 por min., palidez de tegumentos, boca seca, crecimiento bilateral de partidas, ruidos cardiacos rtmicos, campos pulmonares con estertores subcrepitantes, hipersensibilidad en MTF y muecas, dificultad para realizar el puo, rodillas con inflamacin bilateral de predominio izquierdo.

Exmenes de laboratorio: Hb 10, GB 6000, LT 30%, VSG 40/20, creatinina srica de 0.8, cido rico de 7, colesterol 300, triglicridos 150, FR positivo, PCR positivo, EGO: 15 leucocitos PC, 10 eritrocitos PC.-5-


DESARROLLO DEL TEMA 1.-Enumerar cronolgicamente todos los diagnsticos que presenta la paciente. Tabaquismo. En la fase IV, El consumo anual en esta fase es de ms de 4.000 cigarrillos, con un ndice tabquico de 30. Hipertensin arterial. Es un sx de etiologa mltiple caracterizado por la elevacin persistente de las cifras de presin arterial de >= 140/90 mmHg (NOM-030-SSA2-1999). Es producto de la resistencia vascular perifrica y se traduce en dao vascular sistmico. Segn la clasificacin de JNC-VII es un estadio 1, con presin sistlica >140. Anemia. Definimos anemia como la disminucin de la masa de hemoglobina circulante. En la actualidad no es correcto el diagnstico segn el recuento de hemates, debido a las variaciones de tamao que experimentan estos. Dislipidemia. Es un trmino genrico para denominar cualquier situacin clnica en la cual existan concentraciones anormales de colesterol: colesterol total, colesterol de alta densidad, colesterol de baja densidad o triglicridos Hiperuricemia: En condiciones normales, el nivel de cido rico en sangre se mantiene con cifras inferiores a 7 mg/dl en varones y 6 mg/dl en mujeres. Por encima de esta cantidad se considera hiperuricemia-6-


2.- Cul es su diagnstico reumatolgico? Menciones por lo menos fundamentarlos. ARTRITIS REUMATOIDE:

3 y

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistmica de tipo inflamatorio, de causa desconocida, que afecta primariamente las articulaciones. Sus

manifestaciones son variadas y produces grados diversos de molestias y limitaciones. Se presenta frecuentemente en mujeres de 30 a 50 aos. MANIFESTACIONES CLNICAS Comienzo habitualmente gradual; sntomas prodrmicos frecuentes de debilidad, astenia y anorexia, como astenia, adinamia, fatiga, debilidad, cansancio y prdida de peso, Anemia: palidez de tegumentos, artralgias e hipersensibilidad, Deformidades caractersticas eventuales: subluxaciones y contracturas articulares. Manifestaciones extraarticulares. Ndulo reumatoide sobre prominencias seas, como el codo, y la difisis del cbito, Alveolitis fibrosante. Angetis de pequeos vasos. Sndrome de Felty, Esplenomegalia, pericarditis y endocarditis.

Compromiso renal, Amiloidosis secundaria. Sndrome de Sjgren. De acuerdo al Colegio Americano de Reumatologa, se diagnostica de AR cuando existe al menos 4 de los 7 criterios, y los criterios 1 al 4 estn presentes durante al menos 6 semanas: 1. Rigidez matinal mayor a 1 hora 2. Artritis en tres o ms articulaciones (IFP, MCF, mueca, codo, rodilla, tobillo, MTF)

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3. Artritis de manos (Tumefaccin articular de mueca, MCF o IFP) 4. Artritis simtrica (Afectacin simultnea bilateral de las articulaciones mencionadas en el punto 2) 5. Ndulos reumatoides (Ndulos sub-cutneos) 6. Factor reumatoide positivo 7. Cambios radiolgicos (erosiones seas u osteopenia de mueca y manos)

EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Marcadores inmunolgicos Factor reumatoide: En el 80% de los casos se detecta el factor reumatoide. Su presencia multiplica por 40 el riesgo de aparicin futura de una AR en individuos sin artritis. Anticuerpos anticitrulina: especificidad entre 90 y 96%. Reactantes de fase aguda: VSG, PCR

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LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO DE INICIO TARDO La aparicin de esta entidad por encima de los 50 aos es poco frecuente, se presenta entre un 6-18% de los pacientes con esta enfermedad. Se han usado mltiples trminos para denominarla, incluyendo LES del anciano y LES d inicio tardo

El inicio de la enfermedad es generalmente insidioso y con sintomatologa inespecfica, hay fatiga, malestar general, artralgia, fiebre, prdida de peso de peso, parestesias, Sx. de Sjogren, lo que dificulta el diagnstico y explica los largos perodos de tiempo entre el inicio de la sintomatologa y ste. Hay en estos pacientes la serositis, compromiso pulmonar (lo que justifica los estertores pulmonares) y positividad para factor reumatoide se presentaron con mayor frecuencia en LES de inicio tardo, mientras que eritema malar, fotosensibilidad, alopecia, vasculitis cutnea, fenmeno de Raynaud, linfadenopata, sndrome de Sjgren, manifestaciones neuropsiquitricas, sndrome nefrtico y nefritis se presentaron con menor frecuencia en LES de inicio tardo; en cuanto a parmetros de laboratorio, la positividad para anti-RNP, anti-Sm e hipocomplementemia fue menor en LES de inicio tardo. La actividad de la enfermedad es menor en estos pacientes, esta poblacin acumula ms dao y tiene una mayor mortalidad que los pacientes con lupus de inicio temprano. Aunque la poblacin anciana sana tiene una alta frecuencia de autoanticuerpos, el hallazgo ms llamativo en pacientes ancianos con LES lo constituye la alta prevalencia de anticuerpos Anti-Ro y Anti-La en ausencia de Anti-RNP.-9-


El diagnstico oportuno del LES de inicio tardo es difcil por diferentes razones. La edad al inicio de la enfermedad tiene un efecto modificador sobre la expresin y evolucin de la enfermedad. Cuando se compara con el lupus de inicio temprano, quienes desarrollan lupus de inicio tardo, tienen una enfermedad de comienzo insidioso, ms manifestaciones atpicas e inespecficas, una menor frecuencia de manifestaciones clsicas. Estudios de laboratorio: Formula roja: Anemia normocitica. Formula blanca: Leucopenia. VGS +, PCR +.

ARTRITIS PSORISICA

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La Artritis Psorisica es un tipo de artritis que se presenta asociado a Psoriasis (aunque un porcentaje pequeo puede tener la enfermedad sin que se aprecie psoriasis en la piel). Esta enfermedad se presenta entre los 30 y 50 aos y afecta por igual a hombres y mujeres. La causa exacta de la artritis psorisica an no se conoce. De las personas que sufren este trastorno, el 40% tiene un familiar con psoriasis o artritis, de lo cual se desprende que el factor hereditario podra influir. Tambin se ha encontrado relacin entre artritis psorisica (PsA) y HLA-B17, B13, Bw57, Cw6, DR4 y DR7, muchos de stos presentes en familias con inicio temprano de artritis psorisica. El HLA-Cw*0602 es una variante asociada a psoriasis de inicio a edades tempranas. Factores ambientales: Infecciones virales y bacterianas Han sido implicadas como factores disparadores de la enfermedad aunque no en forma contundente. La psoriasis y la artritis asociada tienen una prevalencia incrementada en los pacientes infectados con el virus HIV, la cual vara entre el 1 y el 20%. La aparicin de psoriasis y de artritis psorisica puede preceder, ocurrir simultneamente o suceder a las manifestaciones clnicas de inmunodeficiencia. El patrn de compromiso articular es generalmente poliarticular y asimtrico, de articulaciones distales de dedos de manos y pies, con menor frecuencia de articulaciones sacroilacas y de la columna. El curso clnico puede variar, especialmente por el uso de agentes antirretrovirales, especialmente zidovudina (AZT), ya que se ha observado un efecto beneficioso, no slo en el componente

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drmico, sino tambin en el articular. Algunos pacientes tienen una evolucin trpida, rpidamente progresiva, destructiva, con erosiones graves y

deformaciones articulares.

MANIFESTACIONES CLINICAS. Generalmente pueden encontrarse uno o ms de los siguientes sntomas fsicos: la mitad de los pacientes sienten rigidez (que aparece en las maanas en las articulaciones comprometidas, al igual que en otras artritis la severidad de la rigidez est en relacin con el grado de inflamacin., presentndose), acentundose con inmovilizacin prolongada y aliviada por actividad fsica, edema pulstil en una o muchas articulaciones; Dolor: que empeora con el reposo, presentndose sobre todo en la noche o al levantarse, debilidad y reduccin de la movilidad de cualquier articulacin; las articulaciones con mayor tendencia a sufrir los sntomas son la interfalngica distal, de manos y los pies, muecas, rodillas, tobillos. Dolor: que empeora con el reposo, presentndose sobre todo en la noche o al levantarse. Puede haber un brote inflamatorio frecuente asociado a cansancio, fatiga, e incluso fiebre si la inflamacin de la articulacin es muy aguda. La debilidad muscular y la atrofia pueden ocurrir por desuso debido a la incapacidad de movilizar la articulacin inflamada, o bien ser secundaria a medicaciones o al mal estado general y al cansancio. La aparicin de artritis precede a psoriasis de 14 a 21% de casos (de 10-15 aos antes) y ocurre simultneamente en el 11 a 15% de los pacientes. La lesin articular es inflamatoria, es decir, con dolor,

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hinchazn, calor, dificultad de movimiento de la articulacin inflamada y a la larga posibilidad de deformacin. Otra manifestacin articular es la rigidez al levantarse por la maana de ms de media hora de duracin, hay afectacin del estado general: en un brote inflamatorio es frecuente que se asocie cansancio, fatiga, e incluso fiebre si la inflamacin de las articulaciones es muy aguda. Atrofia muscular: la debilidad muscular y la atrofia pueden ocurrir por desuso debido a la incapacidad de movilizar la articulacin inflamada, o bien ser secundaria a medicaciones. Formas como puede manifestarse la Artritis Psorisica. Artritis Simtrica: La mitad de los pacientes con esta forma clnica desarrolla una enfermedad progresiva que lleva a grados variables de incapacidad. Artritis Asimtrica: No ocurre en las mismas articulaciones, usualmente afecta de 1 a 3 articulaciones, generalmente la rodilla, cadera, mueca o tobillo. Esta forma es generalmente de evolucin moderada, pero algunos pacientes pueden desarrollar una forma severa. Criterios para Artritis Psorisica propuestos por Vasey y Espinoza Criterio I: compromiso psorisico de piel o ua Criterio II: patrn perifrico, .Dolor e inflamacin de tejidos blandos, con o sin limitacin de movimiento de la articulacin interfalngica distal (IFD) por ms de cuatro semanas. .Dolor y la inflamacin del tejido blando, con o sin limitacin de la movilidad de las articulaciones perifricas que participan en un patrn

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asimtrico perifricos durante ms de cuatro semanas. Artritis perifrica simtrica durante ms de cuatro semanas, en ausencia de factor reumatoide o ndulos subcutneos, Deformidad en capuchn, reduciendo las falanges terminales, periostitis esponjosa y anquilosis sea Criterio III: patrn central. Dolor y rigidez espinal con restriccin de movimiento presentes en ms de cuatro semanas. Punto de corte para el diagnstico de artritis psorisica = 11 puntos Criterios

Artritis de articulacin interfalngica distal (3 puntos) Monoartritis asimtrica u oligoartritis (3 puntos) Dolor de glteos, dolor de taln, dolor espontneo de la pared torcica anterior, o dolor difuso inflamatorio en el entesis (2 puntos) Criterio radiolgico (5 puntos) (uno de los criterios siguientes) * Erosin de la articulacin interfalngica distal * Ostelisis * Anquilosis * Periostitis yuxta-articular * Reabsorcin del extremo de falanges Antgeno leucocitario humano HLA-B16 o B17 (6 puntos) Factor reumatoide negativo (4 puntos Diversos estudios han demostrado una mayor frecuencia de manifestaciones reumticas en poblaciones infectadas con HIV, comparadas con poblaciones no- 14 -


infectadas. La prevalencia de manifestaciones musculoesquelticas ha sido demostrada por diferentes autores. 3.- Mencionar y fundamentar 5 diagnsticos diferenciales de cada padecimiento reumatolgico.

ARTRITS REUMATOIDE ARTRITIS REACTIVA. Artritis estril que se desarrolla despus de una infeccin a distancia. SE DIFERENCIAN POR: La artritis reactiva se presenta en ambos sexos, predominando significativamente, Se afectan individuos jvenes entre 20-40 aos. Espolones calcneos, que son crecimientos de los huesos en el taln que pueden producir dolor crnico. Espondilitis (inflamacin de la columna vertebral). Sacroileitis (inflamacin de las articulaciones de la parte baja de la espalda. Entesopata, que puede provocar dolor en el taln o el acortamiento y engrosamiento de los dedos de las manos. El compromiso ocular en A. Reactiva es por conjuntivitis y en AR es por xeroftalmia. En el caso de afectar articulaciones interfalngicas de manos o pies, es caracterstica la dactilitis de los ortejos o de los dedos. Antiestreptolisina O. Se encuentra aumentado en pacientes con infeccin respiratoria alta, previo al cuadro de artritis reactiva. Factor Reumatoide y anticuerpos antinucleares. Son negativos. Se pide slo en casos en que se desee descartar otras enfermedades reumticas. Determinacin del HLA B27. Se encuentra en un 57% a un 85% de los casos. Radiologa. Habitualmente es normal, pero puede demostrar reas de periostitis.- 15 -


SE PARECEN EN: Habitualmente la artritis es aguda, mono u oligoartritis, con signos inflamatorios intensos. Alteraciones a nivel de fascias, como la tendinitis aquiliana, fascitis plantar. sinovial es inflamatorio, de predominio PMN. ligamentos tendones y VHS elevada, el lquido

GOTA. Enfermedad metablica de prevalencia familiar caracterizada por crisis aguda de artritis en las que se demuestra la presencia de cristales de monohidrato de urato monosdico en los leucocitos del lquido sinovial o en acmulos cristalinos en las articulaciones de las extremidades o en sitios vecinos como cartlagos, bolsas serosas, tendones y tejido celular subcutneo, conocidos como tofos.

SE PARECEN EN: La crisis de GA ocurre en forma repentina con dolor agudo durante la noche o al levantarse el paciente y colocar el pie en el suelo. A las pocas horas, la piel que recubre la zona comprometida (primer dedo del pie, tarso, tobillos, taln, rodillas, muecas, dedos o codos), adquiere un color rojo oscuro con rubor y calor local, tumefaccin y eventual linfangitis, en estas circunstancias los signos inflamatorios

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SE DIFERENCIAN EN: La hiperuricemia es prerrequisito de la gota, precipitando cristales de MUM en las articulaciones, en stas el hallazgo de cristales intracelulares es habitual, que La gota se relaciona con los excesos de la dieta y consumo de licores fermentados, La gota se asocia con la obesidad. Se presenta junto a otras enfermedades concomitantes: hipertensin arterial, diabetes mellitus, dislipidemia y arteriosclerosis. Artritis generalmente monoarticular. quido sinovial de las articulaciones inflamadas

para la demostracin de cristales de urato monosodico con microscopio electrnico con birrefringencia negativa.

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO. Es una enfermedad de causa desconocida, caracterizada por la aparicin de manifestaciones clnicas multisistmicas y, casi invariablemente, por la presencia en la sangre de anticuerpos dirigidos contra uno o ms componentes del ncleo y otros antgenos intracelulares SE PARECEN EN: que puede comprometer mucosas, serosas, pulmones, corazn, riones, articulaciones, sistema nervioso central o perifrico y elementos sanguneos. Hay astenia, adinamia, anorexia, artralgias, FR +, PCR y VSG elevadas,

Los exmenes de laboratorio muestran importantes alteraciones, especialmente citopenias sanguneas as como tambin aparece una variedad de

autoanticuerpos. El hallazgo inmunolgico ms prevalente en el LES es la presencia de anticuerpos antinucleares (AAN).

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SE DIFERENCIAN EN:el LES Es frecuente en las mujeres de 16 a 35 aos de edad. Hay lesin cutnea en forma de eritema malar, zonas de alopecia, Anti-ccp fotosensible, presencia de anemia hemoltica autoinmune, serologa lutica (VDRL) falso positivo por Cardiolipina, Anticardiolipina.

Los criterios para la clasificacin de LES son:

1) Exantema malar. Eritema fijo, plano o solevantado, sobre las eminencias malares, que tiende a respetar los pliegues nasolabiales. 2) Exantema discoide. Manchas eritematosas solevantadas, con descamacin kerattica adherente y taponamiento folicular; las lesiones antiguas pueden presentar cicatriz atrfica. 3) Fotosensibilidad. Por historia del paciente o por observacin directa, es un exantema cutneo que se observa como una reaccin inhabitual a la exposicin al sol. 4) Ulceras orales. Ulceracin oral o nasofarngea, habitualmente indolora, observada por mdico. 5) Artritis. Artritis no erosiva que compromete dos o ms articulaciones perifricas y que se caracteriza por sensibilidad, hinchazn o derrame. 6) Serositis. a) Pleuritis: historia convincente de dolor pleurtico o frotes pleurales escuchado por mdico o evidencia de derrame pleural o b) Pericarditis: documentado por ECG o frotes pericrdicos o derrame pericrdico.

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7) Alteracin renal. a) proteinuria persistente >0,5 g en 24 h o >3 + si no se cuantifica o b) cilindros celulares que pueden ser de eritrocitos, hemoglobina, granulares, tubulares o mixtos. 8) Alteracin neurolgica. a) convulsiones, en ausencia de drogas o alteraciones metablicas conocidas como la uremia, ketoacidosis o alteraciones electrolticas, o b) psicosis, en ausencia de factores desencadenantes como drogas o alteraciones metablicas. 9) Alteracin hematolgica. a) anemia hemoltica con reticulocitosis o b) leucocitopenia, menos de 4000/mm3 en dos o ms oportunidades o c) linfopenia, menos de 1500/mm3 en dos o ms oportunidades o d) trombocitopenia, menos de 100000/mm3 en ausencia de drogas. 10) Alteracin inmunolgica. a) clula de lupus positiva o b) anticuerpos antiDNA natural (doble hebra) en ttulos anormales o c) anticuerpos anti-Sm o d) prueba serolgica para la sfilis falso positiva, conocida por lo menos por 6 meses y confirmada por la inmovilizacin del Treponema pallidum o por la prueba fluorescente de adsorcin del treponema. 11) Anticuerpos Antinucleares. Un ttulo anormal de AAN por

inmunofluorescencia o por una prueba equivalente, detectado en cualquier momento, en ausencia de drogas que pueden producir un sndrome de lupus inducido por drogas.

Osteartrosis

Trastorno articular inflamatorio ms frecuente en mujeres de 45-65 aos. Dentro de los factores de riesgo estn los traumatismos y la edad. Los sntomas varan- 19 -


dependiendo de la articulacin afectada, el dolor es gradual con la actividad y disminuyendo con el reposo, hay rigidez matutina breve esta menor a 30min, la cual es mayor en artritis reumatoide con una duracin mnima de 1hr.

Hay dolora la presin leve o moderada, con movilidad dolorosa en grandes y pequeas articulaciones, hay crepitacin la cual se puede sentir o escuchar, est a causada por irregularidades en la superficie articular, aumento de temperatura local, aumento de volumen articularen en caso de derrame.

Laboratorio: generalmente es normal incluyendo la VSG, lo que ocurre a diferencia de artritis reumatoide. Cuando se estudia el lquido sinovial es ligeramente turbio, no contiene cristales y con leucocitos < 2,000/microlitro y < 25% de neutrfilos.

Gabinete: los hallazgos radiogrficos son comunes despus de los 40 aos en articulaciones afectadas y generalmente asintomticas; hay disminucin del espacio articular, esclerosis subcondrales, osteofitos marginales, quistes

subcondrales. Mientras que los criterios radiogrficos de artritis reumatoides son:

Grado I: Articulacin normal pero con edema de partes blandas puede haber evidencia de osteopenia yuxtarticular.

Grado ll: Erosiones marginales y quistes subcondrales.

Grado lll: Subluxacin.

Grado lV: Anquilosis.

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ARTRITIS PSORIASICA

Artritis oligoarticular cuya principal caracterstica es que s asimtrica y afecta las IFD lo que la diferencia con artritis reumatoide la cual es simtrica y con afeccin a las IFP, la artritis psoriasica afecta pocas articulaciones de las extremidades, puede afectar la columna y articulaciones de la pelvis o sacroilicas de forma similar a la Espondilitis Anquilosante. La causa es desconocida pero se cree que se juega un papel muy importante los factores hereditarios en un 40%, inmunolgicos y ambientales.

Cursa con sntomas drmicos caractersticos hay placas de piel enrojecida bien delimitadas, cubiertas de escamas blanquecinas afectando a zonas como los codos y las rodillas.

Sntomas que la diferencian del resto de las dems Artritis:

1)

La afeccin articular acostumbra a ser asimtrica.

2)

Lesin de las articulaciones IFD.

3)

La inflamacin conjunta de las articulaciones y de los tendones de

los dedos ocasionando dactilitis. si hay inflamacin en la regin lumbo-sacra el dolor es nocturno. Tambin es frecuente el dolor en los talones al levantarse y dar los primeros pasos, as como as como el dolor punzante en trax con la respiracin profunda.

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La duracin de la rigidez matutina es mas de 30min. A diferencia de artritis reumatoide cuya duracin es mayor a 1hra.

Cursa con afectacin al estado general; hay cansancio, fatiga, fiebre en el caso de que la inflamacin de la articulacin sea muy aguda, atrofia muscular que ocurre por la incapacidad de movilizar las articulaciones.

Estudios de laboratorio: se encuentran pocos datos anormales, destacando alteraciones inespecficas de la inflamacin: VSG esta elevada, PCR+, puede haber una ligera anemia, el nivel de cido rico en sangre pueden estar elevado. FR-. El lquido sinovial contiene abundantes clulas.

Lupus eritematoso sistmico de inicio tardo Artritis Reumatoide Por lo general afecta las muecas y las articulaciones MCF y IFP de ambas manos. Hay inflamacin crnica de varias articulaciones, con periodos de mayor intensidad. Aproximadamente en Las 2/3 partes de los pacientes, comienza de forma insidiosa con fatiga, anorexia, debilidad generalizada y asintomatologa musculoesqueltica vaga, hasta que se hace evidente la sinovitis. Al inicio de los signos de inflamacin articular suele ser insidioso, con sntomas prodrmicos de malestar, prdida de peso, alteraciones vasomotoras y dolor periarticular vago o rigidez. Hay afeccin pulmonar, FR+ Se encuentra en el 50-90% de los casos,

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rigidez matutina por lo menos de 1hr de duracin. PCR+. La deteccin del antiCCP que es ms especfico que el FR en un 90-95% se realiza mediante la tcnica de Elisa este hallazgo nos ayudara a diferenciar con LES de inicio tardo. Lupus Eritematosos Sistmico Inducido Por Drogas. Esta entidad se caracteriza por sntomas constitucionales como fiebre, prdida de peso, fatiga, compromiso de serosas, artralgias, artritis, mialgias y brote cutneo. El compromiso neurologico y el renal rara vez se presenta altos ttulos de anticuerpos anti-histonas son sugestivos de Lupus inducidos por drogas. Rara vez se presentan anticuerpos anti-DNA de cadena doble. Sndrome de Sjgren Pacientes con LES de inicio tardo pueden presentar un SS sntomas secos, antiLo anti-LA. La afeccin de las glndulas exocrinas se manifiestan

fundamentalmente por xeroftalma y xerostoma, tumefaccin de glndulas salivales mayores esto afecta la calidad de vida de los pacientes dificultando actividades bsicas como masticar, deglutir y hablar. Otras manifestaciones de afectacin de glndulas exocrinas son la sequedad vaginal que conlleva dispareunia en mujeres posmenopusicas y aumenta el riesgo de infecciones por cndida, sequedad cutnea que predispone a prurito, sequedad nasal y farngea que puede ocasionar reflujo gastroesofgico, tos crnica, rinitis no alrgica y sinusitis. Las afecciones extraglandulares, aproximadamente el 50% de los pacientes presentan artralgias, con o sin evidencia de artritis, con artropata simtrica, no erosiva que afecta principalmente a pequeas articulaciones. El FR+- 23 -


en el 50% de los casos. Afeccin renal con nefritis intersticial caracterizada por acidosis tubular renal distal que se caracteriza por la imposibilidad para acidificar la orina a pesar de existir una acidosis metablica, hay hipopotasemia y en casos extremos, producirse parlisis peridica con hipocalmia, adems del riesgo aumentado de clculos renales y de osteomalacia. Alteraciones analticas, la VSG est elevada en un 80-90% en pacientes Ro/La. Es caracterstico que la PCR

sea negativa siendo las principales diferencias con LES de inicio tardo lo que nos ayuda a descartar Sx. de Sjogren. Polimialgia Reumtica Enfermedad reumatolgica que afecta a personas mayores de 50 aos. Adems, has sido descrita como la presencia inicial de LES de inicio tardo sin embargo pacientes con polimialgia reumtica no tienen hallazgos serolgicos ni compromiso de otros rganos como ocurre en el LES de inicio tardo, pero pueden desarrollar arteritis de clulas gigantes. Enfermedad Mixta TC: La aparicin de artralgias y artritis es muy frecuente (80%90%). Muchas veces constituyen el primer signo de la enfermedad. Suelen ser simtricas y se afectan sobre todo las articulaciones interfalngicas proximales, las metacarpofalngicas, las muecas y rodillas. Hay afeccin pulmonar se afectan en alrededor del 80% de los pacientes. Afecciones analticas, leucopenia, Alrededor del 75% de los pacientes presenta anemia hemoltica, VCG elevada, FR+.

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ARTRITIS PSORIASICA ARTITIS REACTIVA. Artritis estril que se desarrolla despus de una infeccin a distancia SE DIFERENCIAN EN: Que las causas de artritis reactivas son Infecciones gastrointestinales por Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia,

Clostridium, difficile. Infecciones genitourinarias por Chlamydia, micoplasma, E coli. Infecciones del tracto respiratorio: Chlamydia pneumoniae, infeccin estreptoccica. La artritis reactiva se puede clasificar en dos formas: 1. Asociada a HLA B27 2. No asociada a HLA B27 La artritis reactiva se presenta en ambos sexos, predominando

significativamente en el hombre. Se afectan individuos jvenes entre 20-40 aos. Entesiopatias; que es ms frecuente de ver en la regin del calcneo en relacin a tendones aquilianos, dolores glteos y lumbares. Se caracteriza por diarrea previa, durante o despus del episodio de artritis. Examen de orina. Puede demostrar leucocituria y piuria.

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Determinacin del HLA B27. Se encuentra en un 57% a un 85% de los casos de artritis reactiva Radiologa. Habitualmente es normal, pero puede demostrar reas de periostitis. SE PARECEN EN: La artritis es habitualmente aguda, mono u oligoartritis, con signos inflamatorios intensos, afecta principalmente grandes articulaciones de extremidades inferiores en forma asimtrica (rodillas, tobillos), puede ser migratoria. En el caso de afectar articulaciones interfalngicas de manos o pies, es caracterstica la dactilitis de los ortejos o de los dedos (aspecto de salchicha). Puede haber dolor y/o sensibilidad en relacin a una o ambas sacroilacas y en columna. Hemograma. Puede mostrar VSG elevada, en ocasiones sobrepasa los 100 mm/hr. En caso de artritis reactivas febriles, el lquido sinovial es inflamatorio Factor Reumatoide (FR) y anticuerpos antinucleares. Son negativos.

Artritis Reumatoide. Es una enfermedad inflamatoria crnica, sistmica, de etiologa desconocida y patogenia parcialmente comprendida, que afecta las articulaciones y el tejido extraarticular y que puede llevar a limitacin progresiva.

SE PARECEN EN: Comienzo habitualmente gradual; sntomas prodrmicos frecuentes de debilidad, astenia y anorexia. Presentacin inicial: afectacin simtrica de mltiples articulaciones, la mayora de las veces en manos y pies.

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Frecuentes los derrames articulares, la hipersensibilidad y la limitacin del movimiento Reactantes de fase aguda: VSG y PCR elevadas

SE DIFERENCIAN EN: la mxima incidencia se encuentra entre los 40 y 60 aos. Los factores hormonales modulan la expresin de la AR como la hiperprolactinemia hace que aparezcan los sntomas y signos clnicos. Ndulo reumatoide sobre prominencias seas, como el codo, y la difisis del cbito. Alveolitis fibrosante. Esplenomegalia, pericarditis y endocarditis.

Compromiso renal, Amiloidosis secundaria. Sndrome de Sjgren secundario. Los criterios para diagnosticarla son: Rigidez matinal mayor a 1 hora, Artritis en tres o ms articulaciones (Tumefaccin articular, en las siguientes reas: IFP, MCF, mueca, codo, rodilla, tobillo, MTF, Artritis de manos (Tumefaccin articular de mueca, MCF o IFP), Artritis simtrica (Afectacin simultnea bilateral de las articulaciones mencionadas en el punto. Ndulos reumatoides (Ndulos sub-cutneos). Factor reumatoide positivo, Cambios radiolgicos (erosiones seas u osteopenia de mueca y manos) Anticuerpos anticitrulina, Factor reumatoide positivo 80%. Por lo general muestra tumefaccin de tejidos blandos y osteoporosis precoces. Erosiones, subluxaciones y anquilosis.

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OSTEOARTROSIS. Ms que una enfermedad, se trata de un sndrome compuesto por un grupo de afecciones con diversos mecanismos

etiopatognicos que terminan en un deterioro de la articulacin, debilitando el cartlago que entonces no puede soportar las cargas normales. No es una afeccin slo del cartlago hialino articular, sino que un compromiso de toda la articulacin incluyendo el hueso subcondral, ligamentos, cpsula, membrana sinovial y msculos periarticulares. SE PARECEN EN: los pacientes tienen ms de 40 aos, con un ligero predominio en las mujeres. Las articulaciones habitualmente afectadas son

rodillas, caderas, columna vertebral, interfalngicas distales de los dedos (ms raramente las proximales), trapeziometacarpianas y primera

metatarsofalngica.La osteoartritis puede afectar los dedos y cualquier articulacin que tenga una lesin previa debido a un traumatismo, infeccin o inflamacin. El dolor articular que la mayora de las personas con osteoartritis padece al realizar actividades puede aliviarse con descanso. Quienes padecen de una osteoartritis ms avanzada pueden sufrir dolores ms agudos y tener articulaciones inestables, lo que produce la sensacin de que las rodillas se doblan o se traban. Algunos pacientes con OA tambin padecen de rigidez generalizada por la maana o despus de un perodo de inactividad. Hay dolor habitual de rodillas u otra articulacin, rigidez matinal corta,

SE DIFERENCIAN POR: Los sntomas locales son dolor, rigidez, limitacin de la movilidad y prdida de funcin. Es importante tener presente que no hay sntomas ni signos de compromiso sistmico. Algunos pacientes pueden- 28 -


desarrollar ndulos seos que agrandan las articulaciones de los dedos, que ocasiona dolor, rigidez o entumecimiento y, posteriormente, limitan el movimiento de los dedos. El dolor nocturno o en reposo es raro y se asocia con etapas avanzadas de la enfermedad o con brotes inflamatorios, especialmente en la artrosis de cadera, hay crujidos al mover las articulaciones. Crpitos, dolor y ensanchamiento seo, VSG, normal, lquido sinovial no inflamatorio y osteofitos en la radiografa.

GOTA. Enfermedad metablica de prevalencia familiar caracterizada por crisis aguda de artritis en las que se demuestra la presencia de cristales de monohidrato de urato monosdico (MUM) en los leucocitos del lquido sinovial o en acmulos cristalinos en las articulaciones de las extremidades o en sitios vecinos como cartlagos, bolsas serosas, tendones y tejido celular subcutneo, conocidos como tofos Se parece en. La crisis de GA ocurre en forma repentina con dolor agudo durante la noche o al levantarse Se presenta adems junto a otras enfermedades concomitantes: hipertensin arterial, diabetes mellitus,

dislipidemia y arteriosclerosis. En las articulaciones situadas cerca de la superficie corporal es frecuente la observacin de eritema y descamacin cutnea. 10% de los enfermos gotosos pueden tener FR positivo. Hay hiperuricemia lquido sinovial de tipo inflamatorio. PCR y VSG elevadas

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SE DIFERENCIA EN. La gota se asocia con la obesidad, hay presencia de cristales de urato monosodico en lquido sinovial, Las radiografas son normales en la mayora de los pacientes gotosos. En los casos crnicos puede causar compromiso de la funcin renal con precipitacin de cristales de MUM en los tbulos colectores y urteres. El 28%-30% de los gotosos presentan adems urolitiasis. ARTRITIS SPTICA. Es la reaccin inflamatoria de la superficie articular provocada por la presencia de diferentes microorganismos. SE PARECEN EN: La articulacin ms comprometida es la Rodilla y le siguen en frecuencia, cadera, tobillo, codo, mueca y hombros. La articulacin estar caliente y enrojecida y con mucha limitacin funcional En todos los sentidos del movimiento articular PCR Y VSG elevadas SE DIFERENCIAN EN: Edad: son vulnerables los Recin nacidos y personas Mayores de 80 aos. El paciente presenta con: fiebre y escalofros, la leucocitosis, forma tpica de presentacin es monoarticular Recuento celular: generalmente es >50.000 leucocitos, a predominio polimorfonuclear.

Radiografas normales. Puede existir tambin la presencia de adenopatas.

4.- Qu exmenes de laboratorio solicitara para corroborar los diagnsticos y que espera encontrar?- 30 -


Para lupus: Pruebas sricas con alta prevalencia de anticuerpos Anti-Ro y Anti-La en ausencia de Anti-RNP. Anti-cardiolipina+, VDRL falso positivo por Cardiolipina. Pruebas de Hemolisis en Sacarosa: para descartar anemia Hemoltica, detectando glbulos rojos frgiles por medio de la evaluacin de su capacidad para resistir un hinchazn en una solucin baja en sal.

Para AR Estudios de liquido sinovial Caractersticas inflamatorias; aspecto turbo con coagulo de mucina grado II o III (masa suelta y blando o con fragmentos sueltos) y FR+. ELISA Anti pptido citrulinado cclico (anti-CCP) Para Artritis Psorisica: Antgeno leucocitario humano HLA-B16 y/o HLA-B27 porque se ha encontrado relacin entre artritis psorisica (PsA) y estos antgenos, ya que estn presentes en familias con inicio temprano de artritis psorisica. ELISA para VIH. Por antecedentes de promiscuidad de la paciente, ya que existe relacin entre VIH y art, Psoriasica.- 31 -


5.- Qu exmenes de gabinete solicitara para corroborar los diagnstico y que espera encontrar? Para lupus de inicio tardo. Rx. Generalmente son normales pero podemos encontrar una inflamacin en la zona que rodea a la articulacin. TAC de Trax: se espera encontrar un patrn de vidrio esmerilado en la tomografa axial de alta resolucin de trax, en pacientes con inflamacin activa en enfermedad pulmonar intersticial. AR. Placa simple de articulaciones de mano que abarquen la mueca y esperamos encontrar: Edema en partes blandas Osteopenia yuxtaarticular Disminucin del espacio articular Erosiones en los mrgenes seas Deformidades Subluxaciones y luxaciones Anquilosis- 32 -


Placa simple de Articulaciones de la rodilla, donde esperamos encontrar: Escasa formacin de esclerosis subcondral Mnima formacin de osteofitos

Para Artritis Psorisica Cambios radiogrficos caractersticos que incluyen ostelisis, deformidad en punta de lpiz (erosin central de las superficies articulares de las falanges proximales metacarpales, metatarsales o ambas), anquilosis, calcificaciones en sitios de entesis, erosiones paramarginales, y cambios sugestivos de entesis, sacroiletis y formacin de sindesmfitos tienden a ser asimtricas.

OTROS:: Tele-radiografia de torax para comprobar un probable EPOC Densitometria sea, ya que se encuentra en perimenopausia la paciente y el antecedente de fractura hace pensar en una problable osteoporosis.

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6.- Qu tratamiento iniciara antes de llegar a un diagnstico definitivo? No farmacolgico: Terapia fsica con ejercicio regular y reposo slo en perodos de gran inflamacin articular. Tratar de limitar el consumo de cafena, tabaco y ctricos. Ya que pueden agudizar ms los sntomas articulares Evitar el consumo de carnes rojas, vsceras, lcteos, embutidos, mantequilla, alimentos vegetales ricos en purinas como las habas, coliflor, espinacas, lentejas, esprragos , guisantes y championes ya que son alimentos que podran ocasionar ataques de artritis Farmacolgico: Hipertensin: Losartan ya que al no inhibir la ECA, enzima degradante de la bradiquinina, no produce tos. Es bien tolerado, aunque

ocasionalmente puede observarse un leve aumento del potasio srico. bloquea en forma especfica los receptores de la Angiotensina II. Como

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antihipertensivo, Losartan tiene un efecto moderado; su accin es de inicio gradual logrndose estabilizar la PA al cabo de 3-4 semanas. Administrando 100mg c/24 horas. Dislipidemia: pravastatina Es un inhibidor de la 3-hidroxi-3-metil-glutaril coenzima A reductasa, hace que haya una Inhibicin de la biosntesis heptica de colesterol. Agotamiento de los fondos comunes

intracelulares crticos de esteroles.

Aumento en la transcripcin de

receptores de lipoprotenas de baja densidad que conducen a un incremento en la eliminacin de las mismas y sus precursores en plasma. Disminucin en la produccin de lipoprotenas de muy baja densidad con alteracin paralela en su composicin del plasma. 40mg VO c/24 hrs. Porque hay Colesterol de 300 mg. CONCLUSIONES

Las enfermedades reumticas son padecimientos muy frecuentes, se debe tener conocimientos y gran experiencia para poder llegar a un diagnstico certero de alguna de ellas, debido a que a que cursan con similares signos y sntomas. La anamnesis juega un papel muy importante ya que, con ella se pueden descartar enfermedades que estn cursando con la misma sintomatologa. Este trabajo nos hizo profundizar mucho en informacin, nos llev a investigar en diferentes

fuentes bibliogrficas para poder establecer 3 diagnsticos reumatolgicos probables haciendo sus diagnsticos diferenciales, los cuales la paciente puede

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padecer de acuerdo con datos arrojados en su historia clnica. Es fundamental conocer las caractersticas y actualizaciones de cada una de las enfermedades reumatolgicas para poder descartar o corroborar alguna de ellas, como en el caso del Sx. de Sjogren cuya PCR es negativa lo cual no hizo descartarlo y volver a buscar otro posible tercer diagnstico. El actualizarse en la medicina es de gran importancia, el conocer cada enfermedad saberla tratar dependiendo del estado de cada paciente no es tarea fcil.

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