Trastorno de la función

anorrectal

Técnica Radiológica

Aplicada

Defecografia por Resonancia Magnética

Piso Pelvico

(A) Haces puborrectal y

pubococcígeo

(B) Haz iliococcígeo

(C) Músculo coccígeo

El piso pélvico es una estructura

de músculos, y tejido

conectivo que entrega soporte y

estructuras de suspensión a

los órganos pélvicos y

abdominales. Su principal

componente

es el músculo elevador del ano,

un músculo que cubre la

mayor parte de la pelvis. Los

órganos pélvicos pueden

dividirse

en 3 compartimentos: Anterior,

medio y posterior

Mecanismo de la defecación.

Constipación

Afecta entre el 2 y el 27% de lapoblación de los países occidentales.

2.5 millones de consultas médicas.

92.000 hospitalizaciones.

Gasto en laxantes de varios centenaresde dólares por año.

Prevalece más en las mujeres que enlos hombres.

Afecta en mayor proporción a niños y aancianos.

ConstipaciónLos pacientes la define como:

Heces duras.

Evacuación menos de 3 veces por semana.

Esfuerzo defecatorio excesivo.

Sensación de evacuación intestinal incompleta.

Defecación infructuosa.

Un estudio epidemiológico estadounidense la definiócomo:

“incapacidad para la evacuación completa yespontánea de las heces, tres o más veces porsemana”.

Caso clínico

Paciente:

Sexo femenino.

17 años de edad.

Antecedente:

Constipación.

Se le realiza una DRM.

Defecografia por Resonancia

MagnéticaSecuencias utilizadas.

T2 TSE: visualizar vejiga, vagina, útero, recto, asas de íleon,

anexos y músculos elevador del ano y puborrectal, estos últimos

con señal hipointensa.

SE pueden detectar alteraciones como asimetría del haz

puborrectal, masas anexiales, miomas uterinos, endometriosis,

entre otras.

Truefisp: Esta secuencia se realiza en el eje sagital a nivel de la

línea media, tras la administración de 200-250 cc de gel de

ultrasonido endorrectal a través de una cánula.

T2 TSE coronal

T2 TSE coronal

T2 TSE coronal

T2 TSE coronal

T2 TSE axial

T2 TSE axial

T2 TSE axial

T2 TSE axial

Informe RadiologicoHALLAZGOS:

Utero de forma y tamaño normal.

Endometrio y anatomías zonal conservadas.

Ambos ovarios de morfología y tamaño normal.

Abundante cantidad de deposiciones a nivel de la ampolla rectal.

En maniobra dinámica no se observa alteraciones a nivel de las

posiciones del recto, vejiga y útero con respecto al piso pelviano.

Llama la atención la presencia escasa variación en el ángulo recto

anal durante la maniobra dinámica, con un músculo pubo-rectal

prominente y retención total del gel de ultrasonido aportado y

abundantes deposiciones semi-sólidas en la ampolla rectal.

IMPRESIÓN RADIOLÓGICA:

Los hallazgos descritos pueden estar en el contexto de síndrome

de piso pelviano espástico, se sugiere correlacionar con

electromiografía.

Angulo ano-rectal (AAR)

AAR en reposo. La línea verde

representa el eje del canal anal y la línea

naranja la pared

posterior del recto bajo. El AAR es la

intersección de ambas y en reposo mide

aproximadamente 90-100 grados.

AAR durante la maniobra de

contracción de la musculatura del piso

pélvico. La línea

verde representa el eje del canal anal y

la línea naranja la pared posterior del

recto bajo. El AAR es menor o igual a

90 grados.

AAR durante la maniobra de

defecación. Este Angulo es

de aproximadamente

135 grados durante.

Escasa variación en el ángulo recto

anal durante la maniobra dinámica,

con un músculo pubo-rectal

prominente y retención total del gel

de ultrasonido aportado.

Revisión bibliográfica

Los trastornos de la función anorrectal representan aproximadamente

el 10-20% de la consulta gastroenterológica. Determinan un impacto

en la calidad de vida, con síntomas como dolor, constipación o

incontinencia, que suelen traslaparse . De éstos, el más importante es

la constipación.

El diagnóstico clínico en ocasiones es difícil, siendo necesario realizar

estudios de imágenes u otros para una mejor caracterización de las

alteraciones. Entre éstos se encuentran la manometría anorrectal, el

enema baritado de colon, tránsito con marcadores colónicos, tránsito

de intestino delgado, defecografía clásica (DC) y por Resonancia

Magnética.

Hallazgos patológicos

Contracción paradojal del

músculo puborrectal:

Corresponde a falta de

relajación de este músculo,

en forma parcial o completa,

durante la maniobra de

defecación, lo que determina

obstrucción parcial al tracto

de salida, con sensación de

defecación incompleta. El

ángulo a nivel de la UAR se

mantiene menor o igual a 90

grados, debiendo ser de

aproximadamente 135

grados.

Hallazgos patológicos

Rectocele anterior:

Corresponde a un

abombamiento de la pared

anterior del recto

secundario a debilidad de la

fascia rectovaginal. Se mide

desde el aspecto más

anterior de la pared rectal

hasta una línea imaginaria

que corresponde a donde

se proyectaría la pared

rectal en condiciones

normales. Se considera no

patológico cuando es menor

a 2 cm, moderado entre 2 y

4 cm y acentuado sobre 4

cm.

Hallazgos patológicos

Invaginación rectal:

Puede ser mucosa o parietal

dependiendo si la invaginación

compromete sólo la mucosa o la

pared completa respectivamente;

puede ser anterior o posterior,

siendo más frecuente la primera; y

se clasifica en recto-rectal cuando

la invaginación se extiende sólo

hasta el recto, recto-anal o intra

anal, cuando se extiende hasta el

canal anal , y extra anal o prolapso

rectal, cuando la invaginación se

extiende distal al margen anal

externo . En los primeros casos, el

paciente refiere dificultad en la

evacuación, descarga de mucus o

sangre por el recto y dolor; en

cambio, en el prolapso rectal

puede asociarse a incontinencia

rectal.

Hallazgos patológicos

Enterocele:

Corresponde a una herniación

de un saco peritoneal hacia

caudal anterior al recto, que

puede contener asas de

intestino delgado, una porción

del colon sigmoides o tejido

adiposo omental. Usualmente

se asocia a antecedente de

histerectomía, y

frecuentemente debe ser

corregido en forma quirúrgica.

Por lo general se asocia a

rectocele anterior, que es más

prominente en fase defecatoria

precoz, mientras que el

enterocele se manifiesta mejor

en la fase defecatoria tardía.

Hallazgos patológicos

Síndrome de descenso perineal:

Se caracteriza por lamarcada disminucióndel tono muscular delpiso pélvico, con undescenso significativode las estructuras(vejiga, útero y recto)durante la maniobra deValsalva y posteriordefecación. Se asociaa daño del nerviopudendo y a pujocrónico.

Discusión

El protocolo de DRM es adecuado para esta

paciente que viene por síntoma de constipación.

La administración de gel de ultrasonido no fue la

adecuado debido a que la paciente solo toleró 100

ml y por literatura lo adecuado es entre 200 y 250

ml. Una posible causa de la poca tolerancia es que

había contenido fecal en la ampolla rectal.

Lo que se espera de este estudio es que la

paciente evacue todo el gel para poder evaluar de

mejor forma el descenso del suelo pélvico, pero a

pesar de todo el esfuerzo realizado por la paciente

esto no sucedió.

Las imágenes poseen calidad diagnostica.

Conclusión No se pudo determinar en la paciente ninguna de las

patologías mas representativas de piso pélvico descritas

en la revisión bibliográfica.

Sin embargo, pudiese ser que presente una contracción

paradojal de musculo puborectal que es frecuente en

personas jóvenes, y que sea la causa del Síndrome del

piso pélvico espástico sugerido por el Radiólogo. Por esto

se sugiere correlacionar con electromiografía.

A modo de síntesis la DRM del piso pélvico, con sus fases

estática y dinámica, son un significativo aporte para el

clínico, dado que evalúa simultáneamente los tres

compartimentos en forma poco invasiva, de manera que el

paciente puede recibir la terapia más apropiada.