Caso clínico rabietas

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Clnica ContemporneaVol. 3, n. 3, 2012 - Pgs. 263-277

Copyright 2012 by the Colegio Oficial de Psiclogos de Madridhttp://dx.doi.org/10.5093/cc2012a18

Sobre el Tratamiento de los Comportaminetos

Disruptivos y las Rabietas: Intervencin en unCaso Clnico

Treatment of Disruptive Behaviors and Tantrums:A Clinical Case Study

Roco Ramos-Pal SaltoCentro de Psicologa BIEM Madrid, Espaa. Universidad Pontificia de Comillas Madrid, Espaa

Resumen.Se presenta una intervencin familiar desde la corriente cognitivo-conductualmarcada por las rabietas del hijo pequeo (2 aos y medio), donde las consecuencias inme-diatas son la irascibilidad de los tres miembros hacia el pequeo y la incapacidad de recon-ducir una dinmica familiar marcada por la angustia y los conflictos diarios.Palabras clave: rabietas, extincin, refuerzo, terapia cognitivo-conductual.

Abstract.A family intervention takes place from a cognitive behavioral approach markedby the tantrums of the youngest son (two and a half years old), the immediate consequencesbeing hostility from the other three members of the family towards the child and the inabil-ity to redirect the family dynamics marked by anguish and daily conflicts.

Keywords: tantrums, extinction, support, cognitive behavioral therapy.

PRCTICA CLNICA / CLINICAL PRACTICE

Introduccin

Las rabietas forman parte del desarrollo evolutivo del nio y aparecen en torno a los 2 aos y hasta bien es cierto que la prctica clnica hace pensar que ltimamente esta etapa se adelanta y aparecen en tao y medio, alargndose hasta los 5.

Las rabietas cobran sentido dentro del desarrollo del nio como forma de integrar la norma por un expresin de ideas propias por otro.

Las investigaciones (Goodenough, F. L., 1931; MarcFarlane, J. W., 1954; Richman, N., 1982) ms retes sobre las rabietas concluyen:

Las rabietas ocurren con ms frecuencia al final de la maana, al final de la tarde y a la hora de irsemir, que por otra parte son momentos en los que los nios estn ms cansados y/o con hambre.

La rabietas son frecuentes entre nios de 2-5 aos, teniendo su punto ms lgido entre los 2-3 para poco volverse ms cortas y suaves.

El 70% de los nios con comportamiento difcil con 3 aos, continuaban teniendo el mismo commiento un ao despus, si no se llevaba a cabo ninguna intervencin.

(Ramos-Pal y R. Torres, L., 2012, pg.137).

La correspondencia sobre este artculo debe enviarse a la autora [email protected] - www.rocioramos-paul.com


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Las rabietas suelen ser motivo de consulta por lo desesperantes que resultan para los padres. La intervva dirigida a la disminucin de frecuencia, intensidad y duracin de las conductas disruptivas que lleva el nio. Mostrndose la extincin como una de las tcnicas ms eficaces para abordarlas.

Para que se produzca una generalizacin del aprendizaje es necesario acompaar la intervencin conduc Intervencin cognitiva dirigida a los padres que frecuentemente tiene que ver con ideas irraciona

tipo pobrecito, no soporto verle llorar.

Intervencin fisiolgica dirigida a utilizar tcnicas de relajacin que aplicaran durante el tiempo atencin de la conducta a extinguir.Siendo las rabietas evolutivamente esperables en los 2-3 aos, su frecuencia intensidad y duracin la

vertirn o no en conductas desadaptativas. Mucho ms si generan conflictos importantes en las relacioneliares y si el manejo de las operantes que hacen los padres no es adecuado.

Si bien es cierto que la mayora de los padres refieren la desaparicin de las rabietas en torno a los 3-4tambin lo es que un mal manejo y control de stas en la infancia, pueden desembocar con el tiempo en otrtornos de conducta como: trastorno oposicionista desafiante o trastorno por conducta antisocial (DSM IV-

Atender a la diferenciacin, entre una actitud de desobediencia propia de la edad y del desarrollo evodel nio, frente a la agresin como habilidad para la resolucin de conflictos, que constituira un problemel desarrollo del nio, es clave para el anlisis funcional del caso que nos ocupa y otros casos similares

Un nio con dos aos no sabe expresar lo que le pasa y cuando se enfada lo ms probable es que lofieste tirndose al suelo y pataleando. Mientras que los nios de cuatro es habitual que pasen por racdesobediencia y de rebelin a la autoridad y entonces los enfados se manifiesten con gritos, insultos ydas. Que sea normal en su desarrollo no quiere decir que desde casa no tengis o podis hacer nada.

(Ramos-Pal, Torres, 2012, p. 145).

Existen diversos modelos tericos y explicativos de la desobediencia y la agresin, y todos coincidalgo: una parte importante de la explicacin de las conductas desadaptativas de los nios reside en laaccin de estos con los padres y con el medio. Por tanto, cuando hay que intervenir en este tipo de p

mas, no solo se interviene con el nio, sino tambin y fundamentalmente con los padres.(Larroy, 2012, p. 151).

La edad del nio es uno de los factores determinantes a la hora de elegir el tipo de intervencin. En comprendidas entre los 2 y hasta ms all de los 7 hacer un programa de operantes entrenando a los padel uso y manejo de las mismas, se muestra eficaz para la disminucin de conductas inadecuadas y la acin de otras ms adaptativas que las sustituyan.

En concreto, las rabietas ven disminuida su duracin, frecuencia e intensidad con la aplicacin de la tde la extincin. Los padres suelen tener nociones generales de la tcnica e intentan ponerla en prctica aacudir a un profesional, cometiendo errores que hacen la conducta ms resistente al cambio. Paso a rinformacin que defina esta tcnica y describa su aplicacin paso a paso.

El procedimiento de extincin consiste en suprimir el reforzamiento de una conducta previamentezada. Es decir, establecer las condiciones para que la persona no reciba reforzamiento tras la emisinconductas desadaptadas.

(Labrador, Cruzado y Muoz, 1993, p. 502).

El objetivo de la extincin es la desaparicin de una conducta desadaptativa que se ver sustituidotra ms adecuada. Hay que tener en cuenta las variables que mantienen la conducta a extinguir paraficarlas mediante la desaparicin de los refuerzos que la han mantenido. En el caso de las rabietas la

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cin que los padres prestan, suele ser el reforzador que las mantiene, por lo que el proceso de intervese vertebra con la accin de no atender este comportamiento. Por ejemplo, si el nio aumenta la intedel lloro tras escuchar el No del adulto y este le regaa o castiga por gritar, la conducta se ha reforzamanera que el nio repetir el lloro y probablemente aumentar su intensidad la prxima vez que esno.

El xito de la intervencin depende de la aplicacin continuada de este mtodo. Para facilitar la correc

cacin se explica un protocolo de actuacin que los padres debern seguir siempre que aparezca la conproblema y que se describe a continuacin: Cada vez que aparece la rabieta: Ignorar este comportamiento y continuar haciendo lo que se e

haciendo. Decirle al nio cmo les hace sentir su comportamiento: Me estoy enfadando mucho. Anunciar la conducta alternativa que se espere lleve a cabo: Cuando te tranquilices, te atiendo. Retirarse de la situacin y esperar un tiempo (aproximadamente un minuto por ao). Si el nio ma

su actitud, seguir con sus quehaceres o iniciar otra actividad sin atenderle (explicar que atender es hle, quedarnos mirndole, cogerle en brazos, dar un grito).

Pasado este tiempo volver donde est el nio y decirle nuevamente qu se espera que haga: cuatranquilices, te atiendo.

Cuando se tranquilice, por mucho tiempo que haya estado llorando, hay que premiar la nueva conduser la alternativa como me gusta que ests as, tranquilo, ahora podemos hablar. Este es el momenrefuerzo. Por mucho que les enfade su comportamiento anterior, para que su esfuerzo sirva hay que olvacontecimiento tan rpido como lo hacen los nios.

Si durante la rabieta lleva a cabo ms conductas desadaptativas: lanzar cosas al suelo, golpear el mrio, dar patadas o insultar, no se atendern hasta que el nio se calme, nunca durante el enfado. Eso mero irn los besos y la celebracin por lo que les gusta verlo as de tranquilo.

Aumenta la probabilidad de xito en la aplicacin de la extincin , emplear una sesin (previa al inicprocedimiento) en explicar a los padres los factores que aumentan las posibilidades de xito/fracaso y lacultades con las que pueden encontrarse. Esto es:

Hay factores en la historia previa de aprendizaje que pueden convertir la conducta problema en mstente al cambio: Cuanto ms tiempo lleve producindose, ms difcil es su desaparicin. Si cada vez que aparece la rabieta se refuerza el comportamiento, la disminucin de su aparicin e

sidad se complica. Si se han producido intentos de solucin, en concreto si los padres han intentado mantener su criteri

acaban cediendo a veces s y otras no (refuerzo intermitente) la resistencia de la conducta problemamuy incrementada.

Cuando no se ha reforzado o no se ha enseado la conducta alternativa, ms difcil es su instauracintanto se complica el proceso de sustitucin de la desadaptativa. Los nios con rabietas reciben mrefuerzo a las conductas desadaptativas: no grites, no llores, no insultes y muy poco a las adaptativabien cuando ests as tranquilo, me gusta que pidas las cosas con ese tono de voz por lo que la apade estas ltimas disminuye o incluso desaparece. Esto hace que, la incorporacin en el repertorio dductas del nio tarde ms.

Hay variables que controladas en la aplicacin de la extincin aumentan la probabilidad de xito. Advertir a los padres que en el inicio de aplicacin de la tcnica se incrementar la frecuencia, inte

y variedad de los comportamientos disruptivos. Suelen aparecer conductas ms agresivas de las utilhasta ese momento y solo si se aplica la extincin hasta conseguir el objetivo propuesto es vlida lavencin. A partir de este primer momento comienza la disminucin de la frecuencia, intensidad y dude la conducta problema.



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Una vez se decide intervenir con la tcnica de la extincin han de ser constantes o se pueden produefectos contrarios, puesto que supondra reforzar de manera intermitente. El nio aprender que bastla intensidad de sus conductas disruptivas para ser atendido.

Hacer aparecer el refuerzo siempre que aparezcan conductas alternativas y hacerlo combinado con lacin la hace ms eficaz. Si adems la conducta alternativa es incompatible con la desadaptativa es mcaz para conseguir el objetivo. Pedir lo que quiero tranquilo (alternativa a reforzar) es incompatib

exigir a gritos (a extinguir). Suele producirse la recuperacin espontnea de la conducta extinguida, teniendo que volver a aptcnica para su disminucin/desaparicin en la frecuencia de la conducta. La recuperacin espontexige para su extincin de la aplicacin exhaustiva del protocolo de actuacin explicado en el puntorior y su desaparicin es mucho ms rpida que en el inicio del proceso.

Cuando la conducta sea peligrosa para el nio (definir peligro con los padres) se retirar al nidicha situacin, una vez desaparecido el peligro seguir aplicando el protocolo de actuacin. Por plo: Los nios durante el tiempo de extincin pueden coger instrumentos punzantes retirrselosquilamente y ponerlos fuera de su alcance ser suficiente para poder seguir aplicando el protocoactuacin.

Descripcin del caso

Rosa y Juan (de 37 y 39 aos respectivamente) son padres de Gloria de 9 aos de edad y David de 2,5refiere no soportar a su hijo, dice llorando, que no tiene ganas ni de darle un beso, ni de achucharle por eque le genera tenerle todos los das detrs de ella llorando. Cuenta que no recuerda un solo da en el qtuviera rabietas y que esto se ha ido agudizando. Reconoce que hacen todo lo que pide con tal de no orrar y que hasta Gloria est sujeta a lo que su hermano David exija. Juan apoya lo dicho por su mujer, peque con l las cosas son distintas. Piensa que mediante el juego suele convencer a David de que haga laspero reconoce que cede en cuanto empieza a llorar.

David suele provocarse arcadas hasta llegar al vmito si no consigue su objetivo. De manera que sus tienen puesto por casa cubos y se los acercan cuando, durante las rabietas, se mete los dedos en la boc

La secuencia suele ser

Ellos dan una orden a David que protesta y empieza a llorar. Los padres intentan mantener el lmite y entonces David, intensifica el lloro y aumenta el nmero d

ductas disruptivas (patadas, arroja objetos y/o pega a los padres). Si Rosa y Juan mantienen la orden, David se mete el puo entero en la boca para provocarse arcad

puedan llevarle a vomitar. Rosa y Juan le piden que deje de hacerlo y ante la posibilidad de que vomite, ceden a su exigenciaAl preguntar cuando fue la ltima vez que vomit cuentan que hace al menos tres meses, desde que d

ron que cuando lleva a cabo la conducta de meterse la mano en la boca, dejan de pedirle que cumpla lay se dedican a calmarle para que cese en su actitud.

Hasta ahora, esto era suficiente para que conseguir que David abandonase el comportamiento disruptivRosa relata con desesperacin, que ya ni siquiera me vale ceder porque an as, David sigue llorando y do insistentemente otra cosa hasta que es ella la que llora porque no entiende lo que quiere y se siente tente.





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Historia del problema

Lo definen como un beb nervioso y llorn. A David se le hospitaliz e intervino con ao y medio pohernia y la recomendacin fue que no llorara. Con lo que comenz una etapa de sobreproteccin que sezo con la aparicin de las rabietas, conducta evolutivamente normal pero en el caso de David se compliel manejo del vmito, que de nuevo frena la intervencin de los padres.

Es as desde que naci, relatan achacando a la gentica el posible aprendizaje de conductas para el jo de la situacin familiar.

Evaluacin

Se establece el siguiente protocolo para la recogida de los datos necesarios en la elaboracin de la Hide trabajo:

Entrevista a los padres. Registro simple de situaciones negativas. Cuestionario de conducta operante (Pelechano, 1980). Extracto de la exploracin del problema, dentro de

pautas de entrevista para padres (PEP). Grabacin de tareas dirigidas.

Entrevista a los padres

Rosa: Desde que naci no descansamos, aqu en casa hacemos todo lo que l dice, cuando l dice (comi

llorar), vemos en la tele lo que l quiere, as que no s ni cmo actuar, ni qu hacer con las rabietDavid.

Me tiene tan harta, tan cansada (llora mucho ms)....me encantara que un da no llorara, me gulevantarme un da y jugar con l tranquilamente. No s, levantarme y darle un beso porque me apeno levantarme ya enfadada. Porque es que no me apetece ni hacerle una caricia, ni nada.

He llorado muchsimo desde que naci. No se le puede mandar nada porque es como si no escuAdems, es que es exigente! Tiene que ser como l quiere y cuando l quiere. Si no, te mira y parete dice: Pues te vas a enterar!.

Lo que quiere es que este encima de l entonces hace muchas ms cosas, porque sabe que yo caigJuan: Se mete la mano en la boca, te devuelve aposta. A su madre la trae frita, no la deja ni a sol ni a sombra. A m todo esto me tiene todo el da estresado, sin dormir, vivimos para l. Cuando Gloria hace los

res se va a buscarla a molestarla y hay que estar detrs de l. Si juega a algo tiene que ser a lo que Dquiera y si se le antoja lo de su hermana pues ella a dejrselo!.

En esta casa todos sin excepcin hacemos lo que David quiere.

Registro simple de situaciones negativas: registrar durante una semana todas las situaciones que terminaen conflicto (ver cuadro pg. siguiente).

Cuestionarios: Cuestionario de conducta operante de V. Pelechano. Se utiliz un extracto de la entrevista quePelechano utiliza para la exploracin del problema, dentro de pautas de entrevista para padres (PEP),



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Las preguntas seleccionadas para la realizacin del extracto se han convertido en buena gua para la pentrevista y recoge mucha de la informacin necesaria para la elaboracin del anlisis funcional, as comanejo de operantes que hacen los padres. En el caso de Rosa y Juan se decidi hacerlo en consulta condado el alto grado de activacin emocional que traan, sobre todo Rosa. Otras veces puede ser una tarea pa

1. Por qu traes a tu hijo al centro? (Por qu vienes a consulta?). No podemos ms, no sabemos qu hacer con sus rabietas.

2. Con cuanta frecuencia tu hijo se porta bien? Me cuesta (madre), ahora mismo estoy tan cansada que no s verlos.

(Padre) yo lo llevo mejor, estoy menos tiempo en casa y David no me busca tanto. No s cuanllora, las pocas veces que no lo hace, es carioso.

3. Qu haces para que estos comportamientos se mantengan y aumenten? Nada, depende de cmo se levante David, si tiene un buen da o no (el padre asiente con la cabcomentario de la madre).

4. Con que frecuencia tu hijo se porta mal? (Madre) Todos los das, cada vez que no se sale con la suya e incluso ltimamente cuando le dam

que quiere vuelve a llorar y sigue exigiendo otra cosa. (Padre) la verdad es desesperante, muchas veces no sabemos ni por qu la monta.

5. Qu haces para que estos comportamientos desaparezcan? (Madre) ha llegado un momento que hacer lo que dice. Le digo que no, pero no puedo sopo

llanto y cedo a todo lo que me pide. (Padre) Yo A veces consigo llevarlo a mi terreno jugando, convierto en juego lo que tiene que h

a veces me sigue. Un ejemplo: no quera baarse y empieza a llorar, le convenzo que deje de hano David no, para de llorar. Si vienes hacemos un bao de espuma, corre vente.

6. Cules son las conductas de tu hijo que ms te llaman la atencin? Cuando se mete los dedos en la boca para vomitar (padre), tenemos cubos por la casa y se lo a

mos para que vomite en ellos. ltimamente (madre) me desespera cuando cedo a sus exigencias y automticamente sigue lloran

ya le he dado lo que quiere! Me desespera no s qu hacer.7. Dime las cosas que ms le gustan a tu hijo, por orden de preferencia (juegos, juguetes, hobbies, comi

Ver los dibujos en la tele.




Descripcin de la situacinnegativa

Rosa ayuda a Gloria con los deberes.

Hora del telediario enciendo la tele (Padre).

Subir de la calle por la escalera a casa.(Madre).

No quiere comer lentejas.

Qu pasa?

David se mete en la habitacin y reclama laatencin de mam.

David quiere los dibujos, grita y empieza allorar.

Quiere que le coja. Se tira al suelo y se metelos dedos en la boca dando una arcada.

Se echa para atrs en el sof y se niega llo-rando. Pide poner la tele y un yogurt.

Qu haces?

Le pido que se calle para que Gloria acabelos deberes, no quiere y le regao, salgofuera de la habitacin a jugar con l y dejosola a Gloria hasta que llega su padre y leayuda. Duracin: 50 minutos.

Le digo que despus del telediario. Gritams, me pega y se mete la mano en la boca yse provoca una arcada. Le pongo los dibujospara que no vomite. Duracin: 30 minutos.

Acabo cogindole en brazos por la escalerapara llegar a casa. Duracin: 10 minutos.

(Padre) le digo que no hay otra cosa.(Madre) le ofrezco hacerle un pur pero seniega y me pega. Me pide la tele, le digo quecuando coma se la pongo. Acabo dndole unyogurt, con la tele puesta. Duracin: 50minutos.


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8. Cuntame si le proporcionas algunos de estos gustos. (Cules, con qu frecuencia, por qu, cund Siempre que los pide.

9. Cuntame ahora cuandoNOse los proporcionas y por qu. La verdad le decimos que no al principio casi siempre, pero nos puede. Al final le damos todo

quiere por cansancio, por no orle. (Madre dice, padre afirma). (Padre)Yo a veces aguanto ms, como no me persigue tanto y yo estoy menos con l.

10. Ordena en una lista las cosas que no te gustan de tu hijo. (Madre) que llore por todo, que exija, que se meta los dedos. Es que no puedo, me desespera (llohorrible pensarlo pero hay das que no le soporto, que no tengo ganas de estar con l (sigue llorandpadre le toca el brazo y le consuela.

11.Describe qu cosas hace tu hijo cuando quiere una cosa y se la niegas. Conductas positivas: A veces, con humor y como jugando consigo que se le olvide, tambin pon

la tele se le olvida (padre). Conductas negativas: Empieza llorando, luego grita y me persigue. Si no se lo doy se mete los

en la boca para vomitar y as hasta que se lo doy (madre).12.Qu premios son ms efectivos para tu hijo?

Es que no hay, siempre se sale con la suya.(Madre).13.Qu castigos son ms efectivos para tu hijo?

Lo mismo que la pregunta anterior, te dira que le castigamos pero nunca lo mantenemos, por ncedemos a lo que quiere. (Madre).

14.Cules son los premios que has dejado de utilizar con tu hijo porque no son eficaces? No hay premios ni castigos eficaces, en casa hay lo que quiere David y claro cada vez quiere m

ms exigente. Hasta su hermana tiene que hacer lo que l dice, si juegan tiene que ser como l dven la tele lo que l ponga, si es la hora de comer solo lo que l decida comerse.

Hacemos lo que quiera para que no arme el folln (padre).15.Cules son los castigos que has dejado de utilizar con tu hijo porque no son eficaces?

No hay nada eficaz ms que salirse con la suya.

16.Qu castigos utilizas an sabiendo que no son efectivos? Yo intento explicarle (padre), le digo que deje de llorar, le entretengo jugando con l, a veces consise ra y que se le pase el enfado pero cuando se pone como se pone. No hay nada que hacer. (Pa

17.Qu pasa si estas castigando a tu hijo por algo e interrumpes el castigo antes de llegar al final? La verdad, eso es lo que ocurre casi siempre. Hasta ahora se callaba y terminaba el conflicto,

sigue llorando (madre), yo creo que ha llegado un momento en que no sabe lo que quiere o lo quere es estar todo el da enfadado y enrabietado. Desde luego, parece que le gusta estar llorando y gdo por todo.

18.En qu circunstancias tu hijo se porta mejor? Cuando ve la tele, cuando est fuera en el parque, cuando jugamos. (Padre).

19.En qu circunstancias tu hijo se porta peor? Cuando le pedimos algo que no quiere hacer y cuando no estamos pendientes de l.

20.En qu momentos prestas ms atencin tu hijo? Todo el da (madre) excepto el tiempo que est en la guardera, que es cuando yo descanso. El

del tiempo tengo que estar nada ms que pendiente de l.21.Enumera las conductas de tu hijo que ms le atiendes.

Todas: que recoja, que coma, que se bae, que no moleste a su hermana cuando estudia, queandando las escaleras, que me deje ver en la tele que quiero, con David no hay posibilidad de cosas distintas a estar encima de l. Aunque este su padre en casa sigue detrs de m, haga lo queme lo encuentro detrs.



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22.Qu haces para que te atienda? (Madre) todo lo que se me ocurre grito, le explico, cedo y hasta lloro. (Padre) jugar o entretenerlo es lo nico que me sirve y solo de vez en cuando.

23.Qu cosas te gustara que realizara el nio? Con que no llore me vale (madre y se emociona). Sigue el padre, un da de tranquilidad que no estuviramos detrs de l.

24.Qu cosas te gustara realizar con tu hijo? Estar tranquila con l, pedirle que haga las cosas que le corresponden y no escucharle llorar. Disde estar con l.

25.Cmo describiras a tu hijo? Exigente, irascible y caprichoso. (lo cuenta la madre y el padre asiente).

1. Grabacin de tareas dirigidas

Se pide a los padres que graben en casa una serie de acciones dirigidas que corresponden a las tareobservacin de Barkley (Barkley, 1999) Con dos objetivos:

Recoger datos para la evaluacin de la conducta problema a travs de la observacin en situacin r Modificar operantes con los padres en sesin, mediante la autobservacin de su actuacin en el vid

Tareas de observacin Barkley: aunque dirigidas a evaluar posible TDAH, se muestra eficaces como emento de evaluacin de la conducta problema y son de gran utilidad para educar a los padres en el manoperantes.

Habla con tu hijo del tema que quieras, intenta que mantenga la atencin sobre un tema durante 10tos. Evaluar: habilidades de comunicacin, capacidad de atencin. Dado que no hay quejas sobre lacin del nio y que no existe conflicto en este sentido, esta tarea se obvia para este caso.

Juega con tu hijo. Evaluar: quin elige el juego, quin lo dirige (juego como actividad ldica y libr

Consigue que recoja. Evaluar: cmo da una orden. Haz que tu hijo realice una tarea. Evaluar: estrategias de aumento o aparicin de una conducta (capremios etc.).

Consigue que te deje tranquilo mientras haces alguna tarea. Evaluar: capacidad de extinguir una cta.

2. Juega con tu hijo

Situacin: David elige un garaje y sus padres se turnan para jugar con l. Qu ocurre: Tanto con Rosa como con Juan, David se muestra encantado de tener ratos de juego

quin decide a qu jugar y cundo se acaba sin mostrar ninguna conflictividad en la realizacin de la

3. Consigue que recoja

Situacin: termina el tiempo de juego con el garaje y hay que recoger. Qu ocurre: cuando David oye la orden se pone a gritar delante de los juguetes. Juan intenta que d

llorar venga, si no tardas nada. Termina ahora y nos vamos a la calle con la moto. David cada vems y va a buscar a su madre que le consuela venga haz caso a pap recoge y nos vamos. Las a





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que se provoca David, los golpes al suelo con los coches y el lloro incesante hacen que Rosa decidager por l y consolarlo hasta que para. Para conseguir que se tranquilice le abraza, le besa

4. Haz que tu hijo realice una tarea

Situacin: Le piden que se ponga los zapatos para salir a la calle: Qu ocurre: David se niega, quiere salir con las zapatillas de andar por casa. Comienza llorando, suse desplaza por la casa persiguindole con las zapatillas en la mano, mientras David aumenta la intedel lloro sealando las zapatillas de andar por casa.

El resto de la familia se sienta en la entrada de casa a esperar y lanza mensajes del tipo: venga Davvamos a montar en bici, vamos te los pongo yo?.

Rosa comienza a gritar y amenazarle: Si no te pones las zapatillas no vienes, David le persigue y la etra sentada en la cama de su habitacin desesperada. Entonces se mete los dedos en la boca para forzar ladas. Rosa le dice que no haga eso (gritando) y automticamente le saca todos sus zapatos y le pide que zapato que quiere ponerse Este? Venga David el que t quieras. David por fin elige unos pero decideselos al revs.

Cuando su padre intenta ponrselos bien, comienza a gritar y vuelve la conducta de meterse los dedla boca. Entonces Juan le indica que se las ponga como quiera y con las zapatillas al revs se van a lada.

Antes de salir David decide que quiere el patinete de su hermana y no su bici. Gloria se queja, pero sule pide que se lo d. Gloria protesta con los brazos cruzados y enfadada dice: es que siempre hacemosl dice. Su padre en tono enfadado le contesta qu quieres, si ya sabes lo que pasa en esta casa.

La situacin termina con David que sale de casa con l patn de su hermana y las zapatillas que ha epuestas al revs.

5. Consigue que te deje tranquilo mientras haces alguna tarea

Esto es, lleva a cabo una accin y no le dejes que te interrumpa. Situacin: Rosa hace los deberes con Gloria y David irrumpe en la habitacin pidiendo gusanitos. Qu ocurre: Rosa deja la explicacin a Gloria para decirle a David que no hay gusanitos, en ese m

to y enfadada le pide que le deje terminar los deberes con su hermana.David se dirige a donde est su madre se coloca entre ella y su hermana y comienza con un insistent

acompaado del incesante dame gusanitos.Rosa le pide a Juan que se ocupe de David. Juan lo coge en brazos ante la imposibilidad de sacarlo

de otra manera e intenta poner los dibujos en la tele. David vuelve a subir su tono para gritar llorando qure gusanitos, entonces Rosa grita desde la habitacin que se los d para que se calle. Una vez los tiene a la habitacin de su hermana para reclamar que su madre juegue con l. Rosa le pide que le deje termideberes con Gloria, pero de nuevo empieza el lloro y Rosa acaba tomando la leccin a Gloria a la vez qucon David.

Anlisis funcional

Para establecer la hiptesis de trabajo se describe a continuacin el cuadro que operativiza la informrecogida sobre la conducta problema.



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Anexo I:

HIPTESIS FUNCIONAL: Baja tolerancia a la frustracin, Alto nivel de exigencia con el comportamiento del otro respecto a lo que desea. Generalizacin de la conducta problema.

Aumento de la intensidad y duracin de los comportamientos disruptivos para la consecucin del obje Alta resistencia a la norma.HIPTESIS DE TRABAJO: Disminucin/desaparicin de la conducta problema mediante extincin. Aparicin y aumento de conductas alternativas mediante refuerzo.

INTERVENCIN

Devolucion de hipotesis

Mantenimiento de las rutinas familiares independientemente del comportamiento de David, empezan Respetar el horario de estudio de Gloria, sin permitir las interrupciones de David. Atender la conducta adecuada ya sea David ya sea Gloria. Mantener el NO: Elegir donde decir que no para mantenerlo. Poner consecuencias y cumplirlas. Aprender a ignorar el comportamiento inadecuado de David.Mantenimiento de la conducta problema: Historia de aprendizaje de David: la resistencia se debe al intento de mantener la orden para acabar c

do a las exigencias del nio en cuanto aumenta la intensidad de las conductas disruptivas. Esto prque vaya en aumento la intensidad frecuencia y duracin de la conducta problema.

Explicacin de la tcnica de la extincin y necesidad de que aparezcan conductas ms adaptativarepertorio de David a travs del refuerzo de las mismas.

Primeras 3 semanas de intervencin:

Las sesiones se distribuyeron a razn de una semanal con los padres de David y Gloria. La estructuramismas contemplaban la distribucin de los 50 minutos de duracin entre:

Revisin de las tareas programadas. Evaluacin de los logros obtenidos. Asignacin del trabajo para la semana siguiente.Se decidi empezar poniendo estos dos lmites, haciendo especial hincapi en la capacidad de extinc

los padres. Se trabaj la disminucin de la activacin emocional de los padres hacia David aumentandodades relajadas y muestras de CNV afectivas.

Respetar la hora de estudio de Gloria y acompaarla mientras lo hace, sin permitir que David desatencin de los padres a la tarea. Reforzando el comportamiento adecuado de la nia y extinguienconductas que David llevara a cabo para interrumpir la accin.

Establecer un horario de programas con la tele. Mientras Gloria estudia, David ve dibujos. Tras lsern los padres los que elijan qu ver, extinguiendo el comportamiento de David.

Fijar la atencin en comportamientos positivos y reforzarlos. Tcnica de pilla a tu hijo haciendo algy dale un beso.





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El entrenamiento en consulta antes de la aplicacin de la extincin se muestra eficaz a la hora de disel fracaso por abandono de la tcnica en el mbito familiar. A travs del protocolo de actuacin sobre cuna orden se trabajaron las dificultades que podran surgir y las posibles alternativas de solucin.

Protocolo de cmo dar una orden y hacer que se cumpla. Uso de tareas distractoras para padres como forma de relajarse. Retirada de los cubos para el vmito y extincin sobre la conducta de meterse los dedos en la boca

Uso de la atencin para refuerzo del comportamiento adecuado. Tiempos de juego con David. Elaboracin de cuadro con anlisis topogrfico.

Como dar una orden

Educando en el uso de un lenguaje operativo y claro que el nio entienda. sal de la habitacin hasGloria acabe los deberes/es la hora de que pap y mam vean la tele.

Entrenamiento: se trabaja con ambos un tono de voz firme y convincente. En el caso de Rosa se elimlos matices de splica y en el de Juan el tono ldico que tenan.

Dificultades: relajar el tono firme entrenado en la situacin real. Se les ensea a utilizar la respiracinfragmtica y se asocian las dos primeras respiraciones al cambio de tono necesario.

Marcar una pausa para ver si el nio ha entendido lo que se le pide. Entrenamiento: acercarse al nio y mirndole a los ojos repetirle la orden en el mismo tono utilizado

el paso 1. Dificultades: el lloro de David, se les da la orden de que repitan lo pactado mirndole y que vuelvan a

der bien los deberes, bien la televisin. Se les explica cmo el cambio de actitud de sus padres provocDavid el intento de volver a llamar la atencin aumentando la intensidad de la conducta y que ellos dmantenerse en la actividad pactada.

Darle comportamientos alternativos y explicar las consecuencias a su comportamiento Puedes ve

jos o jugar, pero no te atender hasta que Gloria acabe sus deberes/ puedes quedarte o ir a tu habia jugar, pero no pondremos dibujos. Entrenamiento: eleccin de tareas distractoras. En el caso de la rutina de los deberes aprender a focaliz

atencin en Gloria y sus tareas. Independientemente del comportamiento de David. Para el que no ayuda asi es Juan se pondra a trabajar en el ordenador, si es Rosa revisara los apuntes de su curso de formacin.

Ambos charlaran entre s cuando llegara la hora de la televisin, sobre el contenido de lo que estuviendo.

En sesin se utilizo la grabacin de un lloro insistente para que se hablaran sin atenderlo. Dificultades: conducta de los dedos en la boca provocando la arcada. La extincin de esta conducta se

bajo de la siguiente manera: Previamente se retiraron los cubos que haba por la casa. No se le dira nada a David de este comportamiento y se retiraran de la situacin para evitar incl

contacto ocular. Se sealara al nio el abandono de su comportamiento en cuanto disminuyera la frecuencia de apa

de la misma con un refuerzo del tipo me encanta verte ms tranquilo. Dejar de decrselo. No se insiste.

Entrenamiento: se les instruye en el uso de tareas distractoras para la ejecucin de este paso. Dificultades: manifiestan el miedo a que inicie el lloro y se trabaja la necesidad de no reforzarlo. Se e

ca que consolndole o buscando alternativas estn manteniendo este comportamiento y por tanto seguirlos deberes de Gloria o sin cambiar de canal independientemente de la actitud de David.



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El proceso anterior disminuye la activacin emocional que traa cuando inici el proceso teraputique le permite aumentar la sensacin de estar a gusto con su hijo. Mejorando la relacin mafilial.

2. Esperar a reforzar que el nio haya iniciado la accin

Se detecta que David solo lleva a cabo la orden cuando alguno de sus padres le acompaa a hacerlo. Pose retoma en sesin el protocolo de actuacin para dar una orden y se incluye el trabajo de los pasos 5 y 7

Hacer con l lo que le han pedido.Podrn acompaarle pero deber iniciar la accin l. Entrenamiento: Explicacin de la necesidad de llevar a cabo la accin por iniciativa propia, como form

aprendizaje de habilidades en resolucin de problemas. Evitando que el acompaamiento del adulto simprescindible para la consecucin del objetivo.

Dificultades: aumento de la duracin e intensidad de la rabieta. Se reviso e hizo hincapi en el uso de as distractoras reforzando la eficacia de estas en la primera parte de la intervencin para retirar la atenclos comportamientos disruptivos.

7. No iniciar otra actividad hasta que no se haya cumplido la orden. Entrenamiento: reforzar con ellos los principios de la extincin, poniendo el acento en la retirada de

cin hasta que iniciara la orden y el refuerzo posterior.Secuenciar tareas incluidas en las rutinas como vestirse. Operativizarlas en conductas simples para te

mayor control de la situacin. Descartar ordenes del tipo: tienes que desvestirte, te ayudo? y utilizar tipo: qutate los zapatos y te ayudo con los pantalones.

Dificultades: Operativizar las conductas, para verbalizar las ordenes. Se elabor un listado de tareasDavid llevara a cabo entrenado cada una de ellas. A la hora de poner la mesa: lleva tu plato (refuerzo)tu vaso (refuerzo), por ltimo, lleva tus cubiertos (refuerzo).

3. Establecer el momento especial de David con su madre

Se pacto un rato de juego tras el estudio de Gloria con el objetivo de:



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Situacin

Quiere que dibujecon l durante la horade estudio de Gloria.

Quiere ver dibujos ala hora del telediario.Le digo que cuandoacabe e inicia unarabieta.

Qu hago

Le digo que empiecesolo y que yo leacompaar cuandoacabe con su herma-na y empieza amolestar gritando.

Me mantengo atentaa la TV, saco misapuntes y reviso laclase de hoy mientrassigue el telediariopuesto.

Qu pienso

Bueno ya estamos.Ahora tengo queintentar tranquilizar-me y atender la tareade Gloria.

No me va a dejar nieste momento pararelajarme, no leaguanto cuando estas.

Qu siento

Mucha angustia.

Estoy cansada, meestoy poniendo ner-viosa pero esto ya meha pasado antes, siaguanto un pocopasar solo tengo queseguir as.

qu ocurreentonces

Sigue reclamndomepero consigo acabarlos deberes conGloria. Le digo quecuando se tranquilicedibujar con l. Lohace al rato y acabodndole un beso ydicindole lo que megusta verle as detranquilo jugando.

Coge un cuento y sepone a mi lado amirarlo. Le doy unbeso y le digo queest esperando feno-menal y que en cuan-to acabe el telediariopodr ver dibujos.

Qu piensas ahora

Lo he logrado!, heconseguido acabarlos deberes y encimaestamos tranquila-mente dibujando.

Increble! Estoy des-cansando, viendo loque quiero y Davidespera tranquilamen-te. Lo encuentro ado-rable. Me lo como abesos y soy capaz deconseguir esto yo.


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Aumentar ratos donde madre e hijo pasarn tiempo disfrutando uno del otro. Reforzar el comportamiento adecuado y alternativo a la rabieta del nio, durante el tiempo de estu

Gloria.

4. Revisin de lnea base

Anexo II:

Interpretacin del grfico: La conducta problema sufre un incremento en el inicio de la aplicacin de nica de la extincin para ir progresivamente disminuyendo. Solo cuando se incluye una nueva tarea (quDavid solo la actividad pedida por sus padres) vuelve un acrecentamiento de menor intensidad que el prDado que la intensidad, frecuencia y duracin de las rabietas del nio corresponden a las evolutivamentrables para su edad, se decide pasar a la fase de seguimiento.

Fase de seguimiento

Se distancian las sesiones de una semanal, a una quincenal.El objetivo se centra en retirar los refuerzos y hacerlo de forma intermitente sin intervalo ni razn fij

comprobar la generalizacin de la conducta.Se recuperan las tareas que David debe realizar en las rutinas y pactamos qu y cundo se reforzar. Vestirse y desvestirse: siempre que empiece y termine la tarea completa (quitarse solo todas las pren

ropa, ponerse todas las prendas de ropa). Poner la mesa y quitarla no se refuerza, slo si David terminaba la comida del men que correspon

aplauda su actitud. Cualquier comportamiento adecuado que David llevase a cabo cuando se enfadase (buscar una alte

de juego mientras mam atenda otras tareas, explicar lo que quiere sin llorar, conformarse cuando elega a qu jugar, esperar que acabase el telediario para poner los dibujos).Tras cuatro sesiones quincenales y viendo el adecuado manejo de operantes demostrado por Rosa y

apoyado por la disminucin en frecuencia, intensidad y duracin de la conducta problema. As como lacin de conductas alternativas en el repertorio de David son datos suficientes para establecer una sesin tral para evaluar:

La situacin familiar Una posible recuperacin espontnea de la conducta extinguida.

CONCLUSIONES

Generales

La extincin como tcnica se muestra eficaz tanto el entrenamiento en tolerancia a la frustracin cdisminucin y/o control de las conductas impulsivas en edades tempranas.

La disminucin de conductas disruptivas tiene que ir acompaada del aprendizaje de conductas altvas que incorporar al repertorio de respuestas del nio y que se consigue cuando los padres las refu

La atencin parental se muestra como el mejor refuerzo de las conductas del nio. Tanto para la decin de las disruptivas como para la aparicin y mantenimiento de las adaptativas.





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El entrenamiento de los padres en el manejo de operantes aumenta las posibilidades de generalizacla conducta adaptativa del nio.

Al caso

La aplicacin de la tcnica de la extincin signific una disminucin progresiva y rpida de la intenduracin y frecuencia de las rabietas. Hasta conseguir situar la conducta disruptiva en las propimomento evolutivo de David.

El aumento del control de Rosa sobre la situacin generada por el comportamiento de su hijo permaparicin de situaciones de disfrute con ste. La nueva situacin fue llevando a los padres de Davidestilo permisivo hacia otro ms asertivo-cooperante.

La realizacin de rutinas diarias dot a David de ms autonoma e independencia de las figuras pare

Referencias

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Manuscrito recibido: 24/10/2012Revisin recibida: 29/10/2012

Manuscrito aceptado: 31/10/2012

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