caso clinico -quemaduras

5/17/2018 caso clinico -quemaduras - slidepdf.com

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Capítulos Tema

1 Historia clínica

2 Laboratorio

3 Semiología

4 Fisiopatología5 Tratamiento

6 Interacciones medicamentosas

7 Posología

8 Sugerencias y recomendaciones



Datos imp.- Edad: 20 meses- TE: 18 horas

Datos relevantes- Quemadura en cara ant. de brazo izq. Y

región superior izq. Del tórax cara anterior

a la altura del pliegue axilar- Rinorrea- Tos- Roncantes en BPD



Problema de salud- Quemadura-

Sd. Respiratorio Hipotesis diagnostica- Quemadura de 2º

- Bronquitis aguda Diagnostico diferencial- Quemadura 1º

- Neumonía

Plan de ayuda diagnostica- Hemograma

- Rx. Tórax simple



Tratamiento- Sello salino

- CFV- Ibuprofeno 5ml c/8h v.o- Metamizol 300mg cond. > T° 38.5°C- Cefazolina 200mg c/8h- Curaciones



• Para diagnosticar y controlar lesiones porinhalación, se deben realizar las siguientes pruebasdiagnósticas:

– Radiografía de tórax.– Broncoscopia.

– Gasometría arterial.• En pacientes ―gran quemado‖ o ―quemado crítico‖,

se deben hacer las siguientes determinaciones:

– Hemograma completo.– Gasometría arterial.– Bioquímica.– Estudio de coagulación.



• En pacientes que tienen cualquier tipo de quema-dura, debemos realizar distintas pruebas paramedir y controlar la contaminación y posible

infección, como:

– Cultivos de esputo y orina– Cultivos de catéteres

– Hemocultivos– Cultivo de áreas quemadas– Cultivo de áreas no quemadas– Cultivo de orificios naturales del paciente (nasal,

faríngeo, rectal)



Quemadura

Dolor Ardor Eritema Prurito Humedad Tos Rinorrea

Ruidos agregados- roncantes BPD



Piel- Órgano mas

extenso de la piel- 16% del

peso corporal- Epidermis-D - Dermis

-- - Hipodermis-- - TCS



-Protección-Inmunológicas-Homeostasia-Termorregulación

-Neurosensorial-Metabolismo-Interacción social



-Lesión en un órgano producido porvariación de calor + ó – duradero mediadopor un agente causal determinado,depende:

. Tº o causticidad del agente. Tpo. De exposición

. Térmicas ( sol, líquidos calientes, etc)

. Químicas( ácidos, etc)

. Radiaciones (radioterapia, luz UV.)

. Eléctricas ( alto o bajo voltaje)

.



-Epidérmicas ---- 1º-Dérmicas---- 2º superficial

---- 2º profundo-Espesor total---- 3º-Daño estructural profundas----4º



. Lesiona epidermis

. No pérdida de continuidad de la piel

. Eritema

. Dolorosas. Se curan en 3-5 días

. No secuelas



. Epidermis y capa superficial de la dermis

. Ampollas

. Dolorosas

. Curan 14-21 días

. Secuela de despigmentación



. Epidermis y capas profundas de dermis

. Relativamente dolorosas

. Color rojo brillante o amarillo blanquecino

. Flictemas

. Deja secuelas



Quemadura de 2ºprofundo



. Indoloro

. Blanquecino o marrón oscuro

. Tto. Quirúrgico

. secuelas



Quemadura 3º



. Destrucción hitica por coagulación,desnaturalización de proteínas e conizaciondel contenido celular

. Calor <45º daño es raro45-50 daño celular reversible>50 daño irreversible

. Alt. Perm. capilar



. Shock por quemaduras

. GC 50%

. Lib. Catecolaminas( vasoconstriccion)

. GC 2 ó 3 veces al 5to dia



. Vías resp. Sup.: edema, obstrucción parcialo total

. Trastorno fx. Ciliar, edema de mucosa,inactividad del surfactante

. Broncoespasmo

. Edema pulmonar



. Viscosidad de la sangre y Hto.

. Serie roja: hemolisis intravascular

. Serie blanca: leucocitosis con neutrofilia

. Plaquetas: trombocitopenia( 1eros ds.)trombocitosis( una sem.)

. Tpo de coagulación



. Hipoxia, efectos neurotóxicos de inhalaciónde humo, desequilibrio hidroelectrolitico

. Encefalopatía por quemadura(letargio,delirio, convulsiones, coma)

. Desorientación persistente



Quemadura de pronostico grave Quemadura de pronostico moderado

Q – 2° / extensión >25% adultos/>20% ancianos, gestantes y niños

Q – 2° / extensión 15-25% adultos/10-20% ancianos, gestantes y niños

Q - 2° / localizados – cráneo, cara,cuello, genitales, pliegues de flexo-

extensión, otros/ independiente % SQ

Q – 3° / extensión 2-10%

Q – 3° / extensión >10%

Q - asociada a patología grave

Criterios de ingreso a hospitalizacion

Regimen ambulatorio

Q – 1°

Q – 2° / extensión <15% adultos/ <10% ancianos, gestantes y niños

Q – 3° / extensión < 2%



Desnudar al Pt. Y retirar prótesis

Evaluación integral ( EG, resp. , card. , neuro.)

Reposo absoluto con elevación de cabecera de la cama y deextremidades quemadas, excepto en quemaduras de cuello.

Dieta absoluta ( sonda nasogástrica )

Mantenimiento de la vía aérea permeable ( mascarilla deVenturi , intubación endotraqueal)



Canalizar vía endovenosa◦ Control y/o reposición de líquidos

CFV

Sondaje vesical y medición de diuresis horaria

Control del dolor ―prioridad inicial‖ ◦ AINES◦ OPIOIDES

Si el pt. Esta ansioso◦ Benzodiacepinas

Tratamiento local inicial

Limpiar y desbridar con suero fisiológico todo tejido desprendido y

desvitalizado Cubrir quemaduras con apósito estéril seco o sábana limpia Terapia local – curas tópicas



Baño aséptico con agua y jabón de glicerina neutro 2 v/día

Vacunación antitetánica

Desbridamiento de flictemas

Curas tópicas◦ gasas con poliantibioticos◦ cura oclusiva – nitrofural-furacin

Analgesicoterapia◦ AINES◦

OPIOIDES Ansioliticos

BENZODIASEPINA



Manejo de la vía aérea – OXIGENOTERAPIA◦ Oxigeno a alto flujo – mascarilla de Venturi al 50% / mascarilla

con reservorio al 100%

Manejo del dolor

metamizolAdultos

IM profunda, IV : 1-2 g/ 6-8 h

VO: 575 mg/ 6-8 h

Niños

VO, IM, : 10-40 mg/Kg/6-8 h

IV: 40 mg/kg/ 6-8 h

Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis 6-8 h

Morfina 0,5 mg/kg/dosis oral

0,2 mg/kg/dosis im

0,002 - 0,005 mg/kg/dosis/bolo EV

0,5 - 1 mg/kg/dosis infusión continua

Ketorolaco 0,5 - 0,9 mg/kg/dosis EV o im

ó d lí d



Reposición de líquidosLactato de ringer (LR)(frasco de 500, 1000ml)

ingreso : 500ml ev en 30 min

se calcula cant. Liq. A suministrar en 1ras 24hformula parkland (FP)- adult.,niños, gestantes

si SCQ > 10%:

SI % SCQ >50% se calcula como si tuviera 50%

◦ Administración calculada: 50% en 1ras 8h- contadas desde el momento que se

produjo la quemadura 50% restante en 16h siguientes

FP= 4ml LR x % SCQ x kg de peso



Segundo día◦ Se admin. 50% de lo calculado inicialmente

◦ Se le agrega las perdidas basales en 24h

◦ Mantener la diuresis: 50ml/h en adult. //, 25ml/hen pt. Con cardiopatía, nefropatía. Niños >2 a //

1mg/kg/h niños >2 a



Antibioticoterapia

◦ Cefalosporinas Cefazolina

Adultos y adolescentes: Infecciones moderadas: 250—500 mg por vía i.m. o i.v.

cada 8 horas Infecciones graves: 500—2000 mg por vía i.m. o i.v. cada 6

a 8 horasLa dosis máxima recomendada es de 1-2 g/día

Niños y bebés de más de 1 mes:

• Infecciones moderadas: 25—50 mg/kg/día por vía i.m. oi.v. en 3 o 4 dosis iguales

• Infecciones graves: 75—100 mg/kg/día por vía i.m. o i.v.en dosis iguales cada 6-8 horas

La dosis máxima recomendada es de 6 g/día

C f i 1 2



Ceftriaxona 1-2 gr

◦ Adulto: intravenosa: 1 g/día

◦ Niños: intravenosa durante 60 min:20-50mg/kg/día



Curaciones tópicas

◦ Sulfadiazina (Silvederma®, Flammazine®) Cada 100 g de CREMA contienen:

Sulfadiazina de plata 1 g

◦ Bacitracina (Neo-Bacitrin®, Bacisporin®, Banedif®)

Vía tópica

Dosis máximas por vía intramuscular:

Adultos: 100.000 unidades/día no más de 12 días sin exceder 25.000unidades/dosis i.m.

Niños: 1200 unidades/kg/día i.m. no más de 12 días

Bebés de > 2.5 kg: 1000 unidades/kg/día i.m no más de 12 días

Bebés de < 2.5 kg: 900 unidades/kg/día no más de 12 días

◦ Nitrofurazona (Furacin®)

furacin .pom 0,2%



Ansiolíticos – benzodiacepinas

Midazolam ampollas 5ml con 5mg // dosis : 0,1 mg/kg

Vacunación antitetánicavacuna con toxoide tetánico 0,5 ml víasubcutánea



.

.

Metamizol : - Reacciones anafilácticas y agranulocitosis (no

muestran relación con la dosis administrada).- Alteraciones dérmicas- Hipotensión sin signos de hipersensibilidad

(dependiente de la dosis)

Nitrofurazona

(Furacin®)

- No uso en quemaduras faciales

- reacciones alérgicas --enrojecimiento, picor,erupción, hinchazón, etc.

ketorolaco La administración conjunta con inhibidores de la ECAincrementa el riesgo de daño renal

Cefazolina - Nefrotoxicidad si se suministra concomitante confármacos nefrotoxicos

Bacitracina Puede generar bloqueo neuromuscular



• Valorar el nivel de ansiedad.

• Proporcionar seguridad en las acciones deenfermería.

• Permanecer junto al paciente.

• Enseñar al paciente técnicas de relajación,como respiración lenta y profunda.• Proporcionarle baños de agua fría que le

calmarán.

• Administrar tratamiento farmacológico sifuera necesario.



• Proporcionar intimidad y ambiente seguro.

• Favorecer el movimiento de las áreas de lesiónpara evitar secuelas funcionales.

• Potenciar su autoestima.

• Evitar manifestaciones negativas sobre sí mismo eintentos de autolesión y suicidio.

• Fomentar las actividades sociales y comunitarias.

• Proporcionar apoyo psicológico.



Ausencia de infección.

El paciente respirará con normalidad, sinsignos de dificultad respiratoria.

Dolor controlado mediante fármacosanalgésicos.

Buena temperatura corporal.



Enseñarle los factores desencadenantes de las

quemaduras y medidas para evitarlas.

Seguir una dieta nutritiva para mejorar lacicatrización.

Evitar factores de riesgo de infección Tto.de las áreas quemadas ya curadas.

No exponer al sol las áreas quemadas.

Tto. de ejercicios de rehabilitación prescritos y lasconsecuencias del incumplimiento.

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