Dr.  Benito  Sancho       Facultad  de  Medicina  UPV/EHU       2012  Caso  clínico:  OSTEOMIELITIS  AGUDA  HEMATÓGENA    Varón  de  13  años  que  padece  dolor  en  el  brazo  derecho  tras  un  traumatismo  padecido  jugando  al  futbol  hace  dos  semanas.  Presenta  fiebre  .  En  una  radiografía  se  observan  lesiones  óseas.  En  las  pruebas  de  laboratorio  destacan  una  VSG  y  una  PCR    elevadas  asi  como  una  leucocitosis  con  desviación  izquierda.        Interpretación  de  los  Datos:    VSG  y  PCR  elevadas:      Tanto  la  VSG  como  la  PCR  son  marcadores  de  inflamación.  La  PCR  no  se  ve  afectada  por  tantos  factores  como    la  VSG  y  por  este  motivo  es  un  mejor  marcador  de  inflamación.      Lesiones  óseas:    Una  vez  que  el  hueso  está  infectado,  los  leucocitos  entran  en  la  zona  infectada,  y  en  su  intento  de  eliminar  los  organismos  infecciosos,  liberan  enzimas  que  corroen  el  hueso.  El  pus  se  extiende  por  los  vasos  sanguíneos  del  hueso,  ocluyéndolos  y  formando  abscesos  lo  cual  priva  al  hueso  del  flujo  sanguíneo,  y  se  forman  en  la  zona  de  la  infección  áreas  de  hueso  infectado  desvitalizado,  conocido  como  secuestro  óseo.  A  menudo,  el  organismo  tratará  de  crear  nuevo  hueso  alrededor  de  la  zona  de  necrosis.    Leucocitosis  con  desviación  izquierda:    Es  un  síntoma  de  infección.  Aumento  de  Leucocitos  en  el  torrente  sanguíneo  (normalmente  neutrófilos),  descenso  de  eosinófilos.  La  desviación  a  la  izquierda  indica  que  existe  un  aumento  de  la  proporción  de  las  formas  inmaduras  de  los  neutrófilos.  Esta  anomalía  es  debida  a  la  gran  cantidad  de  estímulos  existentes  (  como  el  factor  estimulador  de  colonias  granulocíticas)  que  hacen  que  los  neutrófilos  sean  liberados  a  la  sangre  incluso  sin  madurar.    -­‐Etiología  más  frecuente    Según  los  síntomas  proporcionados,  unidos  a  la  edad  del  paciente  y  las  pruebas  de  laboratorio  realizadas  seguramente  estemos  ante  un  caso  de  Osteomielitis  Aguda  Directa  (infección  de  la  corteza  y  medula  del  hueso)    La  causa  más  frecuente  es  la  bacteriana,  aunque  también  pueden  ser  de  origen  vírico  y  producido  por  hongos  Staphyloccocus  aureus  es  el  principal  patógeno  en  todas  las  edades,  ocasiona  el  90%  de  las  osteomielitis  agudas.  

El  segundo  en  orden  de  frecuencia  es  Streptoccocus  betahemolítico  del  grupo  A  (SBHGA)  (menos  de  un  10%  de  casos).  

-­‐Diagnóstico  diferencial  El  diagnóstico  diferencial  de  un  niño  con  dolor  óseo  localizado  y  manifestaciones  sistémicas  incluye:  

    Dr.  Benito  Sancho       Facultad  de  Medicina  UPV/EHU       2012  • Osteomielitis.  • Artritis  séptica  o  tóxica.    No  siempre  resulta  fácil  determinar  con  exactitud,  en  una  

etapa  inicial,  si  el  proceso  inflamatorio  pertenece  a  un  foco  osteomielítico  metafisiario  o  a  una  artritis  aguda.    No  son  raros  los  casos  en  los  cuales,  como  reacción  inflamatoria  de  vecindad,  la  articulación  vecina  a  un  foco  osteomielítico,  reacciona  con  signos  propios,  que  hacen  difícil  el  diagnóstico  diferencial.  

• Celulitis:  La  celulitis  comúnmente  se  conoce  como  el  cúmulo  de  tejido  adiposo  en  determinadas  zonas  del  cuerpo,  formando  nódulos  adiposos  de  grasa  y  toxinas.    

• Fiebre  reumática  aguda.  La  fiebre  reumática  es  una  enfermedad  inflamatoria,  no  supurativa  y  recurrente  producida  por  la  respuesta  del  sistema  inmunitario  de  algunas  personas  predispuestas,  a  los  antígenos  de  la  bacteria  estreptococo  del  grupo  A  betahemolítico,  a  partir  de  las  dos  o  tres  semanas  de  provocar  una  faringoamigdalitis  aguda.  

• Infarto  óseo  (drepanocitosis).  • Neoplasias.  Al  igual  que  en  la  OAH  el  dolor  es  constante  por  el  propio  tumor  o  las  

metástasis.  Debe  hacerse  diagnóstico  diferencial  con  los  siguientes  tumores:  osteosarcoma,  tumor  de  Ewing,  leucemia,  neuroblastoma  metastático  y  tumor  de  Wilms.  

El  diagnóstico  se  basa  en  las  manifestaciones  clínicas,  métodos  de  imagen  y  hallazgos  de  laboratorio.  Obtención  de  material  purulento  por  aspiración  del  hueso  y/o  cultivos  de  hueso  positivos  Hemocultivos,  positivos  en  el  50-­‐60%.  Presencia  de  signos/síntomas  clásicos  de  osteomielitis.  

-­‐Diagnóstico  microbiológico    El  diagnóstico  microbiológico  es  crucial  para  instaurar  el  tratamiento  antibiótico.  En  general  se  debe  evitar  la  toma  de  muestras  con  torunda  de  úlceras  o  exudados  de  fístula,  ya  que  pueden  estar  contaminados  con  los  microorganismos  habituales  de  la  piel.  Las  muestras  adecuadas  para  el  diagnóstico  de  la  osteomielitis  son:  

1.  Hemocultivos  2.  Muestra  obtenida  por  punción  de  absceso  cerrado  3.  Biopsia  ósea  

Los  hemocultivos  pueden  ser  positivos  en  aproximadamente  la  mitad  de  las  osteomielitis  agudas.  Sin  embargo,  no  se  puede  obviar  la  obtención  de  muestras  óseas  si  se  cultiva  un  microorganismo  en  sangre  que  habitualmente  no  produciría  osteomielitis.  La  obtención  de  muestras  de  abscesos  cerrados  asociados  a  infección  ósea  es  muy  útil  para  establecer  el  diagnóstico  etiológico;  si  la  obtención  de  la  muestra  es  adecuada  se  puede  evitar  el  sobrecrecimiento  de  microorganismos  de  la  piel,  como  sucedería  en  los  cultivos  de  exudados  de  fístulas.    La  biopsia  ósea  puede  realizarse  de  forma  percutánea  o  abierta.  Cuando  existe  secuestro  óseo  accesible,  identificado  adecuadamente  con  técnicas  de  imagen,  la  biopsia  ósea  tiene  un  importante  valor.  Los  cultivos  de  este  tipo  de  muestra  son  positivos  hasta  en  el  87%  de  los  casos  de  osteomielitis.  La  biopsia  abierta  es  preferible  a  la  percutánea,  sobre  todo  si  se  precisa  desbridamiento  y  limpieza  quirúrgica  de  la  zona.  Idealmente  la  biopsia  se  debe  obtener  antes  del  inicio  de  la  antibioterapia  y  el  envío  de  más  de  una  muestra  ósea  aumenta  la  rentabilidad  diagnóstica.    (A  partir  de  aquí  se  hace  un  diagnóstico  de  S.  Aureus  normal)  1.Tinción  de  Gram  2.Cultivo  en  Agar  Sangre  donde  se  observarán  colonias  medianas,  blancas,  cremosas.  

    Dr.  Benito  Sancho       Facultad  de  Medicina  UPV/EHU       2012  3.Se  realiza  nueva  tinción  Gram,  donde  se  verán  cocáceas  Gram  positivo  en  racimo  4.Catalasa  positivo  5.Coagulasa  positivo    -­‐Tratamiento  de  elección  

La terapia antimicrobiana debe instaurarse en todos los casos.

La incisión y drenaje deben ser efectivizados cuando existe absceso.

Los antibióticos con probada eficacia contra S. aureus incluyen penicilina antiestafilocócica (nafcilina), clindamicina, cefalosporinas de primera generación y vancomicina.

En la actualidad son muy frecuentes las infecciones por S. aureus meticilino-resistente adquirido en la comunidad (SAMR-AC) y la mayoría de estos son susceptibles a clindamicina.

La vancomicina es de primera elección en casos de resistencia a clindamicina.

La duración de la terapia depende de la extensión de la infección y la respuesta clínica. En general se recomienda de tres a seis semanas y debe ser individualizada sobre la base de la severidad de la enfermedad y la respuesta clínica.

La terapia intravenosa debe emplearse hasta que el paciente se encuentre afebril y haya mejorado significativamente por un mínimo de tres días.

Los pacientes deben ser evaluados mediante exámenes clínicos frecuentes, son imprescindibles el recuento leucocitario, determinación de VSG y PCR, hasta que los síntomas hayan mejorado sustancialmente.

Una vez sucedido lo anterior el paciente debe completar la terapia con altas dosis de antibióticos por vía oral. La duración total de la terapia se basa en la resolución de los síntomas y la normalización del PCR o reducción notable de la VSG.

 -­‐Medidas  profilácticas    Antecedente  o  presencia  de  infecciones  a  distancia  en  cualquier  parte  del  cuerpo,  ya  sea  proceso  en  partes  blandas,  dental,  heridas  infectadas  y/o    úlceras.  Activo  o  en  los  últimos  15  días.    Antecedente  de  cirugía  ortopédica  o  traumatológica,  incluyendo  fracturas  expuestas,  colocación  de  prótesis  y/o  implantes  metálicos.  (terapia  antiestafilococica).  Sin  interés  En  el  caso  de  nuestro  paciente  un  factor  local  como  ha  sido  el  traumatismo  ha  favorecido  la  aparición  de  Osteomielitis