UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE MEDICINA SEDE: HGZ N° 32. “DR. MARIO MADRAZO NAVARRO”- IMSS.

EQUIPO 4

INTEGRANTES:

CONTRERAS BAROCIO ANA CRISTINA RAMIREZ MENA ISMAELREYES CARRILLO DIANA LAURA

CASO CLÍNICO

GRUPO: 3718

INGRESO: Urgencias de INNN. FECHA: 22/02/2016

HORA: 16:12REFERENCIA: Médico Particular.

INTERROGATORIO INDIRECTO Y CONFIABLE (HIJO).

N° DE EXPEDIENTE: 225310

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: S.D.M SEXO: Masculino EDAD: 67 años.

ESTADO CIVIL: Casado ESCOLARIDAD: Analfabeta OCUPACIÓN: Desempleado. Obrero (anteriormente) NACIONALIDAD: Mexicana.

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Distrito Federal. 28 de Enero

de 1949.

DOMICILIO: Calle Abasolo Valle Mz. 267. LT 28. Jalalpa del Grande.

CP. 01290. Álvaro Obregón. Distrito Federal.

ANTECEDENTESA. HEREDO-FAMILARES

o Madre y Padre finados, se desconoce causa y fecha.

o 7 hijos. 1 varón con HTAS. Resto en aparente buen estado de salud.

B. PERSONALES NO PATOLOGICOS

Tabaquismo crónico de 10 años de evolución. Consumo de 1 cigarrillo al

día. Alcoholismo diario a razón de una cerveza, y cada fin de semana,

llegando a la embriaguez. Casa propia mixta. Ubicación zona urbana.

Con todos los servicios intra/ extradomiciliarios. Bien iluminada y

ventilada. Vive con 1 persona (esposa). Zoonosis (+) perro. Dieta

inadecuada en cantidad y calidad, 3 comidas al día. Consumo de refresco

diario. Nivel socioeconómico bajo. Baño y cambio de ropa cada 3° día,

mal aseo bucal. Inmunizaciones recientes negadas. Toxicomanías

negadas.

C. PERSONALES PATOLOGICOS:

Traumatismo en cráneo hace 2 meses por accidente en tránsito

(atropellado). Hipertensión Arterial Sistémica en tratamiento y

control en Centro de Salud. Desconoce medicamentos y fecha

de diagnostico. Alergias, Cirugías, hospitalizaciones y

transfusiones negadas.

D. ANDROLOGICOS: No relevantes.

ANTECEDENTES

• Masculino de 67 años de edad, traído por familiar (hijo). Inicia hace 1 mes cuando su jefe lo encuentra desorientado, acude a Medico General Similares.

• Hace 20 días, comenta haber sido atropellado (Familia desconocía de este hecho), comienza con bradilalia progresiva y a desconocer personas.

• Hace 2 semanas. Comenzó con dificultad para deambular (arrastra pie derecho), lenta y torpe. Afasia (balbucea). Disminución del apetito, temblor en reposo no rítmico, no regular, bradicinesia, alteración en motricidad fina, alteración de postura, aumento progresivo de agresividad, sialorrea.

• Hace 4 días. Llevado a Médico General policlínica del sur. Diagnosticado como Pre-parkinsonismo. Envía toma de TC y por hallazgos envía a valoración.

PADECIMIENTO ACTUAL

No se puede establecer interrogatorio por afasia del paciente.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

1) EXPLORACION FISICA GENERAL

A. SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRÍA:

B. HABITUS EXTERIOR: Masculino de edad aparente similar a la cronológica,

aparentemente integro, despierto, poco cooperador, desorientado en tiempo, lugar y persona, actitud libremente escogida, bien conformado, constitución mesomórfico, Mal estado de higiene y aliño. Afebril. Deshidratación moderada. con movimientos anormales. Hemodinámicamente estable.

EXPLORACIÓN

TA: 130/80 mmHg. FC: 64 /min. FR: 20/min. TEMP.: 36.5°C PESO: 70. 000 Kg. TALLA: 1.60

mts.

MANO DERECHA MANOIZQUIERDA

MIEMBROS INFERIORES

EXPLORACIÓN2) EXAMEN NEUROLOGICO

I. FUNCIONES MENTALESDespierto. Afásico. Inatento. Apraxico. Agnosico. II. NERVIOS CRANEALES

II No valorable Fondo de Ojo por Falta de cooperación del paciente. Perimétrica impresiona normal.

III/IV/VI Mirada primaria con preferencia a la izquierda. Si vence oculocefalicos. Isocorica de 3 mm. Reflejo fotomotor y consensual bilateral

V Corneal bilateralVII Simetría facialVIII Cocleopalpebral bilateralIX/X Elevación simétrica de paladar. Reflejo nauseo bilateral

XI/XII Normal

2) EXAMEN NEUROLOGICO

III. SISTEMA MOTORA. FUERZA MUSCULAR Hemicuerpo derecho 0/5. Hemicuerpo izquierdo moviliza libremente 5/5.

B. TONO MUSCULAR Espasticidad de hemicuerpo derecho.

C. REFLEJOS PATOLOGICOS Y ATÁVICOS Chaddock derecho. Respuesta plantar extensora derecha

D. MOVIMIENTOS ANORMALES Ausentes.

E. MARCHA No valorable.

F. COORDINACION Y EQUILIBRIO No valorable.

E. REFLEJOS DE ESTIRAMIENTO

EXPLORACIÓN

REM D +++/++++REM I ++/++++

.

EXPLORACIÓN2. EXAMEN NEUROLOGICO

IV. SISTEMA SENSITIVO:

A. SENSIBILIDAD PRIMARIA Y CORTICOPARIETALNo valorable por falta de cooperación del paciente.

B. FUNCIONES CEREBELOSAS. No valorable.

C. SIGNOS MENINGEOS Ausentes

D. SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO. Sin alteraciones

H

H

N

N

CONTROL DE ESFINTERES Control dual de esfínteres

CAROTIDAS Y OTRAS ARTERIAS

Normal

SOPLOS Ausentes

TRATAMIENTO Y EXAMENES PREVENTIVOS.

TRATAMIENTO: No especifico para el padecimiento.

Omeprazol. 1 Cápsula de 20 mg. Cada 24 horas.Dieta normal de 1605 kcal. Con 91.5g de proteínas.

EXAMENES:

Laboratorios. Tiempos de coagulación. BH. Electrolitos séricos 6. QS 6. Cuenta con TAC de cráneo simple. 19 de Febrero de 2016. Electroencefalograma

Sintomáticos

•Corticoesteriodes (antiedematoso)-Dexametasona: 10-24mg (bolo) + 2-6mg/6hrs

EA: hiperglucemia, sangrado y/o perforación intestinal, psicosis, miopatías e infecciones oportunistas

Tratamiento en base a la bibliográfica:

•Anticonvulsivos:

•Fenitoina, Carbamazepina, fenobarbital y Ac. Valproico

•Se prefiere en AVP, cuando el paciente recibe quimioterapia concomitante

•NO se recomienda como profiláctico.

Tratamientos definitivos:•Sin tratamiento supervivencia media es

de 4-8 sem aprox.

•Radioterapia 16 semanas

•Cirugia+radioterapi 40 semanas

Radioterapia holoencefálica:•Mejora la supervivencia y la función

neurológica hasta en 90% de los pacientes.

•Tx de elección para px con lesión única que no son candidatos a cirugía o radiocirugía (Px con enfermedad sistémica o con lesiones multiples)

Cirugía:•En casos de lesión única, pacientes con

enfermedad sistémica controlada, en caso de multiples lesiones para remover la lesión dominante que este causando compomiso neurológico.

Radiocirugía esterotáxica:•Administracion de alta dosis única de

radiación (fuente de cobalto o acelerador lineal a través de un elemento estereotáxico) para lesiones hasta de 3,5 cm de diámetro

•Tasa de respuesta 80-90% de los casos•Supervivencia ½ 7-12 meses

•Radioterapia posoperatoria

•Quimioterapia

• Rehabilitación:

La fisioterapia, la terapia ocupacional y la rehabilitación pueden ayudar a mejorar la postura, prevenir la inmovilidad articular, y retrasar la debilidad y la atrofia musculares.

La nutrición adecuada y una dieta equilibrada son esenciales para mantener el peso y la fuerza.

Algunos pacientes que no pueden comer otragar pueden requerir la inserción de un tubo de alimentación. Los pacientes tal vez necesiten también respiración asistida debido a ladebilidad muscular en el cuello, la garganta y el tórax.

LABORATORIOS TIEMPOS DE COAGULACIO

N

Tiempo de tromboplastina

parcial

29.6 seg 30.00-45.00 seg. Bajo

HEMATOLOGIA BH

Eritrocitos 3.96x10^6/ul

4.10-5.8x10^6/ul Bajo

Hemoglobina 9.2g/dL. 14-18 g/dL. Bajo

Hematocrito 30.5 % 42-54% Bajo

Vol. Corpuscular medio

77 fL. 80-99fL. Bajo

Hemoglobina corpuscular media.

23.2pg 28-32pg. Bajo

Concentración media de

hemoglobina

30.2 % 31.50-36.o % Bajo

Plaquetas 426 x10^3/ul

150 -400 x10^6/ul

Alto

Linfocitos 20.5% 25-50 % Bajo

Vol. Plaquetario medio

8.9 fL. 9-13 fL. Bajo

Monocitos 11.8 % 2-10% Alto

LABORATORIOS

Eosinofilos 0.03x10^3/uL

0.10-0.20x10^3/uL

Bajo

Basofilos 0.02x10^3/uL

0-0 x10^3/uL Alto

QUIMICACLINICA .

ELECTROLITOS SERICOS 6.

Fosforo 4.76 mg/dL. 2.70-4.50mg/dL. Alto

Sodio 129mmol/l 136-145 mmol/l Bajo

cloro 92.4 mmol/l. 98-107mmol/l bajo

QUIMICA CLINICA

SANGUINEA 6. Normal

ELECTROENCEFALOGRAMA

TOMOGRAFIA DE CRÁNEO SIMPLE

A. SINDROMATICO Síndrome Cráneo Hipertensión. Síndrome de Neurona Motora Superior. Síndrome cefalálgico Secundario.

B. TOPOGRAFICO

Supratentorial. Extraxial.

C. ETIOLOGICO Probable Metástasis cerebral Frontal y

occipital izquierdas de origen primario desconocido.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS

Se solicita valoración por servicios de Neurocirugía. Continuar con protocolo de estudio de búsqueda de origen primario de probable neoplasia.

PRONOSTICO

Reservado

Requiere internamiento urgente. Se da ingreso hospitalario a Neurocirugía en cama 153, y en espera a Cirugía. Escala de Karnosfsky : 60 Riesgo de caídas brazalete azul.

Tratamiento para SNMS

• EXPLICAR QUE ES LA ENFERMEDAD, ETIOLOGIA, FISIOPATO --< nos centraremos en sindrome de nuerona superior o piramidal… y síndrome hipertension endocraneal

• METODOS DIAGNOSTICOS NOVEDOSOS O DE ELECION

• DIAAGNOSTICO DIFERENCIAL CON SX. PARKINSON… BUSCAR OTROS.. DIAGNOSTICOS PONGO ESE POR QUE EL SIMILARES LE DIJO QUE TENIA ESO Y LUEGO QUE YA NO JAJAJA.

• TX. INICIAL PREVENTIVO O CURATIVO. EVALUAR EL PRONOSTICO CON SINDROME PIRAMIDAL Y YA CON EL TX.

• ECHEMOSLE GANAS… CUENTA MAS ESTO QUE EL EXAMEN GRACIAS AMIGUITOS.

• No olvider poner su bibliografia padrisiima

REFENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. .2. .