Caso clínico Neumonía...
Transcript of Caso clínico Neumonía...
CasoclínicoNeumoníacomplicada
Dr.JoséPerillánHospitalSanJuandeDios
• PacienteA.P.O• Sexofemenino• FN:8/11/13• Edad:2años,11meses• Previamentesana• PNIaldia• Ant.Familiares.HTA• Jardin +• ViveenMelipilla
• 23/8.corizayfiebre(39°c)• 25/8.SAPU.Resfrío=>ibuprofeno• 30/8.persistefiebre,CEG,sintos=>“bronquitis”=>Ibuprofeno,SBT,loratadina
• 2/9.SUMelipilla=>Rx tórax
¿opiniones?
Opciones:• Ecografía?• Tomografía?• Rx decúbitolateral?• Punciónpleural?
• Punciónpleural=>líquidopurulento• PCR.364mg/l• TrasladoaHosp.DelaFlorida
¿Quéantibiótico?
• Pencilina oampicilina?• Cefotaxima?• Cefotaxima +clindamicina?• Cefotaxima +cloxacilina?• Penicilina+clindamicina?• Penicilina+cloxacilina?• Cefotaxima +vancomicina?
• 2358niñoshospitalizados2010-2012porneumoníaconfirmadaconRx en3hospitalesdeUSA
• Muestradesangre,aspiradonasalatodos• Liquidopleural,aspiradotraquealyLBAenalgunos• Gramycultivo,PCRneumococoyS.Pyogenes ensangrey
pleura• Liquidopleural:PCRH.Influenzae,BGN,S.Aureus yotras
bacterias• Aspiradonasal:PCRADV,Clamydia,coronavirus,
metapneumovirus,rinovirus,influenza,mycoplasma,parainfluenza,VRS
• Serologia ADV,metapneumovirus,influenza,parainfluenzayVRS
• Medianadeedad2años• 21%requirióUCI• 81%deteccióndepatógenos• Virus66%• Bacteria8%• Mixto7%• 88%recibeantibióticos
• VRS.28%• Rinovirus27%• Metapneumovirus 13%• Adenovirus11%• Mycoplasma 8%• Parainfluenza 7%• Influenza7%• Coronavirus5%
• Neumococo4%(79)• S.Aureus 1%(22)• S.Pyogenes 1%(16)• S.viridans 0.6%(14)• Clamydia 0.5%(12)• H.influenzae 0.4%(9)• Otrosgram (-)0.4%(9)
• NiñosconNACconefusiónpleural2000-2005contoracocentesis.
• 86neumoníasconefusiónpleural=>59contoracocentesis=>49condatos completos.
• 24empiemas.• Bacteriología(+)63%.Neumococo sensible.• UnpacienteconH.InfluenzaenotipificableyunoconS.Pyogenes.
• Solo4requirieronVATS
Opciones
• Drenajepleural?• Drenajepleuralconfibrinolíticos?• Videotoracoscopía?• Duracióndeterapiaantibiótica?
• Multicéntrico,dobleciego• 60niños,mediana3,3años• Menoshospitalizaciónconurokinasa.7.5v/s9,5días.p=0,027
• Mejorcondrenajepequeño.6días
• Randomizado yprospectivo.• Videotoracoscopia v/stubo+fibrinolíticos.• 30pacientescadagrupo.• Sindiferenciaenhospitalización:6díasenambosgrupos.
• Sindiferenciaenfalladetratamiento.• Videotoracoscopía 25%máscara.
• 103niñosconempiematabicado
• VATSel3/9• PCR300• Shock• DVA• Cefotaxima +clindamicina• Seextuba el6/9• Persistefebril=>vancomicinael6/9
5/9
7/9
¿comentarios?
• Cavitaciones??• Neumoníanecrotizante??• Mismotto?• Cuantosdias EV?• Cuantosdias tto oral?• Tomografía?
• Sospecha=>síntomasmásintensos,malarespuestaaterapia
• Confirmación=>Rx,ECO,TC• ATBs.Segúnrealidadlocal• Neumococo• S.Aureus• S.Pyogenes• Recuperacióncompleta
8/9
• 9/9• Mejor• Afebril• Sinreq.02=>camabásica
9/9
• Evoluciónafebril• Sinreq 02• Mantienecefo+vanco• Parámetrosinflamatoriosbajos• Seplanificaalta• ¿Rx tóraxprealta?
14/9
Abscesopulmonar
• ¿Esquemaantibiótico?• ¿CuántotiempoEV?• ¿Cuántotiempooral?• ¿Ecografía?• ¿Tomografía?
• Primarioysecundario• Neumonía=>necrosis=>cavitación=>absceso
• Rx =>Paredgruesaynivelhidroaéreo• TC=>serecomiendaparadistinguirmejordeempiema,neumonia necrotizanteomalformación
• TC=>facilitaradiologíaintervencional• ECO=>tambiénútil
Tratamiento
• ATBs EV2-3semanas• ATBs orales4-8semanas• Neumococo,S.Aureus,otrosestreptococos,gram (-)
• Secundarios=>anaerobios• Inmunosuprimidos =>hongos• Cx =>peorpronóstico,soloantefalladetto.Medico
• Radiologíaintervencional
ECO17/9
• Colecciónparenquimatosapulmonarderechadecontenidohipoecogenico de4.1x2.5x3.5cm
• Derramepleuralbasal10mm• SugiereTCdetóraxconcontraste• ¿realizamosTC?
• TrasladoaSanJuandeDiosparacompletartratamientoyseguimiento
• 28díasdeATBEV• 2semanasmásdetratamientooral
RXTX27.09.16
RXTX05.10.16
ISP
• Neumococoserotipo19A• Sensibleacefotaxima
Vacunasneumocócicas disponibles
PCV13PCV13 & PCV10PCV10
Vacunaneumocócica enelmundo
Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 25 No 2 March/April 2014
• 19Anomeníngeo.3%resistenciaaPenicilinay1%acefotaxima
• 16%deresistenciaintermedia
Muchasgracias!!