INTRODUCCIÓN

Para el profesional de Enfermería se hace sumamente importante la aplicación

del proceso del cuidado de enfermería, el cual es una metodología de trabajo

consistente en un sistema con pasos relacionados que permite identificar y satisfacer

necesidades interferidas y resolver problemas de salud que afecten al ser humano en

su contexto, familia y comunidad.

Es por ello que el presente trabajo se llevó a cabo teniendo la finalidad de

aplicar el proceso del cuidado de enfermería en un lactante menor de 5 meses de edad

que ingresó al Hospital José Maria Vargas de la Ovallera, con un Diagnostico medico

de Neumonía.

En la parte de la valoración se aplicaron dos técnicas: en primer lugar un

instrumento de recolección de datos (Entrevista/ datos subjetivos aportados por un

familiar del usuario) y en segundo lugar, se realizó un examen físico (datos

subjetivos). Dichos datos se utilizaron para la formulación de los diagnósticos de

enfermería luego de detectados los problemas presentes y los posibles problemas,

para de esta manera poder planificar y ejecutar las actividades necesarias para

contribuir al mejoramiento del estado del usuario.

Una vez aplicadas esas cuatro etapas se prosiguió con la evaluación, que no es

más que la medición de los resultados obtenidos durante todo el proceso. Por tanto,

fue necesario establecer una interacción con la madre del niño, para que así,

trabajando conjuntamente con el Personal de Enfermería se pudieran lograr los

objetivos propuestos.

Ahora bien La neumonía es una enfermedad infecciosa que cursa con

inflamación del parénquima pulmonar y que clínicamente se caracteriza por un

proceso febril acompañado o no de síntomas respiratorios y una radiografía de tórax

con infiltrado pulmonar. La definición de “adquirida en la comunidad”incluye a los

niños no ingresados en un hospital en los últimos siete días o ingresados por otro

motivo, que debutan antes de las 72 horas del ingreso. Según los criterios de la OMS,

1

la aparición de taquipnea, dificultad respiratoria y una auscultación patológica

(hipoventilación, crepitantes o soplo tubárico) sugiere neumonía.

El trabajo quedo estructurado de la siguiente manera:

Capítulo I: Marco Teórico, Anatomía, fisiología y fisiopatología del sistema

afectado.

Capítulo II: Modelo Conceptual de Enfermería.

Capítulo III: Historial de salud de enfermería

Capítulo IV: Conclusión y Recomendación

2

OBJETIVOS DEL CASO

Objetivo General

- Aplicar el proceso de atención de enfermería a un lactante menor, masculino

hospitalizado en el área de emergencia pediátrica con un diagnostico medico de

Neumonía

Objetivos Específicos

- Valorar al lactante menor por medio de la aplicación de diferentes métodos y

técnicas de recolección de datos para el estudio

- Formular diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas de salud

detectados

- Planificar las acciones de enfermería que contribuyan a solucionar los

problemas de salud.

- Ejecutar planes de cuidado que contribuyan a disminuir y solucionar los

problemas de salud.

- Evaluar los resultados esperados

3

Resumen del Caso

Se trata de Lactante Menor masculino de 5 meses de edad, natural y

procedente de la localidad, quien ingresa al servicio de emergencia pediátrica del

"Hospital José Maria Vargas" de la Ovallera por presentar fiebre en horas de la tarde,

gripe sin administrar antipirético alguno, escalofríos, dificultad para respirar y

debilidad generalizada, es valorada por el residente de guardia quien decide su

hospitalización con DX medico de: Neumonía

4

CAPÍTULO I

FUNDAMENTACION FISIOPATOLOGICAS DEL CASO

Neumonía

La neumonía es un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar. Existe

variabilidad en cuánto a los criterios necesarios para su diagnóstico ya que hay

autores que requieren únicamente presencia de infiltrados radiológicos en la

radiografía de tórax mientras que para otros basta con la presencia de sintomatología

respiratoria. En general, se define neumonía como la presencia de fiebre y/o síntomas

respiratorios y evidencia de infiltrados parenquimatosos en la radiografía de tórax.

En 1994 la OMS, publicó una guía de NAC que basa el diagnóstico de

neumonía en 5 parámetros clínicos: frecuencia respiratoria, retracción del tórax,

cianosis, dificultad para alimentarse y ausencia de sibilancias. Esta guía está

destinada a países con alta morbimortalidad por NAC, nivel socioeconómico bajo,

difícil acceso a centros hospitalarios y a medicamentos. En la actualidad, en países

desarrollados está aceptada la conveniencia y utilidad de la confirmación radiológica

para establecer el diagnóstico.

Clasificación

En función del lugar donde se produce el contagio los gérmenes causantes de

la infección y el tratamiento son diferentes. Se distinguen 2 tipos:

-Neumonía adquirida en la comunidad (NAC): es aquella que aparece en

sujetos que conviven en la comunidad y que no han sido hospitalizados en los últimos

7 días o bien que aparecen en las primeras 48 horas de su ingreso en un centro

hospitalario.

-Neumonía Nosocomial (NN): infección adquirida durante la estancia en el

hospital (se puede evidenciar a lo largo de la primera semana tras el alta)

5

Etiología

En la infancia, la mayor frecuencia corresponde a neumonías producidas por

microorganismos, siendo menos importantes las secundarias a causas no infecciosas

(Cuerpo extraño, aspiración).

La dificultad del diagnóstico microbiológico hace que existan numerosas

publicaciones con datos de prevalencia diferentes.

Evaluación Diagnóstica

El diagnóstico del proceso neumónico consta de 2 fases: establecer el

diagnóstico de la enfermedad y determinar su etiología.

Clínica: Síntomas y Signos

Los hallazgos clínicos presentes en los pacientes con neumonía son los

siguientes:

-Síntomas: fiebre, escalofríos, tos (productiva/no productiva), disnea, dolor pleurítico.

En niños pequeños el dolor abdominal puede ser el único síntoma presente.

-Signos: -taquipnea, taquicardia,

-En niños pequeños y lactantes: quejido, aleteo nasal, tiraje.

-Al inicio del proceso: crepitantes finos localizados

-En estados más avanzados: matidez a la percusión, frémito vocal, soplo tubárico.

-Derrame pleural: roce pleural, aumento de matidez a la percusión, hipofonesis,

egofonía.

De entre los hallazgos clínicos del paciente con neumonía, la presencia de taquipnea

tiene más sensibilidad para el diagnóstico que las retracciones o los crepitantes. La

presencia de retracciones indica severidad. Existen 2 formas clínicas de neumonía si

bien no existe ningún dato patognomónico y cualquier síntoma puede aparecer en las

6

dos. Esta diferenciación es aplicable a niños mayores y adolescentes, ya que en

neonatos y lactantes es más difícil la distinción.

- Neumonía típica (streptococcus pneumoniae, hamophilus influenzae,

streptococcus pygenes, staphylococus aureus): caracterizada por un inicio

brusco de fiebre, escalofríos, dolor costal, tos productiva, ausencia de

sintomatología extrapulmonar.

- Neumonía atípica (viral y bacterias intracelulares): se caracteriza por un

comienzo insidioso, fiebre, tos no productiva, cefalea, malestar general,

sintomatología extrapulmonar. En niños de 0-3 meses es frecuente la ausencia

de fiebre. Según el germen que la causa, la sintomatología extrapulmonar es

variable y puede orientar para el diagnóstico:

- Mycoplasma pneumoniae: coriza, miringitis bullosa, anemia hemolítica,

exantema, miocarditis.

- Chlamydia pneumoniae: sinusitis, faringitis

- VRS: coriza

- Otros virus: coriza, sintomatología gastrointestinal

Exploraciones Complementarias:

Radiografía de Tórax

La presencia de infiltrados parenquimatosos en la R(x) tórax es el gold estandar

en nuestro medio para el diagnóstico de neumonía. La descripción radiológica consta

de:

-Patrón radiológico: alveolar o intersticial

-Localización y extensión

-Complicaciones: derrame pleural

-Otros hallazgos: adenopatías o cavitaciones (tuberculosis), condensación que

abomba cisuras (klebsiella pneumoniae), neumatoceles, fístulas broncopleurales y

empiemas (staphylococo aureus), microabscesos (pseudomona aureginosa), infiltrado

reticulonodulillar difuso (pneumocistis carinii)

7

Diversos estudios correlacionan el tipo de infiltrados radiológicos con la

etiología de la neumonía concluyendo que las neumonías bacterianas son más

frecuentes en pacientes con infiltrados alveolares lobares que con infiltrados

intersticiales bilaterales (éstos se asocian más frecuentemente con neumonía virales y

bacterianas atípicas). En ocasiones ésta asociación no se cumple por lo que no se

puede establecer con garantías un diagnóstico diferencial etiológico según el patrón

radiológico.

Por otro lado, puede existir una disociación clínico-radiológica:

-Clínica muy sugestiva de neumonía en ausencia de hallazgos radiológicos: esto se

debe a que los infiltrados suelen aparecer en el curso evolutivo de la enfermedad o

cuando se rehidrata al paciente. En cualquier caso la repetición de la radiografía para

confirmar el diagnóstico no está indicada.

-Presencia de hallazgos radiológicos sin clínica acompañante: puede ocurrir en

neonatos y lactantes pequeños con neumonía. Tener presente otros diagnósticos:

atelectasia, malformación congénita, masa.

La repetición de la radiografía de tórax precozmente ( horas o días ) después de

diagnosticar una neumonía está indicada en caso de: neumonía redonda, derrame

pleural, neumatocele o absceso pulmonar, mala evolución a pesar del tratamiento,

duda diagnóstica, nosocomial. En el resto de los pacientes, según la mayoría de los

autores, debe comprobarse la normalización radiológica a las 4 semanas del

diagnóstico.

Analítica

Sangre

Las neumonías típicas suelen presentar leucocitosis con desviación izquierda y

proteina C reactiva > 50 mg/L. Las neumonías atípicas suelen cursar con linfocitosis

y la proteina C reactiva suele ser inferior a 50 mg/L, pero no existe ningún dato

específico de neumonía típica o atípica

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Otros hallazgos analíticos pueden orientar en el diagnóstico etiológico: anemia

hemolítica (micoplasma pneumoniae), aumento de la creatinfosfocinasa (micoplasma

pnemoniae y legionella), aumento de transaminasas (virasis y fiebre Q).

Líquido pleural: si existe derrame pleural, debe realizarse una toracocentesis diagnóstica y analizar las características del líquido.

Estudio Microbiológico

El diagnóstico etiológico de seguridad en un proceso neumónico sólo se puede

establecer mediante el aislamiento de un microorganismo patógeno en líquido estéril

(sangre y líquido pleural). El resto de investigaciones etiológicas sólo permiten un

diagnóstico etiológico de probabilidad.

Cultivos:

-Hemocultivos: deben realizarse 2 hemocultivos percutáneos consecutivos de sitios

diferentes.

-Cultivo de líquido pleural: en caso de derrame pleural > 10 mm de altura en

proyección radiológica en decúbito lateral.

-Cultivo de esputo: en niños > 5 años colaboradores. Sólo ofrece un diagnóstico

etiológico de seguridad si se aislan patógenos obligados (mycobacterium

tuberculosis, Neisseria meningitidis, legionella). El aislamiento en el esputo de

bacterias que forman parte de la flora orofaringea habitual sólo establece un

diagnóstico de presunción (streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,

enterobacterias). El aislamiento de microorganismos no patógenos habituales debe

considerarse contaminación (S. coagulasa negativo, enterococos, bacilos gram

positivos, streptococcus que no sean neumococo y S. pyogenes ).

-Cultivo de muestras broncoscópicas ( lavado broncoalveolar o cepillado bronquial

protegido ): reservado a pacientes con enfermedad pulmonar grave o potencialmente

grave. En general se realiza a pacientes con ventilación mecánica e

inmunodeprimidos.

9

-Cultivo de muestras nasofaringeas: no existe correlación entre los gérmenes aislados

de estas muestras y el agente etiológico.

Serologías: son de especial utilidad en el diagnóstico de neumonías atípicas

(micoplasma pneumoniae, chlamidea pneumoniae, trachomatis, psittacki, coxiella

burnetti, legionella pneumophila )

PCR en tiempo real.

Detección de ag. neumocócico en orina: tiene un escaso valor diagnóstico ya que se

detecta también en portadores ( escasa especificidad ), aunque es positivo en 100 %

de las neumonías neumocócicas ( elevada sensibilidad ).

Pruebas de detección rápida de virus en secrecciones nasofaringeas.

Mantoux: debe realizarse a todos los pacientes que ingresan

Actitud Terapéutica

Continúa siendo difícil diferenciar según criterios clínicos, radiológicos y analíticos

las neumonías virales de las bacterianas, e incluso entre los diferentes tipos de

neumonías bacterianas. Por esto, es difícil determinar con seguridad la necesidad de

antibioterapia ante un diagnóstico de neumonía y se realiza un tratamiento antibiótico

empírico.

Tratamiento

• Medidas generales

-Sueroterapia con necesidades basales . Hay autores que recomiendan una restricción

hídrica al 80 % de las necesidades basales por la posibilidad de desarrollar un

síndrome de secrección inadecuada de hormona antidiurética.

-Antitérmicos

-No recomendada la utilidad de antitusígenos ni fisioterapia respiratoria

• Casos especiales:

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-Sospecha de S.aureus: cloxacilina o vancomicina ev. como primera elección

-Sospecha de aspiración: asociar cefalosporina de 3ª generación ev + clindamicina ev.

o emplear amoxicilina-clavulánico ev.

-Absceso pulmonar: Amoxicilina-clavulánico ev.

-Paciente con fibrosis quística: sospechar etiología por pseudomona/S.aureus.

-Derrame pleural: si>10 mm en decúbito lateral indicada la toracocentesis.

• La duración de la antibioterapia es variable:

-Neumonía típica no complicada: 7-10 días

-Neumonía atípica no complicada: 14 días

-Etiología por S. aureus: 21 días

-Derrame pleural: hasta dos semanas después de la desaparición de la fiebre o de la

última punción evacuadora.

En general debe mantenerse el tratamiento antibiótico ev. entre 2-4 días después de

desaparecer la fiebre en las neumonías no complicadas. En caso de asociarse derrame

pleural o bacteriemia documentada el tratamiento ev.se mantendrá durante 7 días.

• Dosificación de antibióticos utilizados en el tratamiento de neumonía

11

CAPÍTULO II

TEORÍA APLICADA EN EL CASO

 Dorotea Orem

0rem nació en Baltimore, y se educó con las Hijas de la Caridad de S. Vicente

de Paúl Se graduóen 1930.  Dentro de su trayectoria como teorista no influyó

ninguna enfermera más que otra, sino que fue el conjunto de todas con las que había

tenido contacto, y la experiencia de las mismas lo que le sirvió de fuente teórica.  

Orem define su modelo como una teoría general de enfermería que se compone

de otras tres relacionadas entre sí: 

a) Teoría del Autocuidado: En la que explica el concepto de autocuidado como una

contribución constante del individuo a su propia existencia : "El autocuidado es una

actividad aprendida por los individuos , orientada hacia un objetivo . Es una conducta

que existe en situaciones concretas de la vida , dirigida por las personas sobre sí

mismas , hacia los demás o hacia el entorno , para regular los factores que afectan a

su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida , salud o bienestar". 

Define además tres requisitos de autocuidado , entendiendo por tales los

objetivos o resultados que se quieren alcanzar con el autocuidado : 

- Requisitos de autocuidado universal : son comunes a todos los individuos e incluyen

la conservación del aire , agua , eliminación , actividad y descanso , soledad e

interación social , prevención de riesgos e interacción de la actividad humana . 

- Requisitos de autocuidado del desarrollo : promover las condiciones necesarias para

la vida y la maduración , prevenir la aparición de condiciones adversas o mitigar los

efectos de dichas situaciones , en los distintos momentos del proceso evolutivo o del

desarrollo del ser humano : niñez , adolescencia , adulto y vejez . 

- Requisitos de autocuidado de desviación de la salud , que surgen o están vinculados

a los estados de salud . 

b ) Teoría del déficit de autocuidado : En la que describe y explica las causas que

pueden provocar dicho déficit . Los individuos sometidos a limitaciones a causa de su

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salud o relaciones con ella, no pueden asumir el autocuidado o el cuidado

dependiente. Determina cuándo y por qué se necesita de la intervención de la

enfermera. 

c) Teoría de los sistemas de enfermería: En la que se explican los modos en que las

enfermeras/os pueden atender a los individuos, identificando tres tipos de sistemas: 

- Sistemas de enfermería totalmente compensadores: La enfermera suple al

individuo. 

- Sistemas de enfermería parcialmente compensadores: El personal de enfermería

proporciona autocuidados. 

- Sistemas de enfermería de apoyo-educación: la enfermera actúa ayudando a los

individuos para que sean capaces de realizar las actividades de autocuidado, pero que

no podrían hacer sin esta ayuda. 

Orem define el objetivo de la enfermería como: " Ayudar al individuo a llevar a

cabo y mantener por sí mismo acciones de autocuidado para conservar la salud y la

vida, recuperarse de la enfermedad y/o afrontar las consecuencias de dicha

enfermedad”. Además afirma que la enfermera puede utilizar cinco métodos de

ayuda: actuar compensando déficit, guiar, enseñar, apoyar y proporcionar un entrono

para el desarrollo. 

El concepto de autocuidado refuerza la participación activa de las personas en

el cuidado de su salud, como responsables de decisiones que condicionan su

situación, coincidiendo de lleno con la finalidad de la promoción de la salud. Hace

necesaria la individualización de los cuidados y la implicación de los usuarios en el

propio plan de cuidados, y otorga protagonismo al sistema de preferencias del sujeto

Por otro lado supone trabajar con aspectos relacionados con la motivación y

cambio de comportamiento, teniendo en cuenta aspectos novedosos a la hora de

atender a los individuos (percepción del problema, capacidad de autocuidado,

barreras o factores que lo dificultan, recursos para el autocuidado, etc.) y hacer de la

educación para la salud la herramienta principal de trabajo. 

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La enfermera actúa cuando el individuo, por cualquier razón, no puede

autocuidarse. Los métodos de asistencia de enfermería que D. 0rem propone, se basan

en la relación de ayuda y/o suplencia de la enfermera hacia el paciente, y son:  

1.- Actuar en lugar de la persona, por ejemplo en el caso del enfermo inconsciente.  

2.- Ayudar u orientar a la persona ayudada, como por ejemplo en el de las

recomendaciones sanitarias a las mujeres embarazadas.  

3.- Apoyar física y psicológicamente a la persona ayudada. Por ejemplo, aplicar el

tratamiento médico que se haya prescrito.  

4.- Promover un entorno favorable al desarrollo personal, como por ejemplo las

medidas de higiene en las escuelas.  

5.- Enseñar a la persona que se ayuda; por ejemplo, la educación a un enfermo

colostomizado en cuanto a la higiene que debe realizar.  

* Concepto de persona: Concibe al ser humano como un organismo biológico,

racional y pensante. Como tal es afectado por el entorno Y es capaz de acciones

predeterminadas que le afecten a él mismo, a otros y a su entorno, condiciones que le

hacen capaz de llevar a cabo su autocuidado. Además es un todo complejo y

unificado objeto de la naturaleza en el sentido de que está sometido a las fuerzas de la

misma, lo que le hace cambiante. Es una persona con capacidad para conocerse, con

facultad para utilizar las ideas, las palabras y los símbolos para pensar, comunicar y

guiar sus esfuerzos, capacidad de reflexionar sobre su propia experiencia y hechos

colaterales, a fin de llevar a cabo acciones de autocuidado y el cuidado dependiente. 

* Concepto de Salud: La Salud es un estado que para la persona significa cosas

diferentes en sus distintos componentes. Significa integridad física, estructural y

funcional; ausencia de defecto que implique deterioro de la persona; desarrollo

progresivo e integrado del ser humano como una unidad individual, acercándose a

niveles de integración cada vez más altos.   El hombre trata de conseguir la Salud

utilizando sus facultades para llevar a cabo acciones que le permitan integridad física,

estructural y de desarrollo.  

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* Concepto de Enfermería: Enfermería es proporcionar a las personas y/o grupos

asistencia directa en su autocuidado, según sus requerimientos, debido a las

incapacidades que vienen dadas por sus situaciones personales.   Los cuidados de

Enfermería se definen como ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener, por si

mismo, acciones de autocuidado para conservar la Salud y la vida, recuperarse de la

enfermedad y afrontar las consecuencias de esta.  

15

CAPÍTULO III

PROCESO DE ENFERMERÍA

Datos Personales:

Nombre y Apellido: E. F.

Fecha de Nacimiento: 14 de Septiembre de 2009

Edad: 5 meses

Sexo: Masculino

Lugar de Nacimiento: Maracay -Estado Aragua. Dirección: Calle Piar # 21 - A.

Santa Rita. Estado Aragua.

Antecedentes Patológicos: Ninguno.

Datos Subjetivos.

Valoración por Patrones Funcionales

*Patrón perceptivo-control de la salud:Madre de Paciente refiere "Mi hijo no se enferma mucho pero lo he sentido

mal lo traje rápido para el hospital, ahora llora mucho creo que es porque no puede respirar".

*Patrón nutricional- metabólico:Madre de Paciente refiere "Yo lo alimento bien, le doy teta, sopitas licuada,

jugos naturales.”

*Patrón de eliminación:Madre de Paciente refiere "Hace pupu 2 veces al día, orina 6 veces al día y es

de color amarillo claro"

*Patrón de descanso y sueño:Madre de Paciente refiere "Duerme bien en casa, pero desde que esta enfermo

duerme poco, porque hay mucho ruido en el hospital".

*Patrón cognitivo-perceptivo:Madre de Paciente refiere "Es un bebe sano, actualmente siente dolor en el

pecho cada vez que tose, y esta botando mucho moco verdoso".

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*Patrón de autopercepción-auto concepto:Madre de Paciente refiere "Me gusta como es mi hijo, es hermoso, no llora casi,

solo si esta enfermo, se ríe mucho”

Datos Objetivos:

Examen Físico

Se observa Lactante Menor, masculino en regulares condiciones generales, con Facie deshidratada, con dificultad respiratoria, con presencia de secreciones nasales, con signos vitales FC: 120x’, PESO: 6,600 gr., P: 135x’, Temp. 37,5°C, FR: 40x’

Cabeza: a la inspección normocefálica, cabello abundante de color negro, en buenas condiciones higiénicas (palpación) sin presencia de tumoraciones, cicatrices, cabello grueso bien, implantado, no presenta dolor. CC: 43 cm,

Cara: (Inspección) deshidratada, no presenta movimientos involuntarios, forma simétrica no presenta cicatrices, (palpación) sin presencia de dolor. Parpados, pestañas y cejas poblada.Ojos: (Inspección) ojos simétricos, redondeados, con expresión normal al mirar, iris color negro, pupilas redondeadas, reflejos normales, canales lagrimales lubricados,

Nariz: (Inspección) simétrica, con presencia de secreciones, mucosa interna de color verdosa, con presencia de aleteo nasal y tiraje intercostal. (Palpación) sin presencia de dolor.

Oídos: (Inspección) simétricos, eutróficos ambos pabellones auriculares, sin secreciones, (palpación) sin presencia de dolor. Boca: (Inspección) labios simétrico, hidratados no presenta, ni lesiones, movimiento normales, dentadura incompleta, movimientos normales de la lengua. Boca semi-abierta por la dificultad respiratoria que presenta.

Cuello: (Inspección) simétrico y móvil de forma normal, móvil, no presenta cicatrices, color blanco, (palpación) glándula tiroides, arteria carótida pulso de 135x’,

Tórax: (Inspección) simétrico, con piel deshidratada, si presencia de cicatrices, hipoexpansible con respiración abdominal, evidenciándose tiraje intercostal, respiración de tipo abdominal, (palpación superficial), presencia de dolor, (auscultación) Ruidos cardiacos normales, murmullos vesiculares presentes en ambos campos pulmonares, con agregados (roncus y crepitantes)

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Abdomen: (inspección) abdomen distendido, sin presencia de cicatrices, ombligo de tamaño normal, (palpación) no doloroso (auscultación) presencia de ruidos hidroaereos presentes 2 por campo. (Percusión) al percutir timpanismo en el abdomen.

Exámenes Realizados

Paciente: E. FServicio: Emergencia Pediátrica Edad: 5 meses

Hematología Completa

Examen Resultado Valores Normales

Hemoglobina 11.1gr/dl 12 – 14

Hematocrito 34.3% 37.0 – 51.0

PLT (Plaqueta) 863 k/ul 140 – 440

Leucocitos 13.000 c/m3 5.000 – 10.000

Exámenes Especiales:

Rayos X de Tórax: Acumulación de secreciones en el pulmón derecho.

Pendiente: PCR, VSG

Tratamiento Indicado

Unasyn 250 mgr C/ 6 Horas EVAcetaminofen 3,5 CC SOSBerodual 6 gotas por 3cc Solución Filológica C/ 4 HorasSolumedrol 5 mrg C/6 horas

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DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

- Respiración ineficaz (Disnea) R/C proceso infeccioso E/P aleteo nasal, tos,

- Dolor Moderado R/C inflamación de las vía respiratorias E/P Facies dolorosa

- Patrón del Sueño alterado R/C Ruidos intrahospitalarios E/P Presencia de ojeras

y cansancio.

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CUADRO ANALÍTICO

Nombre del Paciente: E. F. Ubicación: Emergencia Pediátrica. Cama: 12Diagnostico Medico: Bronconeumonía

DATOSSUBJETIVOS

DATOSOBJETIVOS

PATRÓN ALTERADO

PROBLEMADIAGNOSTICO DE

ENFERMERÍAMadre de paciente refiere: “Desde no respira bien y se cansa muy rápido”

Respiración 40x’Perceptivo – Control de la

Salud Disnea

Respiración ineficaz (Disnea) R/C proceso infeccioso E/P aleteo nasal, tos,

Madre de paciente refiere: “ Se queja mucho creo que siente dolor en el pecho, cada vez que tose”

Facie dolorosa Cognitivo – Perceptivo

Dolor Moderado

Dolor Moderado R/C inflamación de las vía respiratorias E/P Facies dolorosa

Madre de paciente refiere: “Duerme poco, porque hay mucho ruido en el hospital”

Presencia de ojeras y

cansancio

Sueño y Descanso

Alteración del Sueño

Patrón del Sueño alterado R/C Ruidos intrahospitalarios E/P Presencia de ojeras y cansancio

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PLAN DE CUIDADO

Diagnósticos de Enfermería: Respiración ineficaz (Disnea) R/C proceso infeccioso E/P aleteo nasal, tos,

PROBLEMACRITERIO DE EVALUACIÓN

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EVALUACIÓN

Disnea

El lactante menor al termino de 45 hora

disminuirá la frecuencia respiratoria (40x’)

posterior a los cuidados de enfermería

Comunicación Terapeutica Estudiante – Madre – Lactante Menor

valoración pulmonar frecuente respiratoria y auscultación pulmonar c/ 4 hora

Administrarle abundantes líquidos Colocarle O2 húmedo 4 litros por mascarilla de

oxigeno Brindarle apoyo emocional para disminuir la

ansiedad Educar en cuanto a la indumentaria de cama se

refiere el uso de sabanas de algodón. Realizar nebuloterapia, sesión de 3 dosis con

20 minutos de intervalo, con 6 gotas de berodual + 3 cc de solucion

El lactante menor al termino de 45 hora

disminuyó la frecuencia respiratoria (32x’)

posterior a los cuidados de enfermería

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PLAN DE CUIDADO

Diagnósticos de Enfermería: Dolor Moderado R/C inflamación de las vía respiratorias E/P Facies dolorosa

PROBLEMACRITERIO DE EVALUACIÓN

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EVALUACIÓN

Dolor Moderado

El lactante menor al cabo de 1 hora manifestara

haber disminuido el dolor a través de los cuidados

de enfermería

Comunicación Terapeutica Estudiante – Madre – Lactante Menor

Medir y registrar los signos vitales. En especial pulso cada 30 minutos.

Aplicar crioterapia, aplicación de compresas de agua tibia)

Valorar el dolor (duración, intensidad) Administrar tratamiento según indicación

medica

El lactante menor al cabo de 1 hora manifesto

haber disminuido el dolor a través de los

cuidados de enfermería

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PLAN DE CUIDADO

Diagnósticos de Enfermería: Patrón del Sueño alterado R/C Ruidos intrahospitalarios E/P Presencia de ojeras y cansancio

PROBLEMACRITERIO DE EVALUACIÓN

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EVALUACIÓN

AlteraciónDel Sueño

Al cabo de 40 minutos y después de haber

cumplido los cuidados de enfermería se lograra que la lactante menor concilie

el sueño

Comunicación Terapéutica Estudiante – Madre – Lactante Menor

Recomendar a la madre de la paciente no dejar dormir en el día para lograr conciliar el sueño de noche.

Brindar un ambiente agradable a la paciente para que la misma pueda conciliar el sueño durante la noche.

Colocarle un antifaz y tapas oídos para evitar distracciones durante la noche que puedan causar la interrupción del sueño

Distraer a la paciente como escuchar música, leerle un libro, entre otros, antes de dormir para que pueda tranquilizar a la paciente, y así facilitarle la conciliación del sueño

Transcurrido 40 minutos y después de haber

cumplido los cuidados de enfermería se logro que la lactante menor

conciliara el sueño

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CONCLUSIÓN

Luego de la satisfactoria culminación de este estudio de caso clínico, se ha

llegado a la conclusión de que el Proceso del Cuidado de Enfermería constituye una

herramienta básica y primordial en la labor cotidiana del personal de enfermería,

debido a que mediante esta metodología de trabajo con pasos relacionados, el

profesional interactúa con el paciente para conseguir los datos necesarios para la

formulación de diagnósticos de enfermería que dan a conocer las necesidades que

deben satisfacerse en el usuario. Cabe resaltar que para la aplicación de este proceso

es necesario mantener un elevado grado de interacción con el usuario, y, con el

familiar del mismo, como fue el caso de este estudio.

Es importante reconocer que la neumonía es una inflamación de los pulmones

causada por una infección por muchos organismos diferentes como bacterias, virus y

hongos. en el cual existe una condensación originada por la ocupación de los espacios

alveolares con exudado. Y que el intercambio gaseoso no puede llevarse a cabo en las

áreas condensadas y la sangre se desvía alrededor de los alvéolos no funcionales.

Dependiendo además de la cantidad de tejido afectado puede aparecer

hipoxemia. Con frecuencia la neumonía puede ser causada por una aspiración de

materiales infectados a los bronquios dístales y alvéolos. Ciertas personas son

especialmente susceptibles como aquellas personas cuyos mecanismos de defensa

respiratorios están dañadas o alteradas como pacientes con: Gripe, Enfermedad

pulmonar obstructiva crónica, Traqueotomía, aquellos que han sido anestesiados

recientemente, también en personas que padecen una enfermedad que afecta a la

respuesta de los anticuerpos ( pacientes con mioma múltiple), en alcohólicos donde

existe mayor peligro de aspiración. Sin poder olvidar que la neumonía nosocomial

(adquirida en el hospital) es una causa de morbilidad y mortalidad importante.

Para concluir, cabe destacar que se lograron los objetivos propuestos al iniciar

este estudio de caso, y así mismo, los objetivos propuestos al iniciar la realización de

los planes de cuidado.

24

RECOMENDACIONES

El Personal de Enfermeria debe orientar a la madre y al niño (Lactante Menor)

a que mantenga los siguientes hábitos y así poder evitar una recaída como son:

1. Lavar las manos frecuentemente, en especial después de sonarse la nariz, ir

al baño, cambiar pañales y antes de comer o preparar alimentos.

2. No fumar, ya que el tabaco daña la capacidad del pulmón para detener la

infección.

1. Visitar a su Pediatra y preguntar por Ciertas vacunas pueden ayudar a prevenir

la neumonía en los niños: Vacuna antineumocócica (Pneumovax, Prevnar)

previene el Streptococcus pneumoniae.

2. Proporcionar ventilación humedad y temperatura confortable

3. Facilitar la eliminación de excreciones (FISIOTERAPIA RESPIRATORIA):

Antes de la realización de la fisioterapia respiratoria se debe de valorar mediante

pulsiometría su grado de tolerancia a los cambios posturales así como su demanda de

oxigeno. Utilizar los instrumentos, inspirómetro incentivado y espirómetro

incentivado. Estimular al paciente a realizar respiraciones profundas y a toser.

Proporcionarle apoyo físico durante las sesiones para ayudarle a eliminar las

secreciones.

6. Ayudar al paciente a toser eficazmente( La tos es un mecanismo de defensa que

ayuda a la expulsión de sustancias extrañas inhaladas).

7. Hidratación Adecuada: a través de  la deshidratación da lugar a secreciones

espesas y pegajosas.

8. Reducir la diseminación de la infección: Evitando las visitas de personas que

tengan síntomas respiratorios sospechosos estén en contactos con personas de alto

riesgo.

25

BIBLIOGRAFÍA

Asensio de la Cruz O, Blanco González J, Moreno Galdós A y cols. Grupo de trabajo de técnicas especiales en neumología pediátrica de la Sociedad Española de Neumología Pediátrica. An Esp Ped 2001; 54: 272-282.

Asensio de la Cruz O. et al. Tratamiento de los derrames pleurales paraneumónicos. An Esp Pediatr 2001: 54:272-282.

Astobiza E, García C, Azkunaga B, Fernández A, Benito J, Mintegi S. Factores que identifican en urgencias los niños con neumonía susceptibles de alta precoz tras unas horas en observación. IX Reunión Anual de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría. Bilbao, 2004. http://www.seup.org/ seup/pdf/IXreunionAnual/comunicacionesOrales.pdf (visitado el 28-10-04).

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Irastorza I. et al. Neumonías. Etiología y diagnóstico. An Pediar Contin 2003; 1(1):1-8

Moreno A. et al. Neumonías. Orientación terapéutica. An Pediar Contin 2003; 1(1):9

Protocolo del tratamiento de las neumonías en la infancia. Sociedad Española de Neumología Pediátrica. An Esp Pediatr 1999:50: 189-195

26

ANEXO

NEUMONIA

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ORGANISMO NEUMOCOCO CAUSANTE DE LA NEUMONIA

EL PULMON

28

SISTEMA RESPIRATORIO

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