Caso Clinico_ Lupus Para Exponer
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
MEDICINA INTERNA I: NEFROLOGÍAMEDICINA INTERNA I: NEFROLOGÍA
DOCENTE: Dr. Rubén Nieto PortocarreroDOCENTE: Dr. Rubén Nieto Portocarrero
Presentado por: Mario Pereira QuispeyngaMario Pereira QuispeyngaMagda Pillaca HugoMagda Pillaca HugoAdolfo Pacheco CuevaAdolfo Pacheco CuevaMagaly Conde OlabarreraMagaly Conde Olabarrera
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ECTOSCOPIA
EDAD APARENTE: 35añosSIGNOS RESALTANTES: Edema palpebral
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ANAMNESISFILIACIÓN Sexo:. femenino Edad : 29 años Raza: mestiza Grado de instrucción : superior Lugar de nacimiento: Cusco Lugar de procedencia: Cusco Fecha de ingreso al hospital: 06/03/09 Vía de ingreso: emergencia Fecha de ingreso al servicio: 07/03/10 Tipo de anamnesis: directa
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ANAMNESIS
ENFERMEDAD ACTUAL: Tiempo de enfermedad: 10 díasForma de inicio: insidioso Curso: progresivo SIGNOS Y SÍNTOMAS RINCIPALES: Edema palpebral y de Miembros Inferiores Disuria y Polaquiuria Sensación de Alza Térmica
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RELATO DE ENFERMEDAD
Paciente con historia de incontinencia urinaria desde el 2006 (sin tratamiento) e infección urinaria tratada desde 6 días.
Paciente refiere que aproximadamente el 25-02-10 presenta edema palpebral, y aproximadamente para el 05-02-10 se suma el hinchazón de miembros inferiores hasta tercio superior de ambos muslos. Asi mismo concomitantemente para esta fecha presenta palidez marcada, orinas espumosas y refiere sensación de alza térmica por las mañanas (esta en el curso desde el inicio del cuadro). Además desde el inicio del cuadro refiere presentar caída de cabello, sensación nauseosa y vómitos hasta en dos oportunidades.
Es así que el 06-03-10 acude al Hospital del Seguro vía emergencia y se decide su hospitalización.
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ANTECEDENTES Antecedentes familiares: -Madre con HTA controlada recibe
tratamiento.-Padre vivo aparentemente sano-Hijos: 2 aparentemente sanos Antecedentes personales : -En el 2004 tuvo aborto ,no refiere causa-Desde 2006, incontinencia urinaria sin
tratamiento-Desde el 2009, hemorroides externa con
tratamiento (cremas )
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AMPLIACIÓN ANAMNESICA• Al 3er día de hospitalización el síndrome
edematoso se exacerba llegando a ser generalizada.
• Requirió apoyo dialítico hasta en tres oportunidades.
• A la 2º semana de hospitalización en el servicio presenta una presión arterial de hasta 140 /80.
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FUNCIONES BIOLÓGICAS Apetito: disminuido Sed: disminuida Sudor: incrementado Sueño: alterado Variación del peso:
+ 5kg (en 10 días) Orina:- Color: amarillo
oscuro- Olor: suigeneris- Aspecto: turbio- Ritmo Urinario: 1/3
Deposiciones:Consistencia: semi
líquidaColor: amarillenta- Olor : normal- Moco: no- Sangre: no
FUR: hace 2 semanas
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EXAMEN FISICO
GENERALESGENERALESANTROPOMETRIA:
○ Peso: 66 kg○ Talla:158 cm
FUNCIONES VITALES:○ FR: 20 por minuto○ FC:70 por minuto○ PA:110/60 mmHg(DCD-BD)○ Tº: 36.6º○ Pulso: 70 por minuto
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POR REGIONESPOR REGIONESCABEZA
○ CRANEO: simétrico, sin cicatrices.○ CARA: Piel pálida
OJOS Y ANEXOS: simétricos- REFLEJO PUPILAR: consensuado.- PUPILAS: isocóricas de 3mm.- ESCLERAS: pálidas- CONJUNTIVAS: rosadas- CEJAS: buena implantación.- PARPADOS: edematizados (sin quemosis)- PESTAÑAS: bien implantadas.
OIDOS: al examen normal.
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NARIZ: al examen aparentemente normal.BOCA.
- LABIOS: simétricos, ligeramente secos- APERTURA Y CIERRE ORAL: normal y simétrico- MUCOSAS ORALES. Secas y ligeramente
cianóticas.- LENGUA: central, móvil, .- ENCIAS: no eritematosas.- PIEZA DENTARIA: incompletas- PALADAR DURO MENBRANOSO: recubierto por una
mucosa uniforme.- FARINGE: aparentemente sin lesiones- AMIGDALAS: No hipertróficas
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CUELLO.○ INSPECION:
FORMA Y VOLUMEN: cilíndrica, de 35 cm de circunferenciaMOVIMIENTOS: se aprecia la rotación, flexión y extensión. INGURGUTACION YUGULAR: no presente.
○ PALPACION:ADENOPATIAS: no se palpan adenopatías.TIROIDES: no hipertrofiadas.FARINGE: no congestiva.TRAQUEA: central, cartílagos traqueales presentes y
móviles. TORAX.
○ INSPECION:SIMETRIA: conservada.FORMA: de pirámide truncada. Con diámetro basal mayor.TIRAJE COSTAL: no presente.RESPIRACION: torácico.
○ PALPACIONELASTICIDAD: conservadaEXPACION: disminuida en base de ambos HT.VIBRACIONES VOCALES: no aumentados.
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○ PERCUSION:PARED ANTERIOR
- SONORIDAD: conservada.- EXCURSION COSTAL: disminuida.
PARED POSTERIOR- SONORIDAD: conservada.- EXCURSION COSTAL: conservado.
○ AUSCULTACIONPARED ANTERIOR
- SOPLO: Ausente.- CREPITOS: no crépitos.- MURMULLO VESICULAR: conservado
PARED POSTERIOR:- SOPLO: no evidenciable.- CREPITOS: difusos poco audibles.- MURMULLO VESICULAR: Conservado.
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CARDIOVASCULAR: INSPECION: no se observa choque de punta. PALPACION : no se evidencia palpitaciones,
no se evidencia choque de punta, PERCUSION: no se evidencia derrame
pericardico AUSCULTACION:ruidos cardiacos
normofoneticos y no se evidencia soplo
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ABDOMEN.○ INSPECION: simétrico, globoso, cicatriz umbilical no
desplazado.○ AUSCULTACION:
RHA: positivo SOPLOS: ausentes.
○ PALPACION SUPERFICIAL: abdomen con temperatura adecuada, blando,
depresible, sin alteración en la sensibilidad. PROFUNDA: no viceromegalias, no dolorosa, no masas
abdominales.○ PERCUSION:
SONIDO timpánico en ambos hemiabdomenes, con matidez en bordes del hipocondrio derecho e izquierdo.
ABDOMINO PELVICO○ INSPECION: simétrico,○ PALPACION: maniobra de Guyon, Montenegro (+), Tº PALPACION: maniobra de Guyon, Montenegro (+), Tº
conservada, dolor difusoconservada, dolor difuso○ PERCUSION: puño percusión positivo hemiabdomen PERCUSION: puño percusión positivo hemiabdomen
izquierdo.izquierdo.○ AUSCULTACION: no se ausculta soplo en la arteria renalAUSCULTACION: no se ausculta soplo en la arteria renal
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EXTREMIDADES.○ EXTREMIDADES SUPERIORES.
INSPECCIÒN: simétricos, no se evidencia cicatrices.- No hay alteraciones congénitas ni deformaciones.- No se percibe adenopatías en la región axilar.
PALPACION:- Piel tibia elástica- Tono disminuido.- Fuerza ligeramente disminuida- Coordinación muscular normal.- Movilidad activa de hombro, brazo, codo, antebrazo y dedos.
PERCUSION:ROT presentes, rasgos articulares conservados.○ EXTREMIDADES INFERIORES:
INSPECCION: extremidades voluminosas simétricas - No se evidencia lesiones en ambas miembros inferiores- Articulación de morfología normal.- “Telangiectacias a nivel maleolar izquierdo “
PALPACION:- Edema bilateral llegando hasta cresta iliaca superior, fovea ++
(signo de godhed)- Dolor y debilidad a nivel de músculos y huesos y articulaciones.- Fuerza, tono, coordinación muscular ligeramente disminuida.
PERCUSION:- Rasgos articulares conservados.
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Diagnostico?Alguna
pregunta ?
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Exámenes Auxiliares
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EXAMENES AUXILIARES PROPUESTOS
Laboratorio Laboratorio Hemograma completo:Hemograma completo: hematocrito, hemoglobina,
constantes corpusculares, lámina periférica, reticulocitos.
Química sanguínea:Química sanguínea: Glucosa sérica, Urea ,Creatinina sérica, albúmina sérica
Tiempo de sangríaTiempo de sangría: tiempo de protrombina, TPTA Examen completo de orina, sedimento urinarioExamen completo de orina, sedimento urinario
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EXAMENES AUXILIARES PROPUESTOSlaboratorio
Factor reumatoide. crioglobulinas Fracciones c3 y c4 del complementoc3 y c4 del complemento Análisis de anticuerpos: ANA ,ANCA, ANTI-DNA, ANTI-smANA ,ANCA, ANTI-DNA, ANTI-sm AGA
Imagenologia Ecografía renal para evaluar la necesidad de biopsia. Radiografía de tóraxRadiografía de tórax
biopsia renal
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RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES
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UREA Y CREATININA elevadas
06/03/10:
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Proteinuria
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EXAMEN DE ORINA
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EXAMEN DE ORINA
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EXAMEN DE ORINA
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EXAMEN DE ORINA
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EXAMEN DE ORINA
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EXAMEN DE ORINA
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Bioquimica
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AGA
06/03/10:-Eufemia con
acidosis metabólica compensada.
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ANA
REFERENCIA: Negativo <1 unid.
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ANTI-DNA
114.3 VN: 0-100
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ANCA NEGATIVO
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ANTICUERPO ANTIMEMBRANA BASAL
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Examen Hematologico
Leucocitos 4000 Plaquetas 150 000
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Celula LE
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Consumo de Complemento
importante
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DIAGNÓSTICO:
I. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO:
Síndrome nefrótico Sindrome uremico
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Sx NEFROTICO
Proteinuria Edema Hipoalbuminemi
a
PROTEINURIA,HIPOALBUPROTEINURIA,HIPOALBUMINEMIA, EDEMA, MINEMIA, EDEMA,
HIPERLIPEMIA, LIPIDURIAHIPERLIPEMIA, LIPIDURIA
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SÍNDROME URÉMICO
Fatiga Fatiga NauseaNausea LetárgiaLetárgia DebilidadDebilidad somnolenciasomnolencia
DebilidadDebilidadFatiga Fatiga NauseaNauseaPruritoPruritoLetárgiaLetárgiasomnolenciasomnolencia
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DIAGNÓSTICO:
II. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO: LES Glomerulopatia primaria(GN
membranosa VS GN focal segmentaria) Vasculitis
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NEFROPATIA LUPICA
PROTEINURIA EDEMA
PROTEINURIA, EDEMA PROTEINURIA, EDEMA HIPERTENSION, Sx HIPERTENSION, Sx
NEFROTICO E NEFROTICO E INSUFICIENCIA RENALINSUFICIENCIA RENAL
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DIAGNÓSTICO:
Lupus eritematoso sistémico grado V Mujer de 29 años Sindrome nefrotico Sindrome uremico Hematuria microscopica Presion arterial afectada IRA Bajo Complemento Anti-DNA positivo
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NEFRITIS LÚPICA Enfermedad autoinmune que afecta más a la mujer
(máxima incidencia entre los 25 y 30 años). Las manifestaciones clínicas suelen correlacionar con
los títulos de anticuerpos anti-ADNds y con el descenso marcado de las fracciones C3 y CH50 del complemento.
Aproximadamente un tercio de los pacientes que acude la primera vez a la consulta tiene descenso del filtrado Glomerular con elevación de las cifras de creatinina y urea.
La aparición de hipertensión hiperreninémica ocurre en el 30% de los pacientes, el síndrome nefrótico aparece hasta en el 40% de los enfermos a lo largo de la evolución de la enfermedad.
![Page 50: Caso Clinico_ Lupus Para Exponer](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081513/563db7ae550346aa9a8cfd4d/html5/thumbnails/50.jpg)
NEFRITIS LÚPICA El enfermo puede estar asintomático durante largo
tiempo, encontrándose en el sedimento de orina una hematuria y proteinuria en rango variable.
En otras ocasiones, la nefropatía lúpica se manifiesta como un síndrome nefrítico, un síndrome nefrótico o un cuadro de oligoanuria secundario a una glomerulonefritis extracapilar con semilunas. La norma es la evolución hacia un cuadro de insuficiencia renal terminal en varios años.
En el sedimento y sistemático de orina se puede encontrar hematuria, proteinuria y el llamado “sedimento telescopado” (todo tipo de cilindros).
Esta enfermedad cursa con hipocomplementemia.
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NEFRITIS LÚPICAANATOMÍA PATOLÓGICA.
Afectación intersticial en el 50% de los enfermos con nefropatía lúpica, pero lo característico es la afectación glomerular.
Las formas histopatológicas de la GN lúpica se clasifican en 6 categorías según la OMS. Es frecuente la evolución de una forma a otra.
En todas ellas la inmunofluorescencia directa muestra depósitos compuestos por una combinación variable de inmunoglobulinas (IgG, IgM e IgA) y complemento (C1q, C3 y C4), con un patrón granular.
![Page 52: Caso Clinico_ Lupus Para Exponer](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081513/563db7ae550346aa9a8cfd4d/html5/thumbnails/52.jpg)
Clasificación de Clasificación de la NL. la NL.
(ISN/RPS) 2003.(ISN/RPS) 2003.
![Page 53: Caso Clinico_ Lupus Para Exponer](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081513/563db7ae550346aa9a8cfd4d/html5/thumbnails/53.jpg)
NEFRITIS LÚPICACLINICA
Los pacientes con NL clase I Los pacientes con NL clase I no tienen evidencia clínica no tienen evidencia clínica de de enfermedad renal y su enfermedad renal y su pronóstico es excelentepronóstico es excelente.
Los pacientes con NL clase II tienen mínima evidencia clínica renal; un 25% de estos pacientes no presentan anormalidades urinarias; sin embargo, la mitad pueden tener una proteinuria que por lo general es <1 gr en orina de 24 hrs; rara vez presentan un síndrome nefrótico (sugestivo de una transformación a formas más severas o de la presencia de una enfermedad de cambios mínimos); de igual manera, pueden presentar hematuria microscópica y en un tercio de los casos puede haber disminución de C3 y C4 y aumento en los títulos de anti DNA; la hipertensión es poco frecuente y cuando está presente es de fácil control; el nivel de creatinina sérica y el índice de filtración glomerular son normales. Generalmente este tipo de NL es de buen pronóstico
![Page 54: Caso Clinico_ Lupus Para Exponer](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081513/563db7ae550346aa9a8cfd4d/html5/thumbnails/54.jpg)
NEFRITIS LÚPICACLINICA Los pacientes con NL clase III presentan clínica de compromiso renal,
caracterizado por hematuria y/o proteinuria no nefrotica o como un síndrome nefrótico(10-20%) o nefrítico; un 4to de los pacientes pueden tener un aumento en las cifras de creatinina sérica al momento de presentación; hallazgos serológicos de actividad lúpica como la disminución de C3 y C4 y el aumento en los títulos de anti DNA se pueden presentar. Los pacientes con un compromiso menos extenso y con menos hallazgos de necrosis preservan la función renal y pueden estar normotensos.
Los pacientes con NL clase IV presentan enfermedad sistémica activa y la enfermedad renal suele dominar el cuadro clínico, manifestándose en casos como una glomerulonefritis rápidamente progresiva. El pronóstico es pobre, aún con tratamiento. El complemento se encuentra disminuido y los títulos de anticuerpos anti DNA están elevados; el sedimento urinario es activo; pueden presentan proteinuria y en el 40% hay un síndrome nefrótico. La insuficiencia renal puede ser evidente y se puede existir hipertensión arterial.
![Page 55: Caso Clinico_ Lupus Para Exponer](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081513/563db7ae550346aa9a8cfd4d/html5/thumbnails/55.jpg)
NEFRITIS LÚPICACLINICA La NL clase V, membranosa pura, característicamente se
presenta como un síndrome nefrótico; la proteinuria en rango nefrótico se presenta en el 60% a 70% de los pacientes; suelen presentan hipocomplementemia y títulos altos de anti DNA, especialmente en formas membranoproliferativas, en las cuales también hay deterioro de la función renal; la nefropatía membranosa pura se asocia con bajos índices de deterioro de la función renal. Suelen presentar hipertension arterial.
La NL clase VI se manifiesta como una insuficiencia renal severa e hipertensión arterial; por lo general no hay actividad lúpica y aunque las lesiones son escleróticas sin actividad, estos pacientes pueden tener hematuria microscópica y bajos niveles de una proteinuria crónica.
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TRATAMIENTOEl objetivo del tratamiento es mejorar el funcionamiento de los riñonesEs posible que la diálisis sea necesaria para controlar los síntomas de la insuficiencia renal.
EXPECTATIVAS (PRONÓSTICO):El desenlace clínico dependera del estadiode la nefritis lupica. Los pacientes pueden tener reagudizaciones alternando con períodos sin síntomas.Algunos casos de nefritis lúpica pueden progresar hasta una insuficiencia renal crónica.
COMPLICACIONES:Insuficiencia renal aguda Insuficiencia renal crónica Enfermedad renal en estado terminal Síndrome nefróticoSITUACIONES QUE REQUIEREN ASISTENCIA MÉDICA:sangre en la orina o hinchazón en el cuerpo..
Charles Silberberg, DO, Private Practice specializing in Nephrology, Affiliated with New York Medical College, Division of Nephrology, Valhalla, NY. Review provided by VeriMed Healthcare Network
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TRATAMIENTO
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TRATAMIENTO
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BALANCE HIDRICO
orina ingresos egresos total peso
10/03/10 370 1900 1556 +344 79
11/03/10 720 1745 2168 -423 78
12/03/10 640 1870 4016 -2206 76
13/03/10 150 878 5280 -4402 74.5
14/03/10 230 1535 1206 +325 76
15/03/10 55 1655 1131 +524 77
16/03/10 370 1240 1408 -168 76.5
17/03/10 100 1320 3263 -1943 75.5
18/03/10 120 2380 1258 +1122 75
19/03/10 40 1910 1108 +702 75