Se trata de un varn de 49 aos deedad, nacido y residente en Madrid, con ante-cedentes de etilismo crnico y anemia ferro-pnica diagnosticada por su mdico de aten-cin primaria, y que ha seguido repetidos tra-tamientos con suplementos de sales de hie-rro. Niega otros hbitos txicos y conductasde riesgo. No presenta alergias medicamen-tosas. Refiere no ingerir productos lcteossin pasteurizar. No ha viajado al extranjero.Convive con dos mascotas, una boa cons-trictor y una iguana verde, ambas compradaslegalmente con certificado veterinario deimportacin. No ha tomado recientementeantibiticos ni ha recibido inmunizaciones enlos ltimos 10 aos.

Acude a su mdico de cabecera porpresentar desde unos tres meses antes y deforma progresiva odinofagia y macroglosiaque le dificulta la ingestin y la fonacin. Noha presentado fiebre ni otros sntomas acom-paantes.

La exploracin revela macroglosiaevidente con una mucosa lingual edematosa,infiltrada y friable, con lesiones de aspectogranulomatoso cubiertas parcialmente porun exudado blanquecino (ver fotografa).

Se solicita al laboratorio de Micro-biologa examen directo y cultivo para hon-gos del exudado del dorso lingual. En la pal-pacin abdominal se detecta una ligeraesplenomegalia que se confirma con unaecografa, encontrndose tambin mltiplecolelitiasis. En el resto de la exploracin fsi-ca del paciente no se encontraron hallazgospatolgicos, incluida la exploracin ORL.

En el examen en fresco de la mues-tra se observaron algunas formas levaduri-formes y en el cultivo en medio de Sabou-raud con cloranfenicol se obtuvo crecimientoa las 48 horas de unas colonias lisas, cremo-sas, blanquecinas, que fueron identificadasmediante API-20AUX como Candida albicans.Se inici tratamiento tpico con nistatina. Alno presentar antecedentes tpicos de riesgopara candidiasis oral se realiz una analticasangunea que mostr como nicos hallaz-gos patolgicos un aumento de GGT, unrecuento plaquetario de 103.000/mm3 y unavelocidad de sedimentacin de 25 mm/h. Sesolicitaron serologas frente a VIH, VHC yVHB, determinaciones que fueron realizadasmediante ELISA siendo todas negativas.

Se realiz una biopsia de la mucosalingual que revel un infiltrado linfoplasmoci-tario y amastigotes de Leishmania en el inte-rior de los macrfagos presentes. En esemomento se solicit serologa frente a Leis-hmania que result positiva mediante inmu-nofluorescencia indirecta a ttulo 1/80. Serealiz aspirado de mdula sea que resultnegativo mediante visin directa, cultivo enmedio NNN y PCR. Se realiz tambin detec-cin de Leishmania mediante PCR en unanueva biopsia de mucosa lingual que resultpositiva.

Descripcin

Glositis de evolucin prolongada en un varnespaol.

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Caso descrito ydiscutido por:1Elena Vargas Laguna y2Manuel del lamo RodrguezServicios de 1Dermatologa y2MicrobiologaHospital Severo OchoaLegans. Madrid

Correo electrnico:malamo.hsvo@salud.madrid.org

Con el patrocinio de la SEIMC DICIEMBRE 2007

CCaassoo nn 405

Editado por:

Dr. JUAN IGNACIO ALS

Servicio de Microbiologa.

Hospital Universitario de Getafe

Getafe - Madrid.

Caramuel 38, 28011 MadridTel. 91 464 94 50Fax. 91 464 62 58http://www.f-soria.es

CON LA COLABORACIN EDITORIAL DE:

La leismaniasis es una enfermedad zoontica, aunque enpacientes ADVP que comparten jeringuillas se ha descrito tambin unciclo antropontico. Ms de 30 especies de flebotomos transmiten elparsito del que existen unas 30 especies.

Cmo se adquiere la infeccin?

Cul es el agente productor de esta enfermedad en nuestro medio?

La leismaniasis es una enfermedad crnica causada por pro-tozoos del gnero Leishmania que es endmica en trpicos, subtrpicosy rea mediterrnea. En Espaa la especie que causa la enfermedad esLeishmania infantum. Al contrario de lo que sucede en Latinoamrica,donde es frecuente la afeccin mucocutnea, en nuestro medio la mani-festacin fundamental es la leismaniasis visceral, siendo muy infrecuen-

tes las formas cutneas y mucocutneas. Aun no siendo muy frecuen-tes s existen series de casos informados de esta patologa en Espaacausados por L. infantum(1). La creciente inmigracin hace que haya queconsiderar la posibilidad de otras especies implicadas en las infeccionesdiagnosticadas.

1.

2.

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El mecanismo exacto por el que el parsito produce la lesincutnea no es conocido, se sabe que los distintos sndromes se des-arrollan con diferente frecuencia dependiendo de la especie infectante;la respuesta inmune del husped tambin juega un papel en su des-arrollo, la diferente sintomatologa y el control posterior de la infeccinmediante respuesta celular tipo Th2.

La infeccin cutneo-mucosa producida por cada especiemuestra tambin determinadas caractersticas entre las que destaca-mos el mejor pronstico de la producida por L. infantum, menor cargaparasitaria y menor propensin a afectar la mucosa nasal. En nuestropaciente no se puede descartar totalmente la existencia de enfermedadsistmica por la presencia de trombopenia y esplenomegalia, aunqueambos datos podran justificarse por el etilismo.

Cul es la patogenia de la infeccin cutnea-mucocutnea?3.

Adems de la visin directa del parsito en biopsia por impron-tas o tras inclusin en parafina, o en aspirado de mdula sea (tincinde Giemsa) disponemos de serologa mediante distintas tcnicas sien-do muy frecuentemente usada la inmunofluorescencia indirecta, que noobstante puede ser negativa o de bajo ttulo en los casos cutneos. Elcultivo en medio de NNN (Novy, MacNeal y Nicolle) o de Schneider es

poco sensible pero obviamente muy especfico. Las tcnicas de biologamolecular basadas en la amplificacin del genoma del parsito no sloson muy sensibles sino que permiten conocer la especie infectante. Ennuestro caso se obtuvo amplificacin del ADN de L. infantum mediantePCR.

Qu tcnicas estn disponibles para el diagnstico de la infeccin?4.

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Hasta hace pocos aos el tratamiento se basaba en la admi-nistracin de antimoniales pentavalentes. Posteriormente la anfotericinaB mostr una mayor eficacia en casos recidivantes y actualmente esrecomendada como primera eleccin por algunos autores(2) aunqueotros recomiendan la miltefosina por su aparente superior eficacia ycomodidad de administracin; sin embargo, es de difcil obtencin en

Espaa. En nuestro paciente se instaur tratamiento con anfotericina Bliposomal a dosis de 4 mg/kg/da durante 11 das que fue muy bien tole-rada, con lo que desapareci prcticamente la lesin aunque permane-ci una pequea placa en la superficie dorsal de la lengua, por lo que setom una nueva biopsia en la que ya no se objetivaba la presencia delparsito.

Cul es el tratamiento de eleccin?5.

Bibliografa

1 Aliaga L, Cobo F, Mediavilla JD, et al. Localized mucosal leishmaniasis due to Leishmania infantum: clinical and microbiolo-gic findings in 31 patients. Medicine (Baltimore) 2003; 82: 147-58.

2 Jeronimo SMB, De Queirz A and Pearson RD. Leishmania species: Visceral (kala-azar), cutaneous and mucocutaneous leis-hmaniasis. In: Mandell, Douglas and Bennett, editors. Principles and practice of infectious diseases (sixth edition). Philadel-phia: Elsevier; 2005, p. 3145-64.