MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA

BIENIO 2007-2009

CASO CLINICO: JRCASO CLINICO: JR

Montserrat Molina VivesMontserrat Molina VivesFamilianova Schola

JRJR

2323 17

2929

134 14

2007-2009

Motivo de Consulta:Motivo de Consulta:

• Remitido para evaluación diagnóstica y orientación terapéutica por presentar:– dificultades de comportamiento, –absentismo escolar,absentismo escolar, –dificultades de aprendizaje,d ti ió–desmotivación

2007-2009

JR… Anamnesis

• Primera realizada con la abuela materna• Embarazo:• Embarazo:

–Madre soltera–Padre de JR desaparece antes del nacimiento

• Parto:–Parto eutócicoParto eutócico

2007-2009

JR… AnamnesisJR… Anamnesis

• Desarrollo:–Correcto en todas las áreas

• Lenguaje:Lenguaje:– Normal. 

• Esfínteres:• Esfínteres:– Normal.  Hacia los dos años adquiere el control totaltotal

• Lateralidad:

2007-2009

– Derecha homogénea

JR… Anamnesis

• Motricidad:– Normal

• Espacio:– Normal, tiene adquiridas las nociones

• Tiempo:p– Normal

2007-2009

JR… Antecedentes personalesJR… Antecedentes personales• Situación familiar inestable• Alto nivel de conflictividad madre‐abuela materna

• Hijo de madre soltera• Padre los abandona antes de nacer JR• Padre los abandona antes de nacer JR• La madre ha tenido varias parejas 

t leventuales• Conflictos entre JR y la pareja actual de la 

2007-2009

madre

JR… Antecedentes personalesJR… Antecedentes personales

• En el momento de la entrevista vive con la abuela materna, el compañero sentimental de ella y tres hijos de la abuela con su ex‐marido. 

• La abuela ha solicitado la tutela legalLa abuela ha solicitado la tutela legal• Hay antecedente de consumo de tóxicos por parte de la madreparte de la madre

• Antecedentes de malos tratos por parte de la pareja actual de la madre

2007-2009

la pareja actual de la madre 

JR… Antecedentes personalesJR… Antecedentes personales

• Hasta final de Primaria siguió los contenidosHasta final de Primaria siguió los contenidos curriculares propuestos

• Ligero retraso del aprendizaje por poca• Ligero retraso del aprendizaje por poca motivación y falta de implicación, así como poca continuidad de las tareas escolarespoca continuidad de las tareas escolares fuera del ámbito escolar.E S d i i d l• En Secundaria  empeoramiento del rendimiento

2007-2009

•

JR… Antecedentes personalesJR… Antecedentes personales

• En la mayoría de áreas no llega al nivel deEn la mayoría de áreas no llega al nivel de competencias básicas

• Hay dificultades importantes en aspectos• Hay dificultades importantes en aspectos básicos de: l t it– lectoescritura, 

– comprensión escrita, – cálculo y – razonamiento numérico.

2007-2009

JR: ClínicaJR: Clínica• alteración disfuncional del 

i lcomportamiento en el entorno escolar 

–provoca incidentes con otros compañeros– comportamientos violentosp– amenazas hacia otros compañeros

• Absentismo escolar• Absentismo escolar• Alguna denuncia por rotura de cristales en 

i ñ h2007-2009

comercios y pequeños hurtos

JR… Clínica

• Los problemas de comportamiento en el colegio se inician a los 6 añoscolegio se inician a los 6 años

• En primer curso de primaria: quejas de comportamiento violentocomportamiento violento

• No hay seguimiento por parte de ningún i i it iservicio sanitario

• Colaboración por parte de la familia muy irregular

• Tiene un amigo de 29 años, siempre con 

2007-2009

g pél

J.R: Estudio psicodiagnósticoJ.R: Estudio psicodiagnóstico

• Entrevista personal semiestructuradaEntrevista personal semiestructurada• Test de aptitudes mentales primarias (PMA)

d l f l ( )• Test de la figura compleja (REY)• Test de atención selectiva y sostenida (TASS­B)

• Test de atención (CARAS)( )• Intereses profesionales (IPP­R)

2007-2009

J.R: Estudio psicodiagnósticoJ.R: Estudio psicodiagnóstico

• Adaptación social familiar y escolar (IAC)Adaptación social, familiar y escolar (IAC)• Actitudes y estrategias cognitivas sociales (AECS)(AECS)

• Cuestionario de Autocontrol Infantil y Ad l (CACIA)Adolescente (CACIA)

• Inventario de Ansiedad (STAI)• Cuestionario de depresión (CDS)

2007-2009

J.R: Estudio psicodiagnósticoJ.R: Estudio psicodiagnóstico

• Test de Personalidad de Millon paraTest de Personalidad de Millon para adolescentes (MACI)

• Estilos de socialización parental (ESPA 29)• Estilos de socialización parental (ESPA 29)• Test projectivo (HTP­P)• Test del dibujo de la FAMILIA• Test de la AUTOIMAGEN

2007-2009

JR… PMAJR… PMA

2007-2009

JR… Copia

2007-2009

iJR… Rey Copia

• Proceso de Copia:Proceso de Copia:• Estructura Tipo I, Centil  75

l• Riqueza: Centil 99• Tiempo: Centil 99

2007-2009

JR…Rey memoria

2007-2009

JR…Rey memoriaJR…Rey memoria

• Proceso de Memoria• Proceso de Memoria• Riqueza: Centil 90• Estructura Tipo I, Centil  75

2007-2009

JR… TASSJR… TASS

404550

25303540

5101520

0E n c e r t s 3 0 2 0 2 3 2 2 2 9 2 9 1 9 2 2 2 5 2 8

O mi s i o n s 1 6 5 1 1 6 5 6 2 2

E r r o r s 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

M i n u t 1 M i n u t 2 M i n u t 3 M i n u t 4 M i n u t 5 M i n u t 6 M i n u t 7 M i n u t 8 M i n u t 9 M i n u t 1 0

P D 2 9 1 5 , 3 1 8 , 2 4 2 1 , 0 4 2 8 , 0 3 1 6 , 3 3 1 5 , 0 4 1 7 , 2 8 2 3 , 1 4 2 6 , 1

Test de Caras: Pc=40

2007-2009

Test de Caras: Pc=40

JR…IPP‐RActivitat Professió

JR…IPP R

óEsporti

u

risme-h

osteler

iatalnia.

Moda

sical.E

spec

tacle

es.S

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rotecc

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Turis

ògicComercialInfor

màtica

Agropec

uari.A

mbienta

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c-plàsti

c.Arte

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Artisti

c-musi

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Psicop

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l.Admini

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Agrari.A

gAr

tificTèc

nicSanita

t

entífi

c-socia

l.Human

itat

Jurid

i

Comunic

Empresa

2007-2009

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100Cienti

Cien

JR… CACIA• Retroalimentación Personal: capacidad para conocerse a si mismo y darse cuenta depara conocerse a si mismo y darse cuenta de las consecuencias de sus actos Pc= 25

• Auto control Procesual: conceptos de• Auto­control Procesual: conceptos de autoevaluación, autogratificación y autocastigo PC= 81autocastigo PC= 81

• Retraso de la Recompensa: t i t l i d l t lcomportamientos relacionados con el control 

de respuestas impulsivas PC= 36

2007-2009

•

JR… CACIA

• Auto­Control Criterial: resistencia al estrés y

JR… CACIA

Auto Control Criterial: resistencia al estrés y satisfactoria tolerancia a la frustración PC= 7777

• Sinceridad: PC=69

2007-2009

JR…AECSJR…AECS

2007-2009

JR…AECSJR…AECS

2007-2009

JR…STAIC

• Ansiedad­estadoestado emocional transitorio: centil 1• Ansiedad­rasgoAnsiedad rasgocaracterística específica de personalidad: centil 45centil 45.

2007-2009

JR…CDSS• Ánimo – Alegría: Cn=35.R t Af ti C 40• Respuesta Afectiva: Cn=40.

• Problemas Sociales: Cn=40.• Autoestima: Cn=5.• Preocupación por la Salud : Cn=50.Preocupación por la Salud : Cn 50.• Sentimientos de Culpabilidad: Cn=55.Depresi os arios C 50• Depresivos varios: Cn=50.

• TOTAL DEPRESIVO: Cn=35.

2007-2009

• TOTAL POSITIVO: Cn=20.

JR…MACI

2007-2009

J.R…ESPA (Escala de estilos de socializaciónparental)parental)

90

100Autoritari Autoritzatiu

70

80

40

50

60

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Acceptació/implicació PareMare

20

30

40

ó/im

posi

ció

0

10

Coe

rció

Negligent Indulgent

2007-2009

JR… HTPP

2007-2009

JR… HTPPJR… HTPP

2007-2009

JR… HTPPJR… HTPP

2007-2009

JR… HTPPJR… HTPP

2007-2009

JR… HTPPJR… HTPP• sentimientos de inseguridad• sentimientos de inadaptación• sentimientos de inadaptación • Sentimientos de culpaI t t t i i t• Importantes tensiones internas

• Tendencia al aislamiento emocional• Conductas defensivas• Sentimientos de conflicto con la situación familiar

• Conflictos con la figura femenina

2007-2009

JR… Test de la Familiaf ili i dfamilia inventada

2007-2009

JR… Test de la FamiliaJR… Test de la Familia

Familia inventadaFamilia inventada• ¿Quién es el más bueno: tío• ¿Quién es menos bueno?: hermana• ¿Quién está más contento?: tío• ¿Quién está menos contento? La hermana,porque no hace lo que le gustaporque no hace lo que le gusta

• Identificación: tío

2007-2009

JR… Test de la FamiliaFamilia realFamilia real

2007-2009

JR… Test de la FamiliaJR… Test de la Familia

• ¿Quién es el más bueno: JR¿Quién es el más bueno: JR• ¿Quién es menos bueno?: la abuela

ié á á• ¿Quién está más contento?: JR• ¿Quién es más inteligente? JR• ¿Quién es menos inteligente? abuela• ¿Quién está menos contento? La abuela¿Quién está menos contento? La abuela, porque sus hijos no le obedecen

• Identificación: JR2007-2009

• Identificación: JR

JR… Test de la FamiliaJR… Test de la Familia

• Rasgos de inseguridad• Dificultades de relación• Tensiones en el ambiente familiar• Discordancia entre la realidad y los deseosDiscordancia entre la realidad y los deseos• Sentimientos de culpa y rechazo

2007-2009

JR… Test de la Autoimagen¿Cómo te ves?

-Un poco gamberrillo-Que me preocupo por la gente

2007-2009

JR… Test de la Autoimagen¿Cómo te ven los otros?

Algunos me ven buen chaval, otros no

2007-2009

JR… Test de la Autoimagen¿Cómo te gustaría ser?

Guapo, rico y listo

2007-2009

JR… Test de la AutoimagenJR… Test de la Autoimagen

• Baja autoestima• Sentimientos de culpaSentimientos de culpa• Necesidades de relación

l l• Aislamiento emocional• Actitud defensiva compensatoria

2007-2009

Trastorno disocial(CIE‐10)

• Se caracterizan por:– Una repetición y persistencia de un patrón p y p pdisocial, agresivo o una conducta provocadora

• En grado extremo puede llegar a violaciones g p gde las normas, mayores para el carácter y la edad del individuo, más severas que una , qtravesura infantil o una rebeldía adolescente

2007-2009

Trastorno disocialTrastorno disocial

• Suelen relacionarse con:Suelen relacionarse con:– Ambientes desfavorablesRelación familiar no satisfactoria– Relación familiar no satisfactoria

– Fracaso escolarV l ió d d l i l d• Valoración de acuerdo con el nivel de desarrollo del niño

2007-2009

Trastorno disocial: Pautas para el diagnósticoPautas para el diagnóstico    

• Excesivos niveles de lucha o intimidación• Crueldad con los animales o la gente• Severa destrucción de la propiedadp p• Robar• Mentiras repetidas• Mentiras repetidas• Novillos en la escuela• Fugas de casa• Frecuentes rabietas con intensa cólera

2007-2009

Trastorno disocial: P l di ó iPautas para el diagnóstico 

• Comportamiento desafiante y provocativoComportamiento desafiante y provocativo• Desobediencia persistente y severa

l d í• Cualquiera de estas categorías, si es intensa

Suficiente para el diagnóstico si la duración del comportamiento es de unos 6 mesesp

• Actos disociales aislados no suficiente para diagnostico

2007-2009

diagnostico

Trastorno disocial: C i i d l ióCriterios de exclusión

• Trastornos subyacentes:Trastornos subyacentes:–Manía

l d d l d ll–Trastorno generalizado del desarrollo–Trastorno hipercinético–Depresión

2007-2009

Trastorno disocial: Di ó i dif i lDiagnóstico diferencial

• Trastorno hipercinéticoTrastorno hipercinético• Trastorno generalizado del desarrollo

f• Esquizofrenia• Trastornos del humor• La coexistencia con trastorno emocional

– Diagnóstico deDiagnóstico de• Trastorno mixto de las emociones y trastorno disocial

2007-2009

trastorno disocial

Trastorno disocial y de las emociones mixto

• Combinación persistente de un comportamiento disocial desafiante ycomportamiento disocial, desafiante y agresivo con manifiestos y marcados síntomas de depresión ansiedad o otrossíntomas de depresión, ansiedad o otros trastornos emocionales

2007-2009

JR: Hipótesis diagnósticaJR: Hipótesis diagnóstica

• Según criterios CIE­10­MIA:Según criterios CIE 10 MIA:• Eje I.­ Síndromes clínicas psiquiátricas:

d l d l• F92  Trastorno disocial y de las emociones mixto

• Eje II.­ Trastornos específicos del desarrollo psicológico:

• F81.3  Trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje escolar

2007-2009

p j

JR…Hipótesis diagnósticap g• Eje III.­ Nivel Intelectual:

l l l d d l d• XX.  Nivel intelectual dentro del rango de la normalidad

• Eje IV.­ Condiciones médicas:• 00. Sin condiciones médicas asociadas.• Eje V.­ Condiciones psicosociales anormales asociadas:asociadas:

• Z62.4  Ausencia de afecto en la relación padre hijo

2007-2009

padre­hijo.•

JR…Hipótesis diagnósticaJR…Hipótesis diagnóstica

– Z63.8 Comunicación intrafamiliar inadecuada oZ63.8  Comunicación intrafamiliar inadecuada o distorsionada

• Eje VI ­ Valoración global de discapacidadEje VI. Valoración global de discapacidad asociada:

• Discapacidad social grave• Discapacidad social grave

2007-2009

JR: Abordaje terapéuticoJR: Abordaje terapéutico

• Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico• Tratamiento psicoterapéutico

bl d é• Establecimiento de una nueva técnica y actitud psicoeducativa familiar orientada al 

bl d d lestablecimiento de recursos educativos y la modificación de conducta disfuncional

2007-2009

Objetivos de la intervención t é ti t té iterapéutica a corto término:

• Disminución de la inhibiciónDisminución de la inhibición.• Aprendizaje e identificación de los estados de ánimo así como estabilización de sude ánimo, así como estabilización de su labilidad.P d d d l• Potenciar su capacidad de relacionarse socialmente (habilitación social).

• Aprendizaje de la planificación la acción previa a la actuación (parar, pensar y 

2007-2009

escuchar).• .

JR: Objetivos de la intervención terapéutica a corto término:terapéutica a corto término:

• Identificación y verbalización de cómo suIdentificación y verbalización de cómo su conducta impulsiva y exaltada incide negativamente en la su interacción con losnegativamente en la su interacción con los otros

• Favorecer la toma de expectativas realistas• Favorecer la toma de expectativas realistas sobre su conducta, evitando la fantasía como mecanismo de defensacomo  mecanismo de defensa.

2007-2009

JR: Objetivos de la intervención t é ti t té iterapéutica a corto término:

• Identificación y verbalización de  sus sentimientos y pensamientos sobre si y pmismo, sus habilidades y expectativas futuras

• Incrementar las verbalizaciones y trabajar aspectos relacionados con la figura paternaaspectos relacionados con la figura paterna.

2007-2009

JR: Objetivos de la intervención terapéutica a corto término:terapéutica a corto término:

• Proporcionar habilidades que le enseñenProporcionar habilidades que le enseñen  resolver de manera eficaz aquellas situaciones que le provoca afectación delsituaciones que le provoca afectación del estado de ánimo y de les que  a menudo resuelve de forma agresivaresuelve de forma agresiva

• Disminuir la conducta de evitación que adopta en frente de sus dificultadesadopta en frente de sus dificultades

2007-2009