8/6/2019 Caso Clinico Fiebre Glandular

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R U P T U R E OF THE S P L E E N I N I N F E C T I O U SMONONUCLEOSIS - R E P O R T OF A CASE

J . R . B E C K , M . B . , B . C h . , B . A . O . B e l f .S e n i o r H o u s e P h y s i c i a n , B e l f a s t C i t y H o s p i t a lG . BLUNDELL, M . B . , B . S . , D . O b s t . , R . C . O . G .

S e n i o r H o u s e O f f i c e r , T h e L a b o r a t o r i e s , B e l f a s t C i t y H o s p i t a lS . MEBAN, M . B . , B . C h . , B . A . O . B e l f . , F . R . C . S . E d .

S e n i o r S u r g i c a l R e g i s t r a r , B e l f a s t C i t y H o s p i t a lT H E p r e s e n t a t i o n a n d c o u r s e o f D r u s e n f i e b e r o r g l a n d u l a r f e v e r w a s d e s c r i b e d i n1 8 8 9 b y P f e i f f e r w h i l s t i n 1 9 0 9 B u r n s f i r s t o b s e r v e d t h e i n c r e a s e i n t h e m o n o u c l e a re l e m e n t s o f t h e b l o o d w h i c h i s t h e u s u a l a c c o m p a n i m e n t o f t h i s i l l n e s s . U n a w a r eo f t h i s w o r k , S p r u n t a n d E v a n s ( 1 9 2 0 ) g a v e t h e n a m e " i n f e c t i o u s m o n o n u c l e o s i s "t o a f e b r i l e i l l n e s s w i t h g l a n d u l a r e n l a r g e m e n t i n w h i c h a t y p i c a l m o n o n u c l e a rc e l l s a p p e a r e d i n t h e p e r i p h e r a l b l o o d . T i d y a n d D a n i e l ( 1 9 2 3 ) r e a l i s e d t h a t t h et w o c o n d i t i o n s w e r e i d e n t i c a l . S i n c e t h e d i s c o v e r y b y P a u l a n d B u n n e l l ( 1 ; 9 3 2 ) o fa h e t e r o p h i l a g g l u t i n i n i n t h e s e r u m o f p a t i e n t s w i t h i n f e c t i o u s m o n o n u c l e o s i s a n dt h e i n t r o d u c t i o n o f D a v i d s o h n ' s ( 1 9 5 1 ) d i f f e r e n t i a l t e s t , d i a g n o s i s h a s b e e nf a c i l i t a t e d .

T h e c o m p l i c a t i o n s o f i n f e c t i o u s m o n o n u c l e o s i s a r e many a n d v a r i e d a n da m o n g s t t h e m o r e h a z a r d o u s i s r u p t u r e o f t h e s p l e e n . I t i s p o s s i b l e t h a t t h e c a s e so f s p o n t a n e o u s s p l e n i c r u p t u r e o b s e r v e d b y F r i e s e l b e n ( 1 9 2 2 ) a n d A t t l e e ( 1 9 3 2 )w e r e c o n c o m i t a n t w i t h g l a n d u l a r f e v e r b u t t h e f i r s t a u t h e n t i c i l l u s t r a t i o n o f t h ea s s o c i a t i o n w a s p r e s e n t e d b y K i n g ( 1 9 4 1 ) . I n a s u r v e y o f t h e r e c o r d s o f t h e ArmyI n s t i t u t e o f P a t h o l o g y u n d e r t a k e n b y S m i t h a n d C u s t e r ( 1 9 4 6 ) , i t w a s r e v e a l e d t h a tg l a n d u l a r f e v e r r a n k e d s e c o n d o n l y t o m a l a r i a a s a n u n d e r l y i n g d i s e a s e i n c a s e sc l a s s i f i e d u n d e r s p o n t a n e o u s r u p t u r e o f t h e s p l e e n : t h e r e h a d b e e n a f a t a l o u t c o m ei n 4 o f t h e 7 c a s e s c i t e d . B e s w i c k ( 1 9 5 5 ) i n a r e v i e w o f t h e l i t e r a t u r e , n o t e d t h a ti n 2 0 a u t o p s i e s c a r r i e d o u t o n p a t i e n t s s u f f e r i n g f r o m g l a n d u l a r f e v e r , d e a t h w a si n 9 i n s t a n c e s d u e t o r u p t u r e o f t h e s p l e e n : i n 2 1 r e c o r d e d e x a m p l e s s p l e n e c t o m yh a d b e e n s u c c e s s f u l .

I n v i e w o f t h e h i g h m o r t a l i t y r a t e a n d r a r i t y o f r u p t u r e o f t h e s p l e e n i n t h ec o u r s e o f i n f e c t i o u s m o n o n u c l e o s i s , a f u r t h e r e x a m p l e i s r e c o r d e d .

C A S E H I S T O R YT h e c a s e c o n c e r n e d a 2 3 y e a r o l d d a n c e b a n d m u s i c i a n . F o r a w e e k p r i o r t o

a d m i s s i o n t o h o s p i t a l , h e h a d f e l t u n w e l l h a v i n g h a d l o w b a c k p a i n a n d a t t a c k s o fs w e a t i n g . A s o r e t h r o a t a n d d y s p h a g i a d e v e l o p e d a n d h e w a s t r e a t e d w i t h o r a lp e n i c i l l i n . A l t h o u g h f e e l i n g f a i n t , h e d e c i d e d t o r e t u r n t o w o r k i n t h e e v e n i n g o ft h e 2 n d S e p t e m b e r , 1 9 6 6 . B e f o r e s t a r t i n g w o r k h e b e c a m e d i z z y a n d n a u s e a t e da n d w h i l e a t t e m p t i n g t o r e t u r n h o m e , h e c o l l a p s e d a n d b e c a m e s e m i - c o n s c i o u s .H e c o m p l a i n e d o f p a i n i n t h e l e f t s i d e o f h i s c h e s t a n d u p p e r a b d o m e n . A p r o -v i s i o n a l d i a g n o s i s o f m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n w a s m a d e a n d h e w a s t r a n s f e r r e d t oa h o s p i t a l m e d i c a l w a r d .On e x a m i n a t i o n i n h o s p i t a l t h e s a m e e v e n i n g , h e w a s p r o f o u n d l y s h o c k e d b u t

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c o n s c i o u s : t h e p u l s e r a t e w a s 1 2 0 p e r m i n u t e a n d t h e b l o o d p r e s s u r e w a su n r e c o r d a b l e . A f e w s m a l l c e r v i c a l g l a n d s w e r e p a l p a b l e a n d t h e t o n s i l s a p p e a r e di n f l a m e d . T h e a b d o m e n w a s n o t o b v i o u s l y d i s t e n d e d . T h e r e w a s s l i g h t g u a r d i n go v e r t h e u p p e r a b d o m e n b u t n o r e a l t e n d e r n e s s o r r e b o u n d t e n d e r n e s s .An E . C . G . s h o w e d o n l y n o n - s p e c i f i c T - w a v e c h a n g e s . T h e h a e m o g l o b i n l e v e lw a s 1 2 . 3 g m . p e r 1 0 0 m l . : t h e w h i t e c e l l c o u n t w a s 3 4 , 7 0 0 p e r c u b i c m m. w i t h

6 4 p e r c e n t a t y p i c a l m o n o c y t e s a n d 3 2 p e r c e n t n e u - t r o p h i l s : p l a t e l e t s w e r ep l e n t i f u l . T h e f i n d i n g s w e r e s u g g e s t i v e o f i n f e c t i o u s m o n o n u c l e o s i s . I n t e r n a lh a e m o r r h a g e w a s s u s p e c t e d a n d b l o o d t r a n s f u s i o n i n s t i t u t e d . A p e r i t o n e a l t a p i nt h e l e f t h y p o c h o n d r i u m p r o d u c e d b l o o d a n d r u p t u r e o f t h e s p l e e n s e e m e d l i k e l y .A t o p e r a t i o n e a r l y o n t h e 3 r d S e p t e m b e r , t h e a b d o m e n w a s e x p l o r e d t h r o u g h al e f t p a r a m e d i a n i n c i s i o n . T h e p e r i t o n e a l c a v i t y c o n t a i n e d a l a r g e a m o u n t o f c l o t t e da n d f l u i d b l o o d . T h e s p l e e n w a s e n l a r g e d t o a p p r o x i m a t e l y 2 1 t i m e s n o r m a l s i z e .T h e c a p s u l e w a s a l m o s t c o m p l e t e l y s e p a r a t e d f r o m t h e p u l p a n d t h e r e w a s a 5 c m .l o n g t e a r a n t e r i o r l y . B l o o d l o s s w a s e s t i m a t e d t o b e S l i t r e s . A s p l e n e c t o m y w a sp e r f o r m e d .A s c r e e n i n g t e s t f o r g l a n d u l a r f e v e r ( H o f t a n d B a u e r 1 9 6 5 ) , o n a s a m p l e o fb l o o d t a k e n p r i o r t o t r a n s f u s i o n , w a s p o s i t i v e . A s e r u m h e t e r o p h i l a g g l u t i n a t i o nt i t r e o f 1 i n 2 2 4 a f t e r g u i n e a p i g k i d n e y a d s o r p t i o n w a s o b t a i n e d , t h e s a m p l eh a v i n g b e e n t a k e n a f t e r t h e t r a n s f u s i o n o f 6 p i n t s o f b l o o d .H i s t o l o g i c a l l y , t h e s p l e n i c p u l p w a s h i g h l y c e l l u l a r a n d c o n t a i n e d n u m e r o u s l a r g ea t y p i c a l l y m p h o c y t e s a n d m o n o n u c l e a r c e l l s . T h e t r a b e c u l a e , a d v e n t i t i a o f s o m ea r t e r i e s a n d t h e s u b - i n t i m a l z o n e s o f v e i n s w e r e i n f i l t r a t e d b y l a r g e c e l l s . T h e p i c t u r ew a s c o n s i s t e n t w i t h a d i a g n o s i s o f i n f e c t i o u s m o n o n u c l e o s i s .

T h e p a t i e n t made a g o o d r e c o v e r y a n d w a s d i s c h a r g e d f r o m h o s p i t a l 1 3 d a y sa f t e r o p e r a t i o n . D I s c u s s I o N

C l i n i c a l f i n d i n g s a n d p o s t - m o r t e m r e p o r t s i l l u s t r a t e t h e w i d e s p r e a d l e s i o n s w h i c hmay b e f o u n d i n i n f e c t i o u s m o n o n u c l e o s i s . D i s t e n s i o n o f t h e s p l e e n a n d i n f i l t r a t i o no f t h e t r a b e c u l a e a n d c a p s u l e b y l y m p h o c y t e s a n d t h e a t y p i c a l m o n o n u c l e a r c e l l sa c c o u n t f o r t h e r e l a t i v e e a s e w i t h w h i c h r u p t u r e m ay o c c u r . I n m o s t r e c o r d e di n s t a n c e s , t h e c o m p l i c a t i o n h a s s u p e r v e n e d t o w a r d s o r a f t e r t h e e n d o f t h e s e c o n dw e e k o f t h e d i s e a s e b y w h i c h t i m e t h e s p l e n i c c h a n g e s h a v e d e v e l o p e d ( E r w i n e t a )1 9 5 9 ) . A h i s t o r y o f t r a u m a ma y o r m a y n o t b e e l i c i t e d ( T i m m e s a n d A v e r i l l 1 9 4 8 )a n d r u p t u r e o f t h e s p l e e n h a s o c c u r r e d w i t h t h e p a t i e n t a t r e s t i n b e d ( M e l v i l l e1 9 5 5 ) . P a l p a t i o n o f t h e s p l e e n h a s b e e n i m p l i c a t e d ( S m i t h a n d C u s t e r 1 9 4 6 ) a n ds y m p t o m s h a v e f o l l o w e d c o n t r a c t i o n o f a b d o m i n a l m u s c u l a t u r e a n d d e f e c a t i o n( F r e e m a n 1 9 6 2 ) . T h i s h a s b e e n e x p l a i n e d o n t h e b a s i s o f c o n g e s t i o n c o n s e q u e n tu p o n t h e i n c r e a s e i n p o r t a l p r e s s u r e w h i c h o c c u r s . T h e r e ma y b e r e c u r r e n t e p i s o d e so f h a e m o r r h a g e w i t h t e m p o r a r y s e a l i n g o f t h e c a p s u l a r t e a r b y t h r o m b u s . I n t h ec a s e r e c o r d e d a b o v e t h e s p l e n i c c h a n g e s h a d f u l l y d e v e l o p e d a l t h o u g h s y m p t o m sw e r e o n l y o f a p p r o x i m a t e l y o n e w e e k ' s d u r a t i o n . No h i s t o r y o f s e v e r e i n j u r y w a so b t a i n e d a n d i t i s l i k e l y t h a t b l e e d i n g f r o m t h e s p l e e n c o m m e n c e d s e v e r a l h o u r sb e f o r e t h e p a t i e n t c o l l a p s e d .

N e e d l e a s p i r a t i o n w a s o f v a l u e i n t h i s c a s e i n c o n f i r m i n g t h e d i a g n o s i s o f i n t r a -p e r i t o n e a l b l e e d i n g , e s p e c i a l l y i n v i e w o f t h e p o s s i b i l i t y o f m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n .5 7

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SUMMARYA 2 3 y e a r o l d m a l e p r e s e n t e d i n a p r o f o u n d l y c o l l a p s e d c o n d i t i o n . H a e m a t o l o g i -c a l f i n d i n g s w e r e s u g g e s t i v e o f i n f e c t i o u s m o n o n u c l e o s i s a n d a d i a g n o s t i c p e r i t o n e a lt a p p r o d u c e d b l o o d . R u p t u r e o f t h e s p l e e n w a s s u s p e c t e d a n d c o n f i r m e d a to p e r a t i o n .We w i s h t o e x p r e s s o u r t h a n k s t o D r . J . C . D a v i s o n a n d M r . W. A . Hanna f o r p e r m i s s i o nt o p u b l i s h d e t a i l s o f t h i s c a s e a n d t o D r . C . C . K e n n e d y f o r h i s h e l p i n t h e p r e p a r a t i o n o f t h ep a p e r .T h e h i s t o l o g i c a l e x a m i n a t i o n o f t h e s p l e e n w a s b y D r . F . A l e x a n d e r .

R E F E R E N C E SA T r L E E , W. ( 1 9 3 2 ) . L a n c e t , 1 , 2 9 1 .B E S W I C K , I . P . ( 1 9 5 5 ) . J . P a t h . B a c t . , 7 0 , 4 0 7 .B U R N S , J . E . ( 1 9 0 9 ) . A r c h . i n t e r n . M e d . , 4 , 1 1 8 .D A V I D S O H N , I . , S T E R N , K . a n d C H I Z o K A S H I W A G I ( 1 9 5 1 ) . A m e r . J . c l i n . P a t h . , 2 1 , 1 1 0 1 .E R W I N , W . , W E B E R , R . N . , M A N N I N G , R . T . ( 1 9 5 9 ) . A m e r . J . m e d . S c i . , 2 3 8 , 6 9 9 .F R E E M A N , A . A . M . ( 1 9 6 2 ) . B r i t . m e d . 1 . , 2 , 9 6 .F R I E S E L B E N , M. ( 1 9 2 2 ) . D t s c h . Z . C h i r . , 1 7 3 , 4 5 .H O F r , G . a n d B A U E R , S . ( 1 9 6 5 ) . J . A m e r . m e d . A s s . , 1 9 4 , 3 5 1 .K I N G , R . B . ( 1 9 4 1 ) . New E n g l . J . M e d . , 2 2 4 , 1 0 5 8 .M E L V I L L E , H . J . ( 1 9 5 5 ) . M e d . J . A u s t . , 1 , 3 5 6 .P A U L , J . R . a n d B U N N E L L , W. W. ( 1 9 3 2 ) . A m e r . J . m e d . S c i . , 1 8 3 , 9 0 .P F E I F F E R , E . ( 1 8 8 9 ) . J a h r b . K i n d e r h k , 2 9 , 2 5 7 .S M I T H , E . B . a n d C u S T E R , R . P . ( 1 9 4 6 ) . B l o o d , 1 , 3 1 7 .S P R U N T , T . P . a n d E v A N s , F . A . ( 1 9 2 0 ) . J o h n s H o p k . H a s p . B u l l . , 4 1 0 .T I D Y , H . L . a n d D A N I E L , E . C . ( 1 9 2 3 ) . L a n c e t , 2 , 9 .T I M M E S , J . J . , A V E R I L L , J . H . a n d M E T C A L F E , J . ( 1 9 4 8 ) . N ew E n g l . J . M e d . , 1 7 3 , 2 3 9 .

B O OK REVIEWPRACTICAL ANAESTHESIA F O R LUNG S U RG E R Y . By R u t h M a n s f i e l d a n d

R i c h a r d J e n k i n s . ( P p . 2 0 2 ; f i g s . 4 7 . 5 0 s ) . L o n d o n : B a i l l i e r e , T i n d a l l & C a s s e l l ,1 9 6 7 ) .T H I S b o o k i s a i m e d a t t h e r e g i s t r a r a n a e s t h e t i s t l e a r n i n g a b o u t t h e s p e c i a l p r o b l e m s o f l u n gs u r g e r y , a f i e l d w h i c h h a s d i m i n i s h e d s o much t h a t i t i s d i f f i c u l t t o o b t a i n e x p e r i e n c e o fa l l a s p e c t s , o u t s i d e t h e l a r g e s t o f c h e s t h o s p i t a l s . I t i s w r i t t e n b y a n a e s t h e t i s t s , a p h y s i o l o g i s ta n d t w o p h y s i o t h e r a p i s t s f r o m t h e B r o m p t o n H o s p i t a l a n d e m p h a s i s e s t h e t e c h n i q u e s u s e d i nt h i s c e n t r e .T h e s e c t i o n o n p h y s i o l o g y b y F r a n c i s J . P r i m e c o v e r s c l e a r l y t h e e s s e n t i a l s o f c o m p l i a n c e ,v e n t i l a t i o n / p e r f u s i o n r a t i o s a n d g a s t r a n s p o r t b u t i n e v i t a b l y o m i t s l a r g e a s p e c t s o f p u l m o n a r yp h y s i o l o g y o f w h i c h t h e a n a e s t h e t i s t n e e d s t o k n o w , s u c h a s t h e r o l e o f s u r f a c e t e n s i o n i na l v e o l a r c o l l a p s e a n d t h e p u l m o n a r y a s p e c t s o f c a r d i a c d i s e a s e .T h e p h a r m a c o l o g y o f a w i d e r a n g e o f a g e n t s i s d i s c u s s e d a n d h e r e o n e f e e l s t h a t t o o m a n yd r u g s a r e m e n t i o n e d a n d t r e a t e d r a t h e r i n a d e q u a t e l y . T h e m a i n j u s t i f i c a t i o n o f t h e b o o k i sf o r t h e c h a p t e r o n " C o n t r o l o f S e c r e t i o n s " w h e r e p o s t u r e , b l o c k e r s a n d e n d o b r o n c h i a l t u b e sa r e d e s c r i b e d i n d e t a i l . T h e c h a p t e r s o n A n a e s t h e t i c T e c h n i q u e f o r d i f f e r e n t o p e r a t i o n s a l s oc o n t a i n m u c h i n f o r m a t i o n n o t r e a d i l y a v a i l a b l e e l s e w h e r e .T h e s u p p o r t i n g c h a p t e r s a r e o n l y o f v a l u e a s b r i e f i n t r o d u c t i o n s a n d f o r t h i s r e a s o n m o r er e f e r e n c e s w o u l d h a v e b e e n w e l c o m e . H o w e v e r , i t i s a b o o k c o v e r i n g a l i m i t e d f i e l d i n d e t a i la n d i s t h e r e f o r e v a l u a b l e r e a d i n g f o r a n y c a n d i d a t e f o r t h e F . F . A . e x a m i n a t i o n . T h e i l l u s -t r a t i o n s a r e c l e a r a n d t h e p r o d u c t i o n i s e x c e p t i o n a l l y g o o d . R . S . J . C .

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