Caso clinico eda2

Caso Clínico EDA

DATOS DE INDENTIFICACIONDATOS DE INDENTIFICACION

• Nombres y apellidos: Nombres y apellidos:

• Edad: 10 añosEdad: 10 años

• Sexo: MasculinoSexo: Masculino

• Raza: MestizaRaza: Mestiza

• Estado civil: ---Estado civil: ---

• Ocupación: EstudianteOcupación: Estudiante

• Lugar de Nacimiento: BayuncaLugar de Nacimiento: Bayunca

• Procedencia: BayuncaProcedencia: Bayunca

• Residencia: Cartagena. BayuncaResidencia: Cartagena. Bayunca

• Religión: CatólicaReligión: Católica

• Escolaridad: PrimariaEscolaridad: Primaria

• Régimen de salud: EPS – Salud TotalRégimen de salud: EPS – Salud Total

• Fecha de admisión: 14 de octubre de 2012Fecha de admisión: 14 de octubre de 2012

• Fecha de toma historia: 16 de Octubre de 2012Fecha de toma historia: 16 de Octubre de 2012

• Fuente: Paciente y PadreFuente: Paciente y Padre

• Confiabilidad: AltaConfiabilidad: Alta

MOTIVO DE CONSULTAMOTIVO DE CONSULTA

•Dolor AbdominalDolor Abdominal

ENFERMEDAD ACTUALENFERMEDAD ACTUALPaciente con cuadro clínico de 4 días de evolución, Paciente con cuadro clínico de 4 días de evolución, consistente en dolor abdominal en hipogastrio de consistente en dolor abdominal en hipogastrio de intensidad 10/10, que irradia a fosa ilíaca izquierda, intensidad 10/10, que irradia a fosa ilíaca izquierda, que no mejoro con analgésicos; concomitante con que no mejoro con analgésicos; concomitante con vómitos de color amarillento con flema y contenidos vómitos de color amarillento con flema y contenidos verdosos; diarrea abundante liquidas y fétidas, en más verdosos; diarrea abundante liquidas y fétidas, en más de tres ocasiones; y aumento de temperatura no de tres ocasiones; y aumento de temperatura no cuantificada.cuantificada.

ANTECEDENTES ANTECEDENTES PERSONALESPERSONALES

• Inmunizaciones: paciente refiere tener todas las vacunas

completas.

• Patológicos: Niega

• Quirúrgicos: Extracción de amígdalas

• Alergias: Niega

• Traumas y fracturas: Niega

• Hospitalizaciones: Neumonía a los 18 meses, Bronquiolitis.

• Transfusiones sanguíneas: A los 18 meses de edad por la

neumonía

• Fármacos: Multivitamínicos

• Accidentes comunes: Niega

• Hábitos: Deporte

ANTECEDENTES FAMILIARESANTECEDENTES FAMILIARES

• Padre: Sin antecedentes

• Madre: Sin antecedentes

• Hermanos: Sin antecedentes

• Abuela Materna: HTA

REVISION POR SISTEMAS 1REVISION POR SISTEMAS 1• SINTOMAS GENERALES:

– Niega: perdida de peso, prurito, eritema

– Afirma: Astenia manejada con endocrinólogos, debilidad

• CABEZA, CARA Y CUELLO

– Niega: cefaleas, secreciones por ojos u oídos, disgeusia o cambios en la agudeza visual

– Afirma: Ningún síntoma

• APARATORIO RESPIRATORIO

– Niega: Dificultad respiratoria, rinorrea, rinitis, Tos seca, tos productiva, hemoptisis,, otorrea, epistaxis


• CARDIOVASCULAR – Niega: palpitaciones, ortopnea, palidez, soplos, varices


• DIGESTIVO – Niega: Hematemesis, nauseas, melenas, polifagia, pirosis, eructos,

estreñimiento, proctorragia, epigastralgia, esteatorrea, reflujo, borborismos, estreñimiento, vómitos

– Afirma: Disminución de la frecuencia de las diarreas y aumento del volumen y consistencia de las heces

• URINARIO – Niega: Disuria, nicturia, poliuria, tenesmo vesical, incontinencia,

enuresis, piuria.


• GENITAL y APARATO REPRODUCTOR

– Niega: Prurito


REVISION POR SISTEMAS 2REVISION POR SISTEMAS 2

REVISION POR SISTEMAS 3REVISION POR SISTEMAS 3• ÓSEO MUSCULAR

– Niega: Mialgias, luxaciones, deformidad de miembros inferiores y superiores, limitación de movimientos, parestesias, corea, temblores, espasmos.

– Afirma: Debilidad

• ARTICULAR– Niega: chasquido articular, artralgia, rigidez, artritis o inflamación articular,

nódulos articulares.


• ENDOCRINO – Niega: Bocio, cambios en el peso corporal, agrandamientos de

extremidades, cambios en la temperatura corporal, exoftalmos, enoftalmias, hiperhidrosis, diaforesis, polidipsia, poliuria y polifagia.

– Afirma: Ningún Síntoma

• HEMATOPOYETICO – Niega: Anemia de células falciforme, hemorragias, petequias, hematomas.


• PIEL Y FANERAS: – Niega: maculas, verrugas, manchas, paulas, nódulos, pústulas, prurito,

cambios ictéricos o cianóticos de la piel, cambios en la sudoración, exantemas, cambios en la textura de la piel, alopecia, hipertricosis cambios en las uñas, abscesos cutáneos, descamaciones, costras,


• LINFÁTICO – Niega: Linfangitis, nódulos linfáticos, edema


• MENTAL– Niega: Alucinaciones, amnesia, bruxismo, delirio


• NERVIOSO – Niega: nistagmo, vértigo, disgeusia, cacosmia, anosmia, disfagia, perdida

de conciencia, trastorno de la marcha, convulsiones, paresias, fasciculaciones, parestesias, tinitus,


REVISION POR SISTEMAS 4REVISION POR SISTEMAS 4

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO• Aspecto general:Aspecto general:Paciente colaborador, despierto y atento, orientado en las tres esferas, Paciente colaborador, despierto y atento, orientado en las tres esferas,

con fluidez verbal, estado nutricional aceptable, con tono muscular con fluidez verbal, estado nutricional aceptable, con tono muscular conservado, Cabello bien implantado, piel y mucosa oral hidratadas. conservado, Cabello bien implantado, piel y mucosa oral hidratadas. Configuración normolinea y lenguaje corporal adecuado. Configuración normolinea y lenguaje corporal adecuado.

• Signos vitales Signos vitales

Peso: 26 kgPeso: 26 kgPerimetro cefálico: 55 cmPerimetro cefálico: 55 cmtalla: 1.33mtstalla: 1.33mtsIMC= 14.69IMC= 14.69presión arterial: sin cuantificarpresión arterial: sin cuantificartemperatura: 37 °Ctemperatura: 37 °CPulso: 64 pulsos por minPulso: 64 pulsos por minFrecuencia respiratoria :24 respiraciones por minFrecuencia respiratoria :24 respiraciones por minFrecuencia cardiaca: 68 latidos por minFrecuencia cardiaca: 68 latidos por min

CABEZA, CARA Y CUELLO 1CABEZA, CARA Y CUELLO 1

Cabeza normocefalica, sin datos de traumatismo, ni protuberancias. Cuero cabelludo sin laceraciones o heridas, con adecuada implantación de cabello. Orejas con pabellones auricular normoconfigurado, bien implantado, sin laceraciones ni heridas. Conducto Auditivo permeable, membrana timpánica observable en la otoscopia, de color y forma adecuada. No hay secreción desde los oídos.

Ojos simétricos, con movimientos conservados en todas las direcciones, sin secreciones; pestañas y cejas en cantidad adecuada; párpados simétricos y normoconfigurados, pupilas isocoricas normoreactivas, reflejo pupilar timbral a la luz y consensual conservados,. Escleras y conjuntivas en forma, textura y color adecuada, no se aprecian vasodilataciones, ni ictericia.

Nariz normoconfigurada, tabique centrado sin anomalías.

Boca normoconfigurada, sin laceraciones, ni alteraciones en la epidermis externa. Sin caries dentales, encías conservadas, mucosas oral húmeda y de color rosado, no se aprecian masas, la lengua es húmeda, centrada y no se desvía a ningún lado. El paladar duro aparece normoconfigurado.

El cuello esta normoconfigurado, simétrico, sin agrandamiento, ni masas, ni adenopatías. No se observan pulsaciones anormales, o lesiones en la piel. Movimientos de flexión, rotación y extensión voluntarios y a contraresistencia conservados.

A la palpación, cabeza, cara y cuello, de consistencia normal y normoconfigurados. No se hallaron masas, ni sitios dolores, ni depresiones, ni suturas, ni cicatrices. La sensibilidad en cara y cuello, superficial, profunda conservadas.

No se palparon ganglios preariculares, posauriculares, ni cervicales.

CABEZA, CARA Y CUELLOCABEZA, CARA Y CUELLO

TÓRAXTÓRAXTórax simétrico, con piel sana, sin presencia de heridas, ni manchas, ni abultamientos o cambios en la textura o el color.

Huesos y espacios intercostales, que conforman el tórax se encontraron adecuados, el esternón en posición central sin deformaciones, no se observaron tirajes.

Los movimientos respiratorios conservados y apropiados.

Expansibilidad torácica adecuada. Frémito vocal conservado.

Se encontró la matidez cardiaca. En el hemitorax derecho y en el hemitorax izquierdo entre el espacio intercostal 2 y 3 escuchamos claro pulmonar conservado.

Se escucho el murmullo vesicular conservado, sin sibilancias, ni roncus, ni estertores. No se auscultan soplos. Ni ruidos anormales.

TÒRAXTÒRAX

ABDOMENABDOMENAbdomen globoso, blando y depresible en la zona de mesogástrico e hipogastrio, con muy poco tejido adiposo.

No se observan heridas, manchas, ni masas, ni depresiones, ni adenopatías.

Se encontraron ruidos peristálticos conservados.

Se realizo palpación superficial, sin dolor ni presencia de masas o deformidades, No se palpo hígado, ni bazo.

GENITALESGENITALES

EXTREMIDADESEXTREMIDADES

Extremidades simétricas, eutróficas y normoconfiguradas, con piel sana. No se apreciaron masas, ni heridas. No se observo signo de fóvea.

Temperatura adecuada y uñas en buen estado.

DISCUSION DIAGNOSTICADISCUSION DIAGNOSTICA• EDAEDA• Dispepsia Dispepsia • ApendicitisApendicitis• EstreñimientoEstreñimiento• Síndrome de células falciformeSíndrome de células falciforme• DengueDengue

PLAN PLAN DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

•Coprológico Coprológico •HemogramaHemograma•Velocidad de EritrosedimentacionVelocidad de Eritrosedimentacion•Prueba serología de H. PyloriPrueba serología de H. Pylori•IonogramaIonograma•Rx abdomenRx abdomen

PLAN TERAPÉUTICOPLAN TERAPÉUTICO

• HospitalizaciónHospitalización• Dieta adecuadaDieta adecuada• DAD 5% 500 CC + Natrol 15 cc DAD 5% 500 CC + Natrol 15 cc

+ Katrol 7,5 cc pasar a 75 cc/h+ Katrol 7,5 cc pasar a 75 cc/h• Ranitidina 25 mg IV C/8HRanitidina 25 mg IV C/8H• Sacharomyces Boulardii 200 mg Sacharomyces Boulardii 200 mg

VO c/12 hVO c/12 h

PARACLINICOSPARACLINICOS

14 de Octubre de 14 de Octubre de 20122012

Leucocitos: 21400Leucocitos: 21400

Neutrófilos: 84%: 17976Neutrófilos: 84%: 17976

Plaquetas: 367.000Plaquetas: 367.000

HB: 15 gr/dLHB: 15 gr/dL

Hto: 40Hto: 40

Coprológico:Coprológico:

Azucares reductores: +Azucares reductores: +

Sangre Oculta: +Sangre Oculta: +

pH: 8pH: 8

Hematíes: 3-5 * CHematíes: 3-5 * C

Leucocitos: 2-4 * C Leucocitos: 2-4 * C

15 de Octubre de 15 de Octubre de 20122012

Coprológico:Coprológico:

Color verdeColor verde

Aspecto: liquidoAspecto: liquido

Sangre: negativaSangre: negativa

Moco: AbundanteMoco: Abundante

Ph: 8Ph: 8

Azucares reductores: Azucares reductores: negativonegativo

pH: 8pH: 8

Hematíes: 0-2 * CHematíes: 0-2 * C

Leucocitos: 6-8 * C Leucocitos: 6-8 * C

Fibras musculares: +Fibras musculares: +

Fibras vegetales: +Fibras vegetales: +

Flora bacteriana: Lig Flora bacteriana: Lig disminuidadisminuida

Parásitos: NegativosParásitos: Negativos

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

• EDAEDA

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• Reposición de líquidos IV Reposición de líquidos IV y luego oraly luego oral

• Dieta adecuadaDieta adecuada

GRACIAS!!!!!!!GRACIAS!!!!!!!

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