Pontificia Universidad Católica Madre y Maestra

Facultad de Ciencias de la Salud

Departamento de Estomatología

Titulo:

Tratamiento ortodóntico en un paciente con un diente supernumerario

Integrantes:

Santi Santos R. 2008-0040

Natalia Fornovi 2008-1392

Dahianna Ventura 2008- 1681

Ilbania Martínez 2008- 0867

Francis Guzmán 2008-0182

Docente Asesor:

Dra. Nelly Aracena

Grupo: 072

Clínica PUCMM, tanda matutina

4 de octubre del 2010, Santiago de los Caballeros

INTRODUCCIÓN

Ante la presencia de un diente supernumerario, correspondiente a una de las

alteraciones del desarrollo que acompañan al hombre desde hace ya mucho tiempo, se

exige un tratamiento multidisciplinario, donde deben interactuar ortodoncistas,

odontopediatras y cirujanos orales. Los dientes supernumerarios son un exceso en el

número de dientes; los denominados suplementarios son los que pueden asemejarse

morfológicamente al diente adyacente, y los que no se asemejan, son los llamados

rudimentarios. Entre los lugares más frecuentes donde se pueden encontrar, destacan:

los incisivos centrales superiores, los incisivos laterales superiores y el área de los

premolares. La presencia de estos aún es desconocida, pero sí es una realidad que

representa un factor importante que altera la erupción normal de los dientes

permanentes.

En este caso clínico, se ha analizado con detalle la presencia de un diente

supernumerario suplementario en el incisivo lateral superior derecho permanente (diente

#12), cuyo tratamiento exige decidir cuál de los dos incisivos laterales permanentes

conviene extraer, puesto que no solamente se debe tomar en cuenta la estructura

coronaria sino también la radicular. Una opción puede ser la relacionada con el diámetro

mesio-distal de la corona para mostrar diferencias cuantitativas. La estética, teniendo en

cuenta la presencia de caries, condición de la gíngiva, posición y presencia de desgaste

en la pieza dentaria, es otro de los factores que debe de tomarse en cuenta al respecto.

En general, la presencia de dientes supernumerarios se confirma radiográficamente,

pero debe formularse un diagnóstico de sospecha ante determinados fallos de erupción o

desplazamientos característicos de ciertos dientes.

La intervención quirúrgica en estos casos es necesaria y exige consideraciones

especiales, ya que el caso presenta diferentes variables a las de una exodoncia común,

como son: la ubicación de la pieza dentaria, la recesión gingival y la edad del paciente.

El objetivo de este caso clínico, es la elección del diente a extraer y posteriormente la

colocación de la aparatología ortodóntica, necesaria para darle la posición ideal y

estética al diente no extraído, en su base ósea. En este caso, se colocará una placa de

hawley para mantener la posición de los dientes, una vez terminado el tratamiento

activo de ortodoncia, y para corregir la maloclusión. Además, a la placa de hawley se le

confeccionará ganchos circunferenciales para sujetar completamente la placa y un

gancho en S, que por su capacidad de generar fuerza a la pieza dentaria, puede lograr su

movimiento y desplazamiento.

Marco teórico

Dientes supernumerarios

Dientes Supernumerarios, llamados así a los dientes que salen de más o en exceso al

número de dientes primarios y permanentes. La presencia de dientes supernumerarios se

le conoce con el nombre de hiperdoncia. Son dientes que no son normales y que

presentan un factor importante que altera a la erupción normal de los permanentes.

La etiología exacta de los dientes supernumerarios es desconocida, sin embargo, se han

postulado algunas teorías para intentar explicar su presencia. La etiología de los dientes

supernumerarios no es bien conocida y varias son las teorías que han tratado de

explicarlo entre las que destacan:

•    Por el tipo de dentición que presenta la especie humana (difiodonta, heterodonta) y

las variaciones sufridas en la evolución filogenética.  Difiodonta por tener dos tipos de

denticiones y heterodonta por poseer distinta morfología en cada grupo dentario.

•    Los supernumerarios pueden aparecer de forma espontánea en una generación,

aunque en algunos casos hay tendencia hereditaria a presentarlos; la herencia

probablemente autonómica recesiva o ligada al cromosoma X. Otras teorías afirman que

la causa de los supernumerarios pueden ser factores medioambientales.

Dientes supernumerarios más comunes

Los dientes supernumerarios más comunes, en orden de frecuencia, son:

1.    Supernumerarios en línea media del maxilar superior (mesiodens).

2.    Cuarto molar superior, distomolar superior o retromolar (más pequeños que el

tercer molar y de forma redondeada o cónica).

3.    Paramolares superiores (son del tipo rudimentario, generalmente en bucal o lingual

de los molares superiores).

4.    Premolares inferiores: son casi siempre eumórficos, suelen estar situados en

posición intermedia, entre vestibular y lingual, y son difíciles de extraer.  El diagnóstico

generalmente es en la segunda y tercera década de la vida.

5.    Incisivos laterales superiores.

6.    Cuarto molar inferior.

7.    Premolares superiores.

Los lugares más frecuentes

Aunque las piezas supernumerarias, se pueden encontrar en cualquier región del arco

dental, existen lugares donde ocurren con mayor frecuencia. Uno de los lugares más

comunes se localiza entre los incisivos centrales superiores. En esta posición, a la pieza

o diente supernumerario se le llama Mesiodens, por estar muy próximo a la línea media

del maxilar superior (en medio), constituye un típico ejemplo. Otros lugares comunes se

encuentran en la región de los incisivos centrales, laterales y en el área de los

Premolares.

Clasificación

Según, excluyendo, la presencia de odontomas, Rusell, los clasificó:

1. Simples: 68%

— Cónicos: son los que presentan sólo una cúspide y generalmente son únicos. 64% de

los pacientes con mesiodens. Generalmente presenta estructura similar a un diente con

formación radicular completa o parcial.

— Tuberculado: presentan más de una cúspide. 36% de los pacientes con mesiodens.

Generalmente su ubican en palatino de los dientes anterosuperiores.

2. Múltiples: 32%

— Asociado a Síndrome.

— Suplementario: Duplicación de un diente en su serie normal, generalmente asociado

a la dentición permanente.

Cuando los dientes extras han sido diagnosticados y clasificados, se debe evaluar su

necesidad de tratamiento. Algunos requieren intervención quirúrgica, mientras otros no.

Además es importante establecer cuando se debe realizar la intervención.

Según su forma:

Si los supernumerarios se asemejan morfológicamente a los dientes adyacentes, se

denominan dientes suplementarios, eumórficos.  Por el contrario, si los supernumerarios

presentan anormalidades en forma y tamaño a los dientes adyacentes, se les denominan

dientes rudimentarios, heteromórficos. 

Según su número:

Las anomalías en número, como por ejemplo la  hiperdoncia, son las desviaciones más

comunes en la dentición permanente.  Los supernumerarios pueden ocurrir aisladamente

o en asociación a algún síndrome generalmente hereditario, y ocurren también en los

casos de fisura labio-palatina.

 

Existen tres tipos de hiperdoncia:

1.    Hiperdoncia simple: cuando existe un sólo diente supernumerario

2.    Hiperdoncia múltiple: varios supernumerarios en una o varias series dentarias.  Su

presentación es rara, suelen coexistir dientes supernumerarios a nivel de las series,

anterior y premolar, y no se asocian a ningún síndrome.

3.    Hiperdoncia asociada a síndromes complejos: displasia cleidocraneal, síndrome de

Gardner, querubismo, síndrome de Fabry, síndrome Hallemann-Strieff.

Diagnóstico

En la mayoría de los casos los dientes supernumerarios son asintomáticos y son

comúnmente descubiertos en un examen radiográfico de rutina.  El diagnóstico

temprano de esta anomalía es necesario para evitar el desarrollo de consecuencias más

serias. Los supernumerarios pueden ser diagnosticados radiográfica y clínicamente por

la presencia de signos que sugieren condiciones patológicas. La cuarta parte de los

supernumerarios erupcionan total o parcialmente, el resto están incluidos.  

Son signos de dientes supernumerarios:

-    Dientes retenidos o retraso en la erupción

-    Erupciones ectópicas

-    Malposición dentaria y problemas oclusales

-    Diastemas

-    Desplazamiento dental 

-    Problemas estéticos   

-    Problemas funcionales

-    Quistes derivados del folículo del supernumerario  

-    Caries en los dientes vecinos por el aumento de retención de placa por el

supernumerario 

-    Rizólisis (reabsorción prematura dental) y lesiones periodontales por la compresión

sobre las raíces de los dientes adyacentes 

-    Pérdida de vitalidad dental.

Para el diagnóstico de los dientes supernumerarios, se realizan maniobras de

diagnóstico, las cuales son: inspección, palpación y radiología.  El visualizar el

supernumerario en la cavidad oral o cualquiera de los signos anteriores facilita el

diagnóstico.  En ocasiones mediante la palpación se puede notar una protuberancia en la

zona del supernumerario.  

Las radiografías son el método más fiable y definitivo para el diagnóstico. El examen

complementario radiográfico debe ser riguroso y exhaustivo, otorgándole gran

importancia a la interpretación que realice el radiólogo maxilofacial.

Algunos estudios han evaluado la necesidad de una o más radiografías. Las más

utilizadas son: radiografía céntrica periapical, excéntrica periapical, panorámica y

transversal.

La decisión de la radiografía requerida siempre pasará por la necesidad del clínico, pero

siempre deberían existir al menos dos radiografías con distinta angulación. Con estas

placas se puede identificar la posición, la forma y las características generales de la

estructura.

Intervención quirúrgica

Existe información variable en cuanto a cuál es el mejor momento de intervención

quirúrgica. Existen dos situaciones para evaluar el momento de la extracción quirúrgica

de un supernumerario: la primera de ellas muestra la prontitud de la extracción del

diente según las complicaciones mediatas e inmediatas del mismo (dolor,

complicaciones ortodónticas, etc.); la segunda está dada por la ausencia de tales

complicaciones, de modo que considerar el estado del desarrollo radicular de los dientes

permanentes y del supernumerario es importante, previo a la toma de decisiones.

La erupción del diente retenido se vería complicada cuando este ya se encuentre con

formación radicular completa, de forma que la intervención quirúrgica previa sería

necesaria. Así, luego de la remoción del diente supernumerario mientras más

incompleta es la formación radicular del diente no erupcionado, existe mayor

posibilidad que erupcione espontáneamente.

Algunos autores son partidarios del manejo conservador. Lo cierto es que la remoción

quirúrgica inmediata se indicara cuando exista alguna asociación patológica o estética

que sea originada por el diente supernumerario.

Indicación para la remoción quirúrgica

1. Erupción del incisivo central es alterada o inhibida.

2. Desplazamiento evidente de los incisivos centrales.

3. Asociación de patologías al diente supernumerario.

4. Tratamiento ortodóntico de dientes asociados a dientes supernumerarios.

5. En casos de injerto óseo en paladar fisurado u otras patologías.

6. En situaciones en que el reborde es indicado para implante.

7. Cuando existe erupción espontánea del diente supernumerario.

Complicaciones y pronóstico

Mantener un diente supernumerario en boca puede significar la aparición de patologías

mayores, como aumento de volumen y dolor, alteraciones en la sensibilidad por

compresión de nervios, retención del diente permanente, y otros. La exodoncia de este

se decidirá en base a la planificación del caso, con un equipo multidisciplinario

(ortodoncista, odontopediatra, radiólogo y cirujano) a fin de definir criterios y escoger la

mejor alternativa junto al paciente y su familia.

El pronóstico de estos pacientes una vez retirado el diente supernumerario es bueno, ya

que se elimina el factor desencadenante de las complicaciones. No obstante, futuros

tratamientos ortodónticos deberían ser considerados. Así, el promedio de erupción de

dientes incluídos post exodoncia del supernumerario es 11 meses aproximadamente.

En lo referido al tiempo quirúrgico, algunos de los factores que podrían influenciarla

serían la cantidad y tipo de supernumerarios, distancia al diente permanente no

erupcionado y la localización del mismo (estructuras anatómicas adyacentes), además

de las complicaciones de cualquier procedimiento quirúrgico.

El tratamiento de un supernumerario normalmente es la extracción, por motivos

estéticos, funcionales, y para evitar las posibles complicaciones.  En ciertos casos, la

extracción debe ser quirúrgica, y en otros casos, es necesario, un tratamiento

ortodóntico.  

Tratamiento

El manejo de dientes supernumerarios dependerá de su morfología, posición, el efecto

real o efecto potencial en los dientes vecinos, y deberá formar parte de un plan de

tratamiento integral. El tratamiento a elegir para cada caso deberá ser analizado

individualmente.

La extracción precoz de un supernumerario, antes de los 10-12 años, no debe realizarse

para evitar el riesgo de lesión de dientes adyacentes, cuyo ápice se está formando. 

Aunque la extracción precoz no es recomendada a menos que el supernumerario esté

produciendo un retraso en la erupción, interfiera con el desarrollo simétrico y haya

evidencia de formación de un quiste. También, es considerado que la extracción precoz

de los supernumerarios no afecta al desarrollo radicular, ni a la fuerza eruptiva de los

dientes adyacentes.

El tiempo ideal para la exodoncia de supernumerarios en la región anterior es

aproximadamente a los 6-7 años de edad, cuando las raíces de los incisivos centrales

están en desarrollo, pero no completamente formadas.  Es importante monitorizar el

espacio y la oclusión durante este periodo.  Una cirugía temprana puede causar daño al

brote dental, sin embargo, la intervención retrasada puede ser igualmente peligrosa.

Aparatología para dientes supernumerarios

Posterior a la exodoncia de un supernumerario, se deberá colocar la aparatología

ortodóntica necesaria, para devolverle la posición ideal y estética al diente seleccionado,

en su base ósea. En este caso, donde se pretende llevar a su posición ideal al incisivo

lateral superior permanente, ubicado en el paladar, detrás del supernumerario extraído,

se debe colocar una placa de hawley, aparatología removible, construído con alambre

de acero inoxidable, calibre 0,8 mm; consta de dos ansas verticales a nivel de los

caninos, una porción horizontal que corre a nivel del tercio medio de los incisivos y dos

partes extremas, que son las retenciones en acrílico.

El aparato de hawley incluye en este caso específico:

-Placa base acrílica o cuerpo

-Ganchos circunferenciales

-Gancho en S.

Indicaciones de la placa de hawley:

Pasivo: como placa de contención luego de realizar movimientos dentarios.

Activo: para corregir vestibularización de piezas anteriores.

Procedimientos

Diseño:

Trazar una línea que pase por el centro del tercio medio de la cara vestibular de los

incisivos cuando es pasivo, y en el límite con el tercio incisal cuando es activo.

Continuar el diseño hasta la mitad del canino en donde se inicia el ansa vertical,

sobrepasando entre 3 y 5 mm el margen gingival. Realizar una semicircunferencia y

descender por distal del canino para ingresar a la zona lingual (20mm). Terminar

diseñando los dobleces retentivos.

Consideraciones sobre el diseño:

-Para que pueda producirse el movimiento correcto de los dientes, los componentes

activos del aparato deberían producir la fuerza en la dirección deseada, mientras que el

anclaje proviene de la placa acrílica que permanece inmóvil.

-La placa acrílica debería encajar bien en la mucosa palatina y ocupar los espacios

interdentales. La placa debería poseer el grosor apropiado para soportar la fuerza y

alejar los componentes retentivos y los resortes.

-El anclaje del aparato se obtiene a partir de los tejidos palatinos y de los dientes

mediante los ganchos.

-El límite posterior del aparato maxilar debería encontrarse anterior a la unión entre el

paladar duro y el paladar blando. También debería ser fino e integrarse sutilmente con la

mucosa palatina

Confección:

Cortar una porción del alambre equivalente a la circunferencia del arco de distal de la

última molar derecha a la izquierda. Conformar la porción anterior del arco con los

dedos y realizar los demás dobleces siguiendo el diseño con ayuda del alicate # 139.

Marcar el alambre antes de cada doblez. El arco sólo debe contactar con los dientes

anteriores y en la embrazadura entre canino y premolar, debe estar separado 1 mm de

los tejidos blandos. Los dobleces retentivos pueden ser en “U”, con ayuda del alicate

#139 o en zig-zag con el alicate #200.

Placa base acrílica:

La placa base acrílica es una estructura de acrílico que cubre la mucosa palatina maxilar

y/o lingual de los dientes de la arcada y cuyo límite posterior se extiende hasta distal del

último molar erupcionado.

Gancho Circunferencial

Los ganchos circunferenciales se colocan en el área gingival del diente. Su indicación es

en molares permanentes, nunca en temporales y se utilizan para que la placa se sujete

correctamente. Tiene forma de medio círculo y viene desde palatino o lingual hasta

vestibular recorriendo la cara vestibular por el tercio gingival.

Gancho en S:

El diseño de los resortes debe de asegurar la elasticidad idónea y el campo de aplicación

al tiempo que mantiene la resistencia. Son elementos activos que permiten realizar

movimientos vestíbulo-linguales o mesio-distales sobre un solo diente o sobre un grupo

de dientes. El diseño y su colocación determinan la dirección y sentido en el que se

aplica la fuerza.

-El brazo activo del resorte debe permanecer en contacto con la superficie del diente que

debe moverse.

-El área de aplicación de la fuerza debería encontrarse cerca del margen gingival o

cervical para minimizar la inclinación.

-El grosor del alambre debe ser de 0.7 mm para posibilitar la flexiblidad del resorte.

-Activación lenta, cerca de los márgenes gingivales, sin causar traumatismos a los

tejidos orales.

-No debe existir ningún obstáculo ni limitación en la trayectoria del movimiento de los

dientes.

Hay que tener en cuenta que la fuerza que ejerce un resorte es directamente

proporcional al diámetro del alambre, e inversamente proporcional a la longitud, por

tanto, a más espiras (más alambre incorporado) mayor flexibilidad. Además, la

dimensión mesio-distal del gancho en S, debe de ser mayor a la dimensión del diente,

para mayor control en el deslizamiento del diente.

El resorte de protrusión confeccionado al arco de hawley, es aquel que, apoyado sobre

la cara palatina del/los dientes indicados, provocan su movimiento hacia vestibular. El

empleado en este caso es uno de asa abierta en forma de S. Otro podría ser, en forma de

T, que posee las mismas funciones.

El tipo de movimiento generado depende de las distintas activaciones que se pueden

realizar en estos resortes, pero hay que tener en cuenta, que siempre se ha de disponer

el suficiente espacio mesio-distal, para el movimiento del/ los dientes aplicados.

También existen resortes de asa cerrada o continua, que tienen forma de “8” aplanado y

aunque son más difíciles de activar, permiten un mejor control de dientes de difícil

anatomía lingual, como en el caso de los caninos.

Otra opción para la corrección de dicho caso, es la colocación de brackets, que son

elementos metálicos o cerámicos que van soldados a bandas o pegados directamente

sobre el diente, los cuales sirven para soportar el elemento activo que es el arco y

movimientos dentarios.

Con la colocación de brackets, se busca un tratamiento efectivo y estético, atribuyéndole

que posee la capacidad de provocar cambios inmediatos y con excelentes resultados.

Finalmente, dicha aparatología no fue escogida como tratamiento del caso clínico del

diente supernumerario, debido a la falta de conocimientos teóricos y prácticos de los

estudiantes del nivel de básica I.

Caso clínico

Datos del paciente

El paciente Yeimy Gabriel Fabián Peña, de sexo masculino, con 12 años de edad, quien

reside en la urbanización Fernando Valerio, calle 6, casa 17, Santiago de los

Caballeros, Rep.Dom. Estudiante de séptimo grado de nivel básico y de grupo social

clase media-baja.

Motivo de la consulta

La madre refirió “quiero que le saquen ese diente del cielo de la boca”.

Historia clínica

El paciente presenta algunas alteraciones físicas, como son: el ATM alterado con

escalón o zig-zagueo. También existe alteración del paladar, al presentar el diente

incisivo lateral superior derecho permanente palatinizado; alteración del paradencio con

gingivitis grave generalizada.

Exámenes complementarios

-Radiografía panorámica

-Radiografía de corte tomográfico

-Modelo de estudio

-Análisis sanguíneo (hemograma).

Interpretación radiográfica

Dentro de las pocas diferencias radiográficas notables están: el diente supernumerario

tiene un tamaño más pequeño en su dimensión mesio-distal en comparación con el

palatinizado. Radicularmente, la pieza en palatino presenta una longitud más larga, en

cambio, la raíz del supernumerario es más corta y su ápice no está completamente

formado.

Análisis de modelo de estudio

Dentro del análisis del modelo de estudio se puede observar la dentición permanente,

por tanto, no aplica para relación molar; con arcada de tipo parabólica. No aplica para la

relación canina porque los caninos superiores permanentes están en proceso de

erupción. Presenta un overjet (sobremordida horizontal) de 4mm y un overbite

(sobremordida vertical) de 3mm. La línea media dentaria y esqueletal inferior desviada

hacia izquierda y no presenta ninguna alteración en la mordida.

Diagnóstico

Presencia de dos dientes número 12, uno en su posición ideal y el otro palatinizado,

donde uno de estos es un supernumerario suplementario. Para tener un diagnóstico

certero de cuál de ambos dientes es el supernumerario, se realizó un análisis

radiográfico, de palpación e inspección, el cual no presenta síntomas ni signos de alguna

enfermedad.

Características

Diente supernumerario Diente palatinizado

Está en la posición ideal No está en la posición ideal

No coincide morfológicamente con su

contraparte que es el # 22

Coincide morfológicamente con su

contraparte el # 22

Presenta recesión gingival No presenta recesión gingival

Ápice incompleto Ápice completo

Desgaste incisal No presenta desgate incisal

Acorde con las características antes mencionadas, cabe destacar que el factor

determinante para la elección de cual diente debe ser extraído, fue la recesión gingival

del diente supernumerario y su forma que no coincidía con la de su contraparte (diente

#22).

Pronóstico

El tratamiento ortodóntico realizado con una placa de Hawley y gancho en S como

resorte, presta un pronóstico reservado, ya que requiere de 8 a a12 meses de duración y

supervisión para llevar el diente palatinizado a su posición ideal.

Plan de tratamiento

Cita 1: diagnóstico ortodóntico e impresión

Cita 2: detartraje, profilaxis, aplicación de flúor e instrucciones de higiene. Fué referido

a integral para exodoncia quirúrgica del diente supernumerario #12.

Cita 3: diagnóstico general y restauración clase I con resina del diente #16.

Cita 4: recubrimiento indirecto con IRM del diente #26.

Cita 5: restauración clase I con resina de los dientes #36, #46 y 26.

Cita 6: cementación y colocación de Aparatología. Paciente de alta.

Evolución del tratamiento

Este caso requiere seguimiento, por lo cual se citará al paciente cada 15 días por los

siguientes 8 a 12 meses, para asegurarse de que hay evolución del tratamiento, y así,

poder ajustar el gancho en S, hasta un determinado momento en el que el mismo no

funcione como resorte y tenga que cambiarse por uno de mayor longitud.

Conclusión

Los dientes supernumerarios son una alteración del desarrollo de los maxilares poco

frecuente, que puede presentarse en cualquier lugar de los maxilares y afectar a

cualquier diente; pueden estar asociados a un síndrome, o pueden encontrarse en

pacientes no-sindrómicos.

En presencia de dos dientes #12, uno en su posición ideal (distal al #11 y mesial al #13)

y otro palatinizado, a sabiendas de que el primero mencionado es el supernumerario, se

valoró la morfología dentaria, tanto coronario como radicular para la elección de la

pieza dentaria a extraer, el cual fue el supernumerario suplementario, ya que presenta

recesión gingival y no es estético.

Cabe mencionar, que luego de la exodoncia del diente supernumerario, el paciente

presentó mordida cruzada en anterior, por tanto, el aparato indicado fue el arco de

Hawley con un gancho en S, para así desplazar el diente palatinizado a su posición

ideal. El pronóstico de este caso es de largo plazo, debido a que requiere de 8 a 12

meses de duración y supervisión para notar un avance significativo.

Bibliografía

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ortodónticos de los dientes supernumerarios. 3era ed, pág. 354.

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contemporánea: Alteraciones del desarrollo de la región oral. 2da ed. Cáp.1,

pág.4.

3- Presilla M. Extracción asimétrica en el tratamiento de ortodoncia: Caso clínico.

Disponible en: http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2009/art2.asp

4- Viasis. Atlas de ortodoncia: principios y aplicaciones clínicas. Págs. 101-149.

1993.

5- Ustrell JM, Duran J. Ortodoncia: aparatología ortodóntica. 2da ed. Págs. 157-

168. 2002.