Caso Clínico de Valoración Nutricional en Geriatría

Dra. Carmen Pablos HernándezRoberto Pérez LópezUnidad de Ortogeriatría, Hospital Virgen de la VegaComplejo Asistencial Universitario de Salamanca

Alérgica a Beta-lactámicos.HTA y DislipemiaFA crónica .Trastorno extrapiramidal de más de 10

años de evolución. Deterioro cognitivo de más de un año

de evolución no filiado.Anemia ferropénica de reciente

diagnóstico Estreñimiento pertinaz de tres meses

evolución.Dolores óseos generalizados

secundarios a poliartrosis

ANTECEDENTES PERSONALES

Mujer de 89 años de edad

TRATAMIENTO

Captopril 25 mgr 0-0-1.Furosemida 40 mgr 1-0-0.Digoxina 1 comp diario excepto J/D.Levodopa tres veces al día.Trazodonoa 100mgr 1/2-0-1/2.Lorazepam 1 mgr 0-0-1.AAS 1 al día.Ferrogradumet 1-0-0. Aerored 4 comprimidos/día.Aines y Adolonta si precisa

DETERIORO FUNCIONAL,COGNITIVO Y ANÍMICO DE MEDIO AÑO EVOLUCIÓN

2-3 MESES: DEP ( BAÑO, ASEO, VESTIDO, DEAMBULACIÓN)

ÚLTIMO MES: INCONTINENCIA URINARIA; DIETA TURMIX

SITUACIÓN FUNCIONAL

Barthel modificado:85Katz: E-F

6 3 1 Meses

ALIMENTACIÓN. Disminución progresiva ingesta Consistencia túrmix

CONTINENCIA.incontinurinaria

TRANSFERENCIAS. Inmovilidad progresiva

ASEO

VESTIDO

BAÑO

2

SITUACIÓN SOCIAL

Viuda desde hace aproximadamente un año.

Tiene cuatro hijos.

Desde que enviudó convive con una hija en el domicilio de ésta (2º piso sin ascensor).

Tiene teleasistencia. No recibe ASD

E. ACTUALSERVICIO URGENCIAS:

DESDE HACE 15 DÍAS:

•AUMENTO DE DISNEA HASTA MÍNIMOS ESFUERZOS•AUMENTO DIÁMTERO MMII•DISMINUCIÓN DIURESIS

ÚLTIMA SEMANA:

DUERME EN SEDESTACIÓN

2-3 MESES:

DISMINUCÓN APETITOESTREÑIMIENTOPÉRDIDA PESO NO CUANTIFICADA. ROPA GRANDEDETERIORO FUNCIONAL PROGRESIVO

E. FÍSICA

• TA: 130/65 mmHg. FC: 80 lpm. Tª: 36,5ºC• Consciente y desorientada• CyC: temporales simétricos. No sequedad

mucosas. PVY normal• AP: Crepitantes bibasales• AC: Regular, sin soplos• AA: Blando, globuloso. No doloroso a la

palpación superficial ni profunda. No IP.• EE: No signos TVP. Enrojecimeinto no

blanquecino en talón derecho.• NRL: Sin altercaiones. Temblor fino mmsup

Hábitos dietéticos

Entrevista-Historia dietética-desnutrición

Requerimientos protéicos mayores en ancianos (malabsorción, pérdidas renales, asimilación… 1,2 g proteína/kg de peso

Distribución homogénea, 2 horas post-ejercicio, asimilación rápida (casein)

¿Cálculo REE?, Subjetividad, Registro

Front Aging Neurosci. 2014 Nov 19;6:269. Pre-hospital dietary intake correlates with muscle mass at the time of fracture in older hip-fractured patients. Calvani R1, Martone AM1, Marzetti E1, Onder G1, Savera G1, Lorenzi M1, Serafini E1, Bernabei R1, Landi F1.

Altura de la rodilla, técnica del demi-spam (media envergadura).

Cálculo del Indice de Masa corporal (Quetelet): Peso/Altura2

Antropometría: Peso y tallaBáscula convencional, silla, Camilla + grua.

[1.35 x demi-span + 60.1] MUJERES [1.40 x demi-span + 57.8] HOMBRES

64.19 – (0.04 x edad) + (2.02 x LTR –cm-) 64.19 – (0.04 x edad) + (2.02 x LTR –cm-) HOMBRES HOMBRES

84.88 – (0.24 x edad) + (1.83 x LTR –cm-) 84.88 – (0.24 x edad) + (1.83 x LTR –cm-) MUJERES MUJERES

Ventajas: Fácil de interpretarr, útil como señal de alertaInconvenientes: Variabilidad interindividual (ancianos jovenes/muyancianos),sarcopenia-obesidad, insensible a corto plazo, balance hídrico, inflamación…

Int J Evid Based Healthc. 2014 Dec;12(4):227-43 Sarcopenia in older people. Yu S1, Umapathysivam K, Visvanathan R.

Circunferencia (lado dominante): muslo, cintura (adiposidad), biceps, antebrazo, pantorrilla (músculo), longitud de las piernas

Pliegues: Triceps, biceps, subescapular, abdominal

Antropometría: circunferencias,longitudes y pliegues cutáneos

Ventajas: Fácil de medir, económico, distinción entre desnutrición proteica y calórica

Inconvenientes: Tiempo invertido, pérdida de grasa subcutánea en ancianos, ¿puntos de corte?

Pliegue Tricipital (TPT): Mas utilizado.• Percentil <5 ↔ Desnutrición Grave• Percentil 5-10 ↔ Desnutrición Moderada.• Percentil 10-15↔ Desnutrición Leve.• Percentil 15-85 ↔ Normal.• Percentil >85 ↔ Sobrepeso.

Perímetro Braquial (CMB)• Percentil <10 ↔ Desnutrición Grave

• Age (Dordr). 2014;36(4):9674 Predicting fat-free mass index and sarcopenia in assisted-living older adults.Campbell TM1, Vallis LA.

Índice de masa Corporal

Alb, Prealb, Transfer

Inmunidad celular

Recuento de linfocitos

Test cutáneos

Excreción nitrógeno ureico

Antropometría: dinamometría

Fuerza muscular de agarre

Dinamométros hidráulicos, neumáticos, Martin-Vigorimeter

Ventajas: Facil de medir, estimación masa muscularInconvenientes: variabilidad instrumental, subjetividad, artrosis, ¿puntos de corte?

Exp Gerontol. 2015 Jan;61:31-7. Estimation of sarcopenia prevalence using various assessment tools.Beaudart C1, Reginster JY2, Slomian J3, Buckinx F4, Dardenne N5, Quabron A6, Slangen C7, Gillain S8, Petermans J9, Bruyère O10.Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Cruz-Jentoft AJ1, Baeyens JP, Bauer JM, Boirie Y, Cederholm T, Landi F, Martin FC, Michel JP, Rolland Y, Schneider SM, Topinková E, Vandewoude M,Zamboni M; European Working Group on Sarcopenia in Older People

ANTROPOMETRÍA

•Peso: 57 kg•Talla: 1.75 m•Circunferencia braquial: 20 cm•Circunferencia de pantorrilla: 28 cm.

•Peso: 57 kg•Talla: 1.75 m•Circunferencia braquial: 20 cm•Circunferencia de pantorrilla: 28 cm.

CALCULAD EL IMCCALCULAD EL IMC

18.62 kg/m2

INDICE DE MASA CORPORAL

PESO/(TALLA)2 Óptimo entre 24-29 kg/m2

Cuestionarios Nutricionales Estructurados

Mini Nutritional Assesment (MNA-SF), Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Valoración Global Subjetiva (VGS), Nutrition Risk Screening (NRS-2002), Índice de Riesgo Nutricional Geriátrico (IRNG)

Ventajas: Utilidad como herramienta de cribado

Inconvenientes: Subjetividad/demencia (¿ha comido menos ultimamente?, tiempo invertido, ¿sobrediagnóstico? (correlación MNA-IMC.

Clin Nutr. 2015 Apr;34(2):296-301 A comparison of the malnutrition screening tools, MUST, MNA and bioelectrical impedance assessment in frail older hospital patients. Slee A1, Birch D2, Stokoe D3

COMPLETAR MININUTRITIONAL ASSESSMENT

MNA: Mininutritional assessment

≥ 24: normal17-23.5: en riesgo< 17: desnutrición

≥ 24: normal17-23.5: en riesgo< 17: desnutrición

Específico para anciano frágil

≤11 = CONTINUAR

CRIBAJE = 4

1

EVALUACIÓN = 8

TOTAL = 12

PARÁMETROS BIOQUÍMICOS

10/09/11 ¿ Qué otra determinación solicitarías?¿ Qué otra determinación solicitarías?

PCRPCR

Hemoglobina: 8.5 gr/dl. Previa hacía seis meses: 11.6 gr/dL

Marcadores biquímicos

Albúmina, prealbúmina, PCR, creatinina/urea, magnesio, fósforo, calcio, transferrina, linfocitos, colesterol/triglicéridos, balance nitrogenado, vitaminas/25-OH-colecalciferol, proteina ligada al retinol, butirilcolinesterasa, fragmento C terminal de la union neuromuscular…TENER EN CUENTA EN CONJUNTOVentajas: Detección precoz (cribado), sensible a cambios (seguimiento) complementa información nutricional, fácil de utilizar, distingue entre desnutrición protéica o calórica.Inconvenientes: No son específicas sobretodo en ancianos (inflamación, IRC…)

Exp Gerontol. 2014 Dec;60:79-82. Serum levels of C-terminal agrin fragment (CAF) are associated with sarcopenia in older hip fractured patients.Marzetti E1, Calvani R2, Lorenzi M2, Marini F3, D'Angelo E2, Martone AM2, Celi M2, Tosato M2, Bernabei R2, Landi F2

Índice de masa Corporal

Alb, Prealb, Transfer

Inmunidad celular

Recuento de linfocitos Test cutáneos

Excreción nitrógeno ureico

Indicador Diagnóstico Pronóstico Vigilancia

Albúmina ÚtilSensibilidad: 89%Especificidad: 56%

Útil en el pronóstico de complicaciones y mortalidad

No útil por su larga vida media.No detecta los cambios a corto plazo

Transferrina ÚtilSensibilidad: 40%Especificidad: 69%

Útil en el pronóstico de complicaciones y mortalidad

Utilidad intermedia entre la de la albúmina y la de la prealbúmina

Prealbúmina Útil para confirmar las alarmas nutricionales detectadas a partir de la disminución de la concentración de albúmina

Útil en el pronóstico de complicaciones y mortalidad

Muy sensible en respuesta a los cambios producidos por la terapia nutricional

Proteína transportadora del retinol

Poco utilizadaRelación coste-beneficio desfavorable

Poco utilizadaRelación coste-beneficio desfavorable

Relación coste-beneficio desfavorable Muy sensible en respuesta a los cambios por la terapia nutricional

MALNUTRICIÓN

M

MALNUTRICIÓN

NA

L

UTRI

CIÓ

N

MALNUTRICIÓN

ANOSMIA

AGEUSIA

PRODUCCIÓNSALIVA

ABSORCIÓNVITAMINA D

ÁCIDO FÓLICOVITAMINA B12

HIERRO

TRÁNSITO COLÓNICO

SECRECIÓNGÁSTRICA

MASA MAGRAMASA GRASA

VACIAMIENTOGÁSTRICO

ALTERACIONES DEL ENVEJECIMIENTO

MALNUTRICIÓN

M

MALNUTRICIÓN

NA

L

UTRI

CIÓ

N

MALNUTRICIÓN

ENFERMEDADESPERIODONTALES

ENFERMEDADESMUSCULATURAOROFARINGEA

ENFERMEDADES DIGESTIVAS

Alterac.Masticación(Parkinson)

Alterac.Masticación(Parkinson)

Disfagia Orofaringea(Parkinson)

Disfagia Orofaringea(Parkinson)

EstreñimientoAnemia

ferropénica

EstreñimientoAnemia

ferropénica

¿PATOLOGÍA TUMORAL?

Salud bucal y salivación

Prótesis dentales (fija o removible), nº de dientes naturales (major sabor), higiene

Seguimiento por Higienista Dental.

Cuestionario estructurado: Índice de Salud Oral Geriátrico (GOHAI).

Evaluación de la salivación. Disminuida en ancianos (fisiología, patología, por medicamentos…). Estimulación salivación (Secrecime)

Arch Gerontol Geriatr. 2013 Nov-Dec;57(3):10 Association of the oral health impact profile with malnutrition risk in Spanish elders.Gil-Montoya JA1, Ponce G, Sánchez Lara I, Barrios R, Llodra JC, Bravo M.

J Am Geriatr Soc. 2014 Apr;62(4):716-20. Dysphagia in old-old women: prevalence as determined according to self-report and the 3-ounce water swallowing test. González-Fernández M1, Humbert I, Winegrad H, Cappola AR, Fried LP.

Trastornos de la deglución y disfagia

Relación disfagia/deglución-desnutrición.

Test objetivos/subjetivos: EAT10, onzas de agua.

Realizarlos mientras el paciente come.

Sobre/infradiagnóstico. Inversión tiempo/recursos

Adaptación de dietas/texturas: líquida, espesante, triturada

MALNUTRICIÓN

M

MALNUTRICIÓN

NA

L

UTRI

CIÓ

N

MALNUTRICIÓN

PATOLOGÍA NRL

INSUFICIENCIACARDIACA

INSUFICIENCIARENAL

ARTROSIS

Cardiopatía HTAICC: (anemia, ,mal cumplimiento??)

Cardiopatía HTAICC: (anemia, ,mal cumplimiento??)

HIPOREXIA ASOCIADA A ICCRESTRICCIÓN DIETÉTICA

Alteración extrapiramidal:ParkinsonParkinsonismo vascularParkinsonismo farmacológico

Alteración extrapiramidal:ParkinsonParkinsonismo vascularParkinsonismo farmacológico

Deterioro cognitivo no filiado. ¿Deterioro subcortical?

Deterioro cognitivo no filiado. ¿Deterioro subcortical?

Dolor osteomuscularMovilidad limitadaDolor osteomuscularMovilidad limitada

HIPOREXIA ASOCIADA DCLY PEOR MOVILIDAD

DISMINUCIÓN APETITOASOCIADA A

MENOS MOVILIDAD

HIPOREXIA ASOCIADA A INSUFC RENAL

TX ÁNIMO Reacción duelo patológicoReacción duelo patológico

IATROGENIA

-Diuréticos: Deshidratación. Sequedad de mucosas.-Captopril: Disgeusia.-Digoxina: Alteraciones digestivas.

-AINES: Gastritis. HDA.-Opiáceos: Naúseas. Vómitos. Estreñimiento.

-Levodopa: Naúseas.

-Trazodona. Lorazepam: Somnolencia.

-Hierro: Intolerancia digestiva.

Polifarmacia: alteraciones del gusto, olfato, GI

Cambios en la farmacocinética/círculo vicioso

Poco investigado, influyen muchos procesos

Mayoría de los medicamentos útiles en Geriatría: no revisar medicación, pero si valoración global

Umbral alto salado/amargo-HTA. Ácido-disfagia.Umami-GMS-salivación-apetito-NMDA-desempeño. Dieta alcalina/diuréticos.Valoración: sal, azucar, limón, café puro, salsa de soja. Crema antiescaras

Aging Clin Exp Res. 2012 Dec;24(6):570-9. Taste loss in the elderly: epidemiology, causes and consequences. Imoscopi A1, Inelmen EM, Sergi G, Miotto F, Manzato E

Clin Interv Aging. 2013;8:167-74. Taste loss in hospitalized multimorbid elderly subjects.Toffanello ED1, Inelmen EM, Imoscopi A, Perissinotto E, Coin A, Miotto F, Donini LM, Cucinotta D, Barbagallo M, Manzato E, Sergi G.

Vigilar la bocaValorar aumento devaciado gástrico e intestinal

Estudio DCL

Valorar estudios complementarios: colonoscopia

Ajustar tratamiento diuréticoOjo!!! con excesiva restricción en dietas.

Ver efectos secundarios de toda la medicación

Valorar inicio tratamiento detrastorno adaptativo

3 12 semanas

ALIMENTACIÓN: Continúa pérdida de peso (57Kg…..55Kg).CONTINENCIA: Incontinencia urinaria persisteTRANSFERENCIAS: Va recupernado mayor movilidad

ASEO, BAÑO Y VESTIDO: Requiere menos supervisión

•Tras intensificar el tratamiento diurético el paciente mejora su movilidad a expensas de una reducción en su disnea. Mejora la capacidad para vestirse, asearse y realizar transferencias, aunque persiste la incontinencia urinaria.

•Vuelve a tolerar dieta de consistencia normal pero se queja de sequedad de mucosa oral y dolor por aftas bucales.

•La familia refiere pérdida de peso de hasta 2 kg en las últimas 3 semanas, con disminución en la ingesta alimentaria.

•Por otro lado se decide inicio de tratamiento con Mirtazapina a dosis bajas (pendiente evolución)

EVOLUCIÓN

¿Y AHORA QUÉ ?

¿Cuál es la situación del paciente?

¿Cuál sería tu intervención?

VÍA ORAL

1ª

3ª

MODIFICACIONES DIETA HABITUAL

CONSISTENCIA FORTIFICACIÓN

Alimentos blandosDieta tÚrmixDietas homogéneasEspesantes,gelatinas

PROT: Clara huevo, atún, polloCALORÍAS (HC. AC GRASOS):aceite oliva, frutos secos, heladosVITAMINAS: zumos, ensaladasALIMENTOS FORTIFICADOS

SUPLEMENTOS ORALESFórmulas farmacéuticas para usar con dieta habitual

Cubren necesidades nutricionales estándarNo deben sustituir a las comidas

Pequeños volúmenes 125-200 mlDar entre comidas

¿Mortalidad?¿Estancia hospitalaria? ¿Upp? F muscular¿Caídas? ¿Dependencia?

Intervenciones, informes nutricionales

Eficacia Suplementos Nutrición Enteral

Potenciadores sabor, salivación, aprovechar efectos de los medicamentos (mirtazapina, olanzapina, testopatch, eplerenona, antidiabéticos, corticoides, agonistas beta….

Elaboración de informes nutricionales, CIE10

Evaluación objetiva y subjetiva (sabor, tolerancia…)

Administración de suplementos nutricionales para la asistencia post-operatoria de la fractura de cadera en pacientes en edad avanzada. La Biblioteca Cochrane Plus 2014 Nº 4 ISSN 1745-9990 Alison Avenell, Helen HG Handoll

Ejercicio físico

Disminución incidencia sarcopenia. Mejora calidad de vida, movilidad, funcionalidad

Asimilación de nutrientes

Ejercicios de Resistencia no aeróbicos pasivos

J Nutr Health Aging. 2015 Feb;19(2):211-7. Higher levels of physical fitness are associated with a reduced risk of suffering sarcopenic obesity and better perceived health among the elderly: the EXERNET multi-center study.Pedrero-Chamizo R1, Gómez-Cabello A, Meléndez A, Vila-Maldonado S, Espino L, Gusi N, Villa G, Casajús JA, González-Gross M, Ara I.

Conclusiones

Valoración GLOBAL (funcional, mental, patología, exploración, radiografía…)

Intervenciones nutricionales, suplementos en pacientes concretos (prefragilidad), ejercicio físico. Registro y codificación.

Aspecto nutricional evaluado

Metodología empleada

1. Estado nutricional global Peso corporal

2. Reserva energética (grasa corporal)

Pliegues cutáneos Bioimpedanciometría

3. Proteínas esqueléticas Circunferencia muscular del brazo Creatinina en orina de 24 h

4. Proteínas viscerales Albúmina sérica Transferrina sérica PrealbúminaProteína transportadora del retinol

5. Deficiencias de nutrientes específicos

Vitaminas y minerales Signos clínicos

MUCHAS GRACIAS