Caso clínico o Paciente femenino de 53 años

o Presenta cuadro clínico caracterizado por dolor lumbar crónico de más de 25 años.

Dolor que al inicio era de mediana intensidad; con el paso de los años se intensifica.

Se localiza en región lumbosacra y posteriormente se irradia a zonas pélvicas y luego aparece dolor en ambas rodillas, pero más acentuado en la izquierda.

Es muy notorio el dolor que se presenta en región lumbosacra y en rodilla izquierda a la marcha.

o La paciente es poco activa.

o Regular estado nutricional.

o Examen físico:

Presenta cuello sin adenopatías (sin ganglios linfáticos hinchados o aumentados de tamaño)

Rigidez muscular en columna cervical:

Puntos paravertebrales dolorosos y también en caderas:

De larga data que incluso aparece durante las noches mientras descansa.

Tórax simétrico

Dolor en las articulaciones costo esternales.

Miembro inferiores simétricos

Rodilla izquierda presenta dolor y una goniometría a la flexión de 130°

Se aprecia edema de esta articulación

Rigidez al levantarse

Tobillos dolorosos y muy acentuados en ambos tendones de Aquiles.

Diagnóstico: espondilitis anquilosante posterior a la revisión radiológica

Términos o Lumbago crónico: es el dolor procedente de la zona lumbar, que persiste por más

de 6 semanas de evolución.o Región lumbosacra: Incluye la región lumbar y sacra, el área que conecta la

columna a la pelvis.

o Zona pélvica: Es un espacio que se continúa con la cavidad abdominal y contiene los órganos de distintos sistemas.

o Adenopatías: Son el aumento de tamaño o alteración de la consistencia de los ganglios linfáticos.

o Rigidez muscular: Tensión muscular involuntaria o aumento del tono muscular con reflejos tendinosos profundos y exagerados que interfieren en la actividad normal de los músculos.

o Paravertebrales: Paravertebral es un nombre colectivo para la banda de músculos al lado de la columna vertebral que sostienen y mueven la columna vertebral. La musculatura paravertebral de la columna torácica consta de cinco grupos de músculos

o Tórax simétrico: Poniendo un corte parasagital el tórax se encuentre simétrico. o Goniometría: es la técnica de medición de los ángulos creados por la intersección

de los ejes longitudinales de los huesos a nivel de las articulacioneso Edema: hinchazón causada por la acumulación de líquido en los tejidos del cuerpo.o Tendón de Aquiles : es la extensión tendinosa de los tres músculos de la

pantorrilla: gastrocnemio, sóleo y plantar delgado

Patología: Espondilitis anquilosante o Según Bernhard Ehmer es una enfermedad inflamatoria crónica que pertenece al

ámbito de enfermedades reumáticas.

o Las palabras griegas ankylos, que significa rigidez de una articulación y spondylo, que significa vértebra.

o Afecta sobre todo a varones jóvenes. La etapa inicial de la enfermedad aparece con frecuencia antes de los 20 años, aunque la mayoría de las veces lo hace antes de los 30.

Consecuencia:

o En la espondilitis anquilosante las articulaciones sacroiliacas suelen ser las primeras en inflamarse. Después la inflamación suele implicar a otras articulaciones existentes entre las vértebras. La inflamación producida tiende, con el tiempo, a fusionar o soldar las vértebras entre sí. Este proceso da lugar a una anquilosis de la columna que se manifiesta con rigidez y disminución de la movilidad del tronco y de la caja torácica. Zonas afectadas:

Zonas afectadas:

o Se desarrolla en la membrana sinovial de las articulaciones y en las uniones ligamentosas, principalmente en la columna vertebral y en la articulación sacroilíaca, pero también afecta a las articulaciones cercanas al tronco.

o En algunas personas, esta enfermedad puede afectar a otras articulaciones. Puede afectar los hombros, las costillas, las caderas, las rodillas y los pies. También puede afectar a los

lugares donde los tendones y los ligamentos se unen a los huesos. A veces puede afectar a otros órganos como los ojos, los intestinos y, muy rara vez, al corazón y a los pulmones.

Causas

o Factores genéticos: En familias de primer grado, el riesgo de enfermar de espondilitis anquilosante es 40 veces mayor que en el resto de la población. Los genes que se pasan de padres a hijos, y el medio ambiente jueguen un papel importante. El gen principal relacionado con el riesgo de la espondilitis anquilosante se llama HLA-B27

o Factores ambientales: Se han relacionado algunos posibles agentes infecciosos como Yersinia, Shigella, Salmonella, Campylobacter y Chlamydia, con la hipótesis de «péptidos artritogénicos», que son antígenos derivados de estas bacterias que podrían participar como desencadenantes de la enfermedad.

Sintomatología

o El inicio de la enfermedad es lento y con frecuencia no característico. o Lo primero que nota la persona que tiene espondilitis anquilosante suele ser un dolor

lumbar o lumbago, que se produce por la inflamación de las articulaciones sacroilíacas y vertebrales. Este dolor es de tipo inflamatorio, y se manifiesta de forma insidiosa, lenta y paulatina, no pudiendo precisarse con exactitud el instante en el que comenzó el síntoma. El lumbago aparece cuando el paciente se encuentra en reposo, mejorando con la actividad física.

o Con el paso del tiempo el dolor y la rigidez pueden progresar a la columna dorsal y al cuello. Las vértebras se van fusionando, la columna pierde flexibilidad y se vuelve rígida, limitándose los movimientos de la misma.

o La caja torácica también puede afectarse, produciéndose dolor en la unión de las costillas al esternón y limitándose la expansión normal del pecho (al hinchar los pulmones) y dificultando la respiración.

o La inflamación y el dolor también pueden aparecer en las articulaciones de las caderas, hombros, rodillas o tobillos, o en las zonas del esqueleto donde se fijan los ligamentos y los tendones a los huesos (dolor en el talón, en el tendón de Aquiles...)

Comienzo EvoluciónMalestar general Evolución sintomática por brotesSudación Puede interrumpirsePérdida de peso Rigidez progresiva de la columna vertebralDolores lumbares nocturnos Osificación de la columna vertebral (caña de

bambú) Dolores en los glúteos que irradian al muslo Rigidez de las grandes articulaciones Tarsalgia Alteración de la función pulmonarTalalgia posteriorArtritis periférica en la fase temprana (50%)Bloqueo bilateral de la articulación

sacroilíaca

Diagnostico

o El diagnóstico se basa en los síntomas y en la exploración física. Para confirmar el diagnóstico se realizan radiografías de la pelvis y la columna vertebral, para ver los cambios que ha producido la inflamación en las sacroiliacas y las vértebras. Sin embargo, a veces estos cambios radiológicos aparecen con una demora más o menos grande con respecto al inicio de los síntomas. La realización de determinados análisis de sangre puede apoyar el diagnóstico (por ejemplo, determinando la presencia en las células de la sangre del antígeno HLA-B27) o a determinar la intensidad mayor o menor del proceso inflamatorio que sufre el paciente.

Explicación y ubicación morfológica Morfología de la columna vertebral

o Se divide en columna cervical que se compone de 7 segmentos vertebrales, torácica de 12 y lumbar de 5, más el sacro y el cóccix.

o Los cuerpos vertebrales poseen la misma estructura en todos los segmentos, a excepción de las 2 primeras vértebras cervicales, rodean el agujero vertebral con los arcos vertebrales, de ellos salen a ambos lados las apófisis transversas, que están más o menos desarrolladas y hacia atrás la apófisis espinosa, que es única. De los arcos salen también dos apófisis articulares hacia arriba y otras dos hacia abajo, que constituyen, con las correspondientes a las vértebras superior e inferior, las articulaciones intervertebrales. Los cuerpos vertebrales están también unidos entre sí por los discos intervertebrados:Los discos intervertebrales constan del núcleo gelatinoso y el anillo fibroso.Las vértebras y sus discos están unidos entre sí mediante ligamentos: • Ligamento vertebral común anterior.• Ligamento vertebral común posterior.• Ligamento amarillo.• Aparato ligamentoso entre la apófisis transversales y espinosas.

Morfología de pelvis y cadera Articulaciones de la pelvis.

Articulación sacroilíaca: no permite grandes movimientos articulares, se produce el soporte de la carga de la columna vertebral sobre los miembros inferiores, sostenida por poderosos ligamentos:

o Plano ligamentario superficial.o Ligamento sacroilíaco anterior. o Ligamento sacrociático menor.o Ligamento sacrociático mayor.o Ligamentos iliolumbares.

Sínfisis pubiana: representa la oclusión ventral del anillo pelviano. El aparato ligamentoso está compuesto por:

o Ligamento superior, en su porción craneal.o Ligamento inferior, en su porción caudal.

Articulación de la cadera.La articulación de la cadera es una articulación en la que la cabeza femoral, en forma de bola se articula con la cavidad cotiloidea (acetábulo). La cavidad cotiloidea esta formada por el isquion, el pubis y el ilion.

Musculatura de la cadera

Recto anterior del cuadríceps

origen Espina ilíaca anteroinferior

inserción Tuberosidad anterior de la

tibia, junto a las otras porciones del cuádriceps

función Flexor de la cadera. Como músculo biarticular, extensión de la rodilla.

Músculos psoas Origen Apófisis transversas y cuerpos vertebrales de las vértebras T12 hasta la L5

Inserción En el trocante menor, junto al musculo ilíaco

Función Principalmente la flexión de la cadera además de la rotación externa.

Músculos ilíaco Origen Cara interna de la fosa iliaca

Inserción Junto al musculo psoas, en el trocante menor

Función Sobre todo la flexión de la cadera y secundariamente, la rotación externa.

Músculos sartorio Origen Espina iliaca anterosuperior

Inserción Pata de ganso superficial en la cara interna de la tuberosidad anterior de la tibia.

Función Flexión, rotación externa y aducción de a cadera

Músculos Origen Cresta pectínea

pectíneo del pubis Inserción Cresta pectínea

del fémur proximal

Función Aducción (flexión, rotación interna) de la cadera.

Músculo aductor mediano

Origen Angulo del pubis y en la cara inferior de la espina pubiana hasta la sínfisis pubiana.

Inserción Distalmente al musculo pectíneo en el tercio medio del fémur

Función Aducción (flexión, rotación externa) de la cadera

Músculo recto interno

Origen La lamina cuadrilátera del pubis, a lo largo de la sínfisis pubiana y en la rama descendente del pubis.

Inserción Pata de ganso superficial, cerca de la tuberosidad anterior de la tibia.

Función Aducción (flexión) de la caderaRotación interna (flexión) y estabilización de la rodilla

Músculo aductor mayor

Origen Dos tercios posteriores de la rama isquiopubiana, cara externa de la tuberosidad isquiática y vértice o porción

posteroinferior de esta tuberosidad.

Inserción Por detrás del pectíneo y del aductor mediano, en el borde interno del fémur desde la porción inferior trocante menor hasta por encima del cóndilo femoral interno.

Función Aducción (rotación interna, extensión) de la cadera

Músculo aductor menor

Origen Por detrás del recto interno, junto a la sínfisis pubiana.

inserción Por encima del aductor mediano, entre el pectíneo y el aductor mayor

Función Aducción (rotación externa, flexión) de la cadera.

Músculo glúteo mayor

Origen Fascia dorsolumbar, el ilion , cara posterior del sacro y cóccix y el ligamento sacrociatico

Inserción Tuberosidad glútea del femur y tracto iliotibial

Función Extension de la cadera, rotacion externa del femur. Las fibras superiores refuerzan la

abducción, las inferiores la aducción

Músculo bíceps femoral, porción larga

Origen Tuberosidad isquiática junto al semitendinoso y el semimembranoso

Inserción Cabeza del peroné

Función Extension de la cadera Estabilizacion de la rodilla en la rotacion externa o interna

Músculo semitendinoso

Origen Tuberosidad isquiática junto a la porción larga del bíceps femoral y al semitendinoso

Función Pata de ganso profundaCara posterior de la capsula articular de la rodilla

Inserción Pato de ganso superficial

Músculo semimembranoso

Origen Tuberosidad isquiática junto a la porción larga del bíceps femoral y al semitendinoso

Función Extensión de la caberaEstabilización de la rodilla en la rotación externa e interna

Inserción Pata de ganso profunda Cara posterior de la capsula articular de la

rodilla Músculo glúteo mediano

Origen Cara lateral de la cresta iliaca

Función Estabilización de la pelvis en bipedestación y aducción de la cadera

Inserción Trocante mayorMúsculo tensor de la fascia lata

Origen Espina iliaca anterosuperior

Función Tensiona el tracto iliotibial y estabiliza la cadera y la rodilla. Flexión de la cadera.Abducción de la cadera cuando está ligeramente flexionada en decúbito lateral.

Inserción En el tracto iliotibial en el tubérculo de Gerdy

Músculo glúteo menor

Origen Cara externa del ilion

Función Estabilización de la cadera en bipedestación y abducción de la cadera

Inserción Trocante mayorMúsculo cuadrado crural

Origen Tuberosidad isquiática

Inserción Cresta intertrocanterea

Función Rotacion externa de la cadera

Músculo piramidal de la pelvis.

Origen Superficie ventral de la S2 hasta la S4

Inserción Trocante mayorFunción Rotacion externa

de la cadera Músculos géminos

Origen Espina isquiática, tuberosidad isquiática por encima y por fuera del ligamento sacrociático

inserción Cara interna del trocánter mayor

Función Rotacion externa del femur

Músculos obturador externo

Origen Cara interna de la membrana obturatriz y elementos esqueléticos colindantes

Inserción Fosa digital del femur

Función Rotacion externa de la cadera y adccion de la cadera

Músculo obturador interno

Origen Cara interna de la membrana obturatriz y elementos esqueléticos colindantes

Inserción Trocante mayor, cara medial, próxima a la fosa digital

Función Rotacion externa de la cadera

Morfología de la rodilla

Estructuras articulares

Articulación femorotibial

En la rodilla se articulan fémur y tibia, uno con otro. Debido al lago brazo de palanca y al movimiento del cuerpo con su cuerpo con su peso, se producen grandes momentos de fuerza. La flexión y la extensión de la rodilla son productos de un mecanismo de deslizamiento y rodamiento. En la rodilla se articulan los cóndilos femorales sobre los platillos tibiales, siendo la zona interna

mínimamente cóncava, mientras que la externa es en parte convexa. Los meniscos tienen la forma de una media luna, aunque el menisco externo tiene un radio más pequeño que el internos, se fijan a la cabeza tibial en la zona de arranque del ligamento cruzado anteroexterno y del ligamento cruzado posterointerno y están conectados por su borde externo a la capsula articular.

Articulación femoropateral

El musculo cuádriceps crural se inserta a través de su tendón, en la rótula que como hueso sesamoideo tiene la misión de optimizar la acción de este musculo. Esta se encuentra empotrada con el tendón. Las bandas laterales de este tendón se convierten directamente en el tendón rotuliano. La rotula con los cóndilos femorales constituye la articulación femoropateral. La rotula es conducida hacia los lados, debido a la fuerza muscular del vasto interno y del vasto externo, asi como los alerones rotulianos externos e internos y fortalecimiento fibroso ventral de la capsula articular. Transversalmente la rótula tiene forma de triángulo con lo cual sus superficies articulares, con lo cual sus superficies articulares dorsolateral internas y externas se articulan con los cóndilos femorales correspondientes.

Estabilización de la rodilla

Estabilizadores internos de la rodilla Estabilizadores externos de la rodillaEstabilizadores estáticos Estabilizadores estáticos Estructura osea del cóndilo femoral interno Estructura ósea del cóndilo femoral externoEstructura osea del platillo tibial interno Estructura ósea del platillo tibial externo Menisco interno Ligamentos cruzados anterior y posteriorLigamentos cruzados anterior y posterior Tracto iliotibial Porción principal del ligamento lateral interno Ligamento lateral externoPorción dorsolateral interna de la capsula articular

Porción dorsolateral de la capsula articular

Estabilizadores dinámicos Ligamento poplíteo arqueado Musculo vasto interno Estabilizadores dinámicos Porción oblicua del vasto interno Musculo bíceps cruralMusculo de la pata de ganso superficial Musculo poplíteo Musculo sartorio Musculo vasto externoMusculo recto interno Gemelo externo Musculo semitendinoso Musculo semimembranoso Gemelo interno

Músculos de la rodilla

Musculo cuádriceps crural Origen Musculo recto anterior en la espina iliaca anteroinferiorMusculo crural en la cara frontal de la totalidad del fémurMusculo vasto interno distal y ventral al trocánter mayor

Musculo vasto interno distal y ventral al trocante menor

Inserción Base y bordes de la rótula sobre el tendón rotuliano, en la tuberosidad anterior de la tibia.

Función Extensión y estabilización de la rodilla Flexión de la cadera

Musculo bíceps crural, porción larga

Origen Tuberosidad isquiática, junto a los músculos semitendinoso y semimembranoso

Inserción Cabeza del peroné Función Flexión de la rodilla

Estabilización de la rodilla mediante la rotación externa Extensión de la cadera

Musculo semitendinoso Origen Tuberosidad isquiática, junto con la porción larga del bíceps crural y semimembranoso

Inserción Pata de gansoFunción Flexión de la rodilla

Estabilización de la rodilla mediante rotación externa e interna Extensión de la cadera

Musculo semimembranoso Origen Tuberosidad isquiática, junto con la porción larga del m. bíceps crural y semitendinoso

Inserción Pata de ganso Porción dorsal de la capsula articular

Función Flexión de la rodilla Estabilización de la rodilla mediante la rotación externa e interna Extensión de la cadera

Morfología del tobillo

o El tobillo está conformado por la tibia, peroné, astrágalo y calcáneo, divididos en dos articulaciones la tibioastragalina y la subastragalina, que permiten la dorsiflexión, flexión plantar, inversión y eversión.

o La articulación tibioastragalina está compuesta por tibia, peroné y astrágalo. La articulación subastragalina está formada por el astrágalo y el calcáneo, que están

separados del escafoides tarsal, cuboides y cuñas por la articulación mediotarsiana o de Chopart.

o La tibia y el peroné están unidos por una membrana interósea y la sindesmosis; ésta última estabiliza la articulación tibioperoneoastragalina también llamada mortaja.

Los ligamentos

o Los ligamentos peroneos están constituidos por el ligamento peroneoastragalino anterior, peroneoastragalino posterior y el peroneocalcáneo.

o Los ligamentos colaterales mediales (tibiales) integran el ligamento deltoideo. Es un complejo ligamentario fuerte, compuesto por tres ligamentos superficiales, que de anterior a posterior son: el tibioescafoideo, tibiospring, tibiocalcáneo y uno profundo: el tibioastragalino.

Musculatura

VENTRALES

o Músculo tibial anterior:

Origen: Tibia y Membrana interósea (une tibia y peroné por sus bordes internos)

Inserción: 1ª cuña y base del 1r. metatarsiano

Movimientos: Flexor dorsal del pie | Supinador del pie

o Músculo extensor largo de los dedos:

Origen: Cóndilo lateral de la tibia, peroné y membrana interósea

Inserción: Aponeurosis dorsal de los dedos 2º al 5º

Movimientos: Extensor de los dedos | Flexor dorsal | Pronador del pie

o Músculo extensor largo del dedo gordo:

Origen: Peroné

Inserción: Falange distal del 1r. dedo

Movimientos: Flexor dorsal del pie, extensor del dedo gordo

LATERALES

o Músculo peronéo lateral corto (brevis):

Origen: Peroné

Inserción: Apófisis estiloides 5º metatarsiano

Movimientos: Flexor plantar, pronador del pie

o Músculo Peronéo lateral largo (Longus):

Origen: Cabeza del peroné

Inserción: Primera cuña y base del 1r. metatarsiano

Movimientos: Flexor plantar, pronador del pie

DORSALES

o Músculo tibial posterior

Origen: Tibia, peroné y membrana interósea

Inserción: Navicular, las tres cuñas y del 2º-4º metatarsianos

Movimientos: Flexor plantar y supinador del pie

o Músculo Flexor largo del dedo gordo

Origen: Peroné

Inserción: Falange distal del dedo gordo

Movimientos: Flexor plantar y supinador del pie

o Músculo Flexor largo de los dedos

Origen: Tibia

Inserción: Falange distal, dedos 2-5

Movimientos: Flexor plantar y supinador

o Músculo Sóleo

Origen: Cabeza del peroné y tibia

Inserción: Calcáneo (tendón de Aquiles)

Movimientos: Flexor plantar y supinador del pie

CUADRO BASADO EN LA MORFOLOGÍA DE LAS ARTICULACIONES RELACIONADAS CON LA COLUMNA VERTEBRAL

Ubicación Nombre Articulaciones Grado Eje Plano MovimientoTronco Columna Vertebral Intervertebrales Anfiartrosis-Sínfisis N/A N/A N/A Limitado

mayormente deslizamiento

Tronco Columna Vertebral Sacro-vertebral Diartrosis-Artrodia 1 N/A N/A No axial pero traslacional

Tronco Columna Vertebral Sacro-coccigea Anfiartrosis N/A N/A N/A Limitado mayormente

deslizamientoTronco Columna Vertebral Sacro-iliaca Anfiartrosis N/A N/A N/A Limitado

mayormente deslizamiento

Tronco Columna Vertebral Intercoccígea Anfiartrosis N/A N/A N/A Limitado mayormente deslizamiento

Tronco Columna Vertebral Atloido-axioidea Diartrosis-Artrodia 1 N/A N/A No axial pero traslacional

Tronco Columna Vertebral Atloido-odontoidea

Diartrosis-Trocoide 1 Cefálico-

caudal

Tranversal

Rotación

Tronco Columna Vertebral Columna vertebral-cabeza

Anfiartrosis N/A N/A N/A Limitado mayormente deslizamiento

Tronco Tórax Costovertebrales Diartrosis-Artrodias 1 N/A N/A No axial pero traslacional

Tronco Tórax Condrocostales Sinartrosis-Sutura N/A N/A N/A Sin movimientoTronco Tórax Condroesternale

sDiartrosis-Artrodias 1 N/A N/A No axial pero

traslacionalTronco Tórax Intercondrales Diartrosis-Artrodias 1 N/A N/A No axial pero

traslacional

Tronco Tórax Esternocostoclavicular

Diartrosis-Doble encaje recíproco

2 Transversal

Sagital Flexión y Extensión

Antero-

posterior

Frontal

Abducción y Adducción

Miembro Inferior

Cadera Coxo-femoral Diartrosis-enartrosis 3 Transversal

Sagital Flexión y Extensión

Antero-

posterior

Frontal

Abducción y Adducción

Cefálico-

caudal

Tranversal

Rotación

Miembro Inferior

Rodilla Femororotuliana Diartrosis-Artrodia 1 Transversal

Sagital Flexión y Extensión

Miembro Inferior

Rodilla Femorotibial Diartrosis-bicondilea 1 Transversal

Sagital Flexión y Extensión

Miembro Inferior

Tobillo Peroneotibial superior

Diartrosis-Artrodia 1 N/A N/A No axial pero traslacional

Miembro Inferior

Tobillo Tibio-tarsiana Diartrosis-Troclear (gínglimo)

1 Transversal

Sagital Flexión y Extensión

Miembro Tobillo Astragaloescafoi Diartrosis-enartrosis 3 Transv Sagital Flexión y Extensión

Inferior dea ersalAntero

-posteri

or

Frontal

Abducción y Adducción

Cefálico-

caudal

Tranversal

Rotación

Miembro Inferior

Tobillo Tarsometatarsianas

Diartrosis-Artrodias 1 N/A N/A No axial pero traslacional

Referencias: