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HOSPITAL BSICO DE CATACOCHA

DIRECCIN DE DOCENCIA

CASO CLNICO

HIPERBILIRRUBINEMIA A EXPENSAS DE LA DIRECTA

FACILITADOR:DR. DAVID JARAMILLO

DIRECCIN DISTRITAL DE SALUD 11D03CATACOCHA

HISTORIA CLINICA ANAMNESISApellidos y Nombres: NNEdad: 41aosSexo: Masculino.Lugar y Fecha de Nacimiento: Celica, 26/03/1972Lugar de Residencia: CelicaLugar de Procedencia: CelicaResidencias Ocasionales: NingunaInstruccin: PrimariaOcupacin: AgricultorRaza: MestizaReligin: CatlicaLateralidad: IzquierdaGrupo Sanguneo: O Rh positivoFecha de Ingreso: 26/06/2013

DATOS DE FILIACINMOTIVO DE CONSULTA- Prurito generalizado- Coloracin amarillenta de la pielENFERMEDAD ACTUALPaciente con antecedente de Colelitiasis diagnosticada hace 3 aos y sin tratamiento alguno, refiere presentar desde hace aproximadamente 30 das, y sin causa aparente, prurito generalizado de leve intensidad, el mismo que se intensifica progresivamente con el paso de los das, acompaado de ictericia en escleras, mucosas y posteriormente en piel, ms coluria y acolia, razn por la cual acude a facultativo quien trata con antihistamnicos. Posteriormente al no ceder el cuadro acude nuevamente a facultativo quien lo refiere a esta casa de salud.6Revisin actual de Sistemas.Piel y tegumentos : prurito generalizado, ictericiaAparato digestivo: acoliaAparato urinario: coluriaAparato hematolgico: ictericia

La paciente no refiere molestias en el resto de Aparatos y Sistemas.

Antecedentes Patolgicos PERSONALes Colelitiasis diagnosticada hace 3 aosAntecedentes Patolgicos Familiares Hijo: Hipertensin ArterialAntecedentes QUIRRGICOS: Ninguno HbitosHbitos Fisiolgicos Miccin: 4-6 veces al da. Deposicin: 1-2 veces al da Alimentacin: 3 veces al da (cereales, carbohidratos) Horas de sueo: 9 - 10 horas Alcohol: Cigarrillo: Automedicacin: Otros Hbitos Condiciones Socio- Econmicas.Paciente habita en casa de madera con 2 dormitorios, en los cuales reside con 10 miembros ms de su familia, cuenta con el servicio de luz elctrica, pero carecen de alcantarillado y agua potable. La deposicin la realizan al aire libre, y el agua es provista desde una vertiente natural. Los ingresos son provistos por los padres y hermanos mayores.Directa del paciente

Ninguno

Fuente de Informacin:Comentarios:AGRUPACIN SINDRMICASNDROME DIGESTIVOSNDROME HEMATOLGICO13EXAMEN FISICO

Temperatura: 36.5C (Axilar)TA: 110/60 mm Hg FR: 19 rpmin.FC: 60 lpmin.

Medidas Antropomtricas: Peso: 54.2KgTalla: cmIMC: 13.23

Signos Vitales:EXAMEN SOMTICO GENERAL

Estado de Conciencia: Paciente lcido, orientado en tiempo, espacio y persona

Fascies: Psicoexpresiva: intranquila. Somatoexpresiva: ictrico Actitud y decbito: decbito dorsal activo.

Edad aparente: no concuerda con la real.

Marcha: eubsica.

- Estado Nutricional:

Distrfico

- Piel y faneras:

Piel caliente, ictrica, descamativa, con presencia de costras en trax anterior y en miembros superiores e inferiores. Elasticidad y turgencia conservadas. Se evidencia disminucin de panculo adiposo. Uas de implantacin normal.

- Llenado capilar: 3 segundos.

EXAMEN REGIONALCABEZA: Normoceflica

OJOS: Pupilas isocricas fotorreactivasEscleras ictricas

NARIZ: fosas nasales permeables

OIDOS: Conducto auditivo externo permeable

BOCA: Mucosas orales secas

CUELLO

Movimientos conservadosNo adenopatas

TORAX

INSPECCIN

Simtrico Arcos costales visibles Presencia de costras dispersas en piel de trax anteriorPiel ictrica

- AUSCULTACIN

Corazn: rtmico, R1 y R2 normalesPulmones: buena entrada de aire, Murmullo vesicular conservado; no estertores.

ABDOMEN

INSPECCIN:SImtricoPiel ictrica

PALPACIN:SuaveDepresibleDolor a la palpacin profunda +/4 en hipocondrio derechoMurphy negativo

PERCUSIN:Normal

AUSCULTACIN: - RHA normales

EXTREMIDADES: Simtricas, pulsos presentes, tono y fuerza muscular conservada. Piel seca e ictrica, con presencia de costras diseminadas en miembros superiores e inferiores. No edema.REGIN LUMBAR : normal

REGIN ANO-GENITAL: No se exploraDiagnsticosSNDROMEPATOLOGAIctericiaColuria AcoliaDolor AbdominalPrurito Prdida de pesoMurphy negativoSNDROME DIGESTIVOColedocolitiasis++Colelitiasis+++Colangitis++++Hepatitis++++++Cirrosis++++Obstruccin Intracanicular por parsitos+++++Enfermedad de Gilbert+Ca heptico++++Ca de cabeza de pncreas+++Pancreatitis++SNDROME HEMOLTICO

Anemia Hemoltica++EXAMENES COMPLEMENTARIOS26 06 2013 27 06 - 2013Leucocitos9.5 K/ul8.1 K/ulGlbulos Rojos3.96 M/ul4.40 M/ulHemoglobina11.9 g/dl12.9 g/dlHematocrito37 %40 %VCM fL fLMCH pg pgC.C.M.H.g/dlg/dlNeutrfilos57 %56 %Linfocitos39%38%Monocitos2%3%Eosinofilos2%3%Basfilos%%Plaquetas287000292000Biometra HematicaQumica Sangunea26/06/201327/07/2013Urea23.3 mg/dl21Creatinina0.82 mg/dl0.60Bilirrubina Total13.8 mg/dL14.42Bilirrubina Directa8.25 mg/dL12.8Bilirrubina Indirecta4,.83 mg/dL1.62TGO6979TGP5859TP12TPT39INR1.15PCR