CASO CLINICO

ELENA ESCOBARMEDICINA DE URGENCIASPUJ – HUSI2016

CASO CLINICO Edad: 16 años Genero: Masculino Procedencia: Bogotá DC Ocupación: Estudiante Acompañante: Mamá Religión: Católico

Paciente quien presenta cuadro clínico que inicia hace 30 minutos, encontrado en una piscina olímpica, al parecer con caída accidental 5 -10 mins antes de ser encontrado. Es rescatado por personal de seguridad de la piscina quienes realizan maniobras de RCP básica por 5 mins, presenta respiración espontánea, con persistencia de alteración del estado de conciencia, por lo cual trasladan a la institución.

CASO CLÍNICO Antecedentes: Patológicos: NegativosQuirúrgicos: Apendicectomía a los 12 años de edadAlérgicos: PenicilinaTóxicos: No refiereFarmacológicos: No refiereVacunación: PAI completo para la edad Familiares: Papá HTA, mamá Hipotiroidismo

CASO CLÍNICO Examen físico de ingreso: joven de apariencia previamente sano Peso: 70 kg Talla 1.72 m Signos vitales: FC 110/min TA 92/52 mmHg SO2 60% al ambiente, SO2 90% FiO2 100% T 35,8 ºC

Cuello sin ingurgitación Ruidos respiratorios de baja intensidad con roncus y estertores finos bilaterales Ruidos cardiacos taquicárdicos, sin soplos Abdomen blando, sin masas palpables Extremidades sin edemas, llenado capilar 2 segundos. Laceración en región frontal y codo derechos Pupilas isocóricas de 6mm, hiporreactivas. Moviliza las 4 extremidades.

DIAGNÓSTICOS: 1. 2. 3. ….

LESIÓN POR INMERSIÓN El ahogamiento es la muerte por asfixia después de la inmersión en agua, el cual

sucede en las primeras 24 horas del accidente.

Casi ahogamiento: Lesión de suficiente severidad para requerir

atención medica, puede condicionar morbilidad y muerte, tiene una supervivencia mayor a 24 horas, tras asfixia por líquidos

DIAGNÓSTICOS: 1. Falla ventilatoria hipoxémica 2. Lesión por inmersión 2.1 Casi ahogamiento 3. Sindrome de alteración de estado de conciencia 3.1 Encefalopatía hipóxica?

INTUBACIÓN? Intubación en el paciente sintomáticoAlteración neurológica o incapacidad para proteger la vía aéreaIncapacidad para mantener una PaO2 por encima de 60 mm Hg o la saturación de oxígeno (SpO2) por encima de 90 % a pesar de alto flujo de oxígeno suplementarioPaCO2 por encima de 50 mmHg  

PARACLÍNICOS: 1. 2. 3. ….

PARACLÍNICOSRadiografía de tóraxHemogramaCreatinina/BUNGases arterialesÁcido lácticoTAC cerebral simple

LABORATORIOS Hemograma: Leucocitos 10200 N 75% L 22% Hb 15 Hto 42 Plaq 140000

Creatinina 1.1 BUN 20

GASES ARTERIALES (INGRESO)pH 7.20 PCO2 62 HCO3 16 PO2 65 Be -10 Sodio 136 Potasio 3.6 Cloro 100 Mg 1.9Ácido láctico 3.4

RX DE TÓRAX

GASES ARTERIALES 4 HORASpH 7.30 PCO2 32 HCO3 16 PO2 65 Be -10 FIO2 60% Ácido láctico 1.6

LESIÓN POR INMERSIÓN

CLASIFICACIÓN DE LESIÓN POR INMERSIÓN Si hay aspiración de líquido “húmedo” (80-90 % casos)Sin aspiración de líquido “Seco” (20-10 %)

Agua caliente (> 20° C)Agua fría (< 20° C) Agua muy fría (> 5° C) Agua dulce Agua salada

Casi ahogamiento 20 a 500 veces más frecuente/ahogamiento Junio - Agosto ocurren el 50% Piscinas: 58% Bañeras en niños < 1 año

SECUENCIA DE EVENTOS EN LESIÓN POR INMERSIÓN

Sumersión inesperada y

lucha secundariaApnea voluntaria

Contracción diafragmática

Reducción de la presión

intratorácica

Cierre de glotis voluntario

Hiperventilación involuntaria -

Penetración de agua a la laringe

Duración media 87” PaCO2 = 73

mm Hg y Pa O2 73 mm Hg

SECUENCIA DE EVENTOS EN LESIÓN POR INMERSIÓN

Aspiración de pequeña

cantidad de agua

Hiperventilación seguida por apnea

involuntaria

Laringoespasmo (10-20% casos)

secundario

Hipoxia (Generalmente es la condiciona la mayor lesión)

Rescate y Tratamiento! Si

ocurre y es adecuado, Buena

evolución y recuperación

Paro cardio-respiratorio

Daño cerebral o muerte

LESIONES POR ASPIRACIÓN DEL LIQUIDO: 3 – 4 ml/kg de agua: Hipoxemia11 ml /kg alteraciones en el volumen de sangreMás de 22 ml/kg cambios significativos de electrolitos

INMERSIÓN EN AGUA FRÍA: HipotermiaBradicardia y apneaAlteración de la coagulación, hipercoagulabilidad: La sangre se coagula en la circulación cerebral y coronariaAcidosis

INMERSION EN AGUA DULCELíquido aspirado produce vasoconstricción e hipertensión pulmonar. El agua dulce (hipotónico), se mueve rápidamente a través de la membrana alveolo-capilar en la microcirculación. Interrupción del surfactante alveolar Destrucción del surfactante inestabilidad alveolar, atelectasiasDisminución de la distensibilidadAlteración V/Q

INMERSION EN AGUA SALADA Solución hiperosmolar y por lo tanto extrae el líquido en los alvéolosDiluye el tenso-activo (surfactante lavado)Exudado en los alvéolos y el intersticio pulmonarBroncoespasmo (por acumulación de liquido proteináceo)Daño de la membrana basal capilar alveolar Hipoxia graveDestrucción de la membrana capilar con rápido desarrollo de Hipoxemia

INFECCIÓN Inmersión en agua contaminada Riesgo de neumonía – sepsis severa

PARACLÍNICOS A SOLICITARRadiografía de tóraxRadiografía de columna cervical AP y lateral -¿TAC de cuello? Cultivos de secreciones bronquialesElectrocardiogramaTAC cerebral simpleElectro-encefalogramaTóxicos

CORTICOIDES? No hay evidencia

ANTIBIÓTICOS? No hay evidencia

DIURÉTICOS? DEPENDE! No hay evidencia

HIPOTERMIA? No hay evidencia

PRONÓSTICO ●Duración de la inmersión> 5 minutos (factor más crítico) ●Tiempo de efectivos de Soporte Vital Básico> 10 minutos ●Duración Reanimación> 25 minutos ●Edad> 14 años ●Glasgow escala de coma de <5 /15 ●Apnea persistente y la exigencia de la reanimación cardiopulmonar en el servicio de urgencias ●pH de la sangre arterial <7,1 tras la presentación

COMPLICACIONES Y MUERTE El paro cardiaco repetitivo y usualmente rebelde al manejo obedece a la hipoxia, isquemia, acidosis, hipotermia, alteraciones electrolíticas, cambios en la mecánica ventilatoria con aumento de las presiones en la vía aérea, engrosamiento de la membrana alveolo capilar, estado de choque, arritmias.

BIBLIOGRAFÍADrowning and near-drowning. Emergency Medicine (2002) 14, 377–386The management of near drowning. Trauma 2000; 2: 269–275Therapeutic hypothermia in adult cardiac arrest because of drowning. Acta Anaesthesiol Scand 2012; 56: 116–123Drowning. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain. Volume 11 Number 6 2011Cervical Spinal Cord Injury Associated with Near-Drowning Does Not Increase Pneumonia Risk or Mortality. The American Surgeon April 2011 Drowning and Near-Drowning in Children in the Southeast of Turkey. JAEM2015; 14:16-8Drowning episodes: Prevention and resuscitation tips. The Journal of Family PracticeVol 64, No 2. FEBRUARY 2015

…GRACIAS