Caso clinico Cardiología
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UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJAAREA DE LA SALUD HUMANA
CARRERA DE MEDICINAMODULO VII PARALELO A2
CARDIOLOGÍA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJAAREA DE LA SALUD HUMANA
CARRERA DE MEDICINA
NEUROLOGÍA
VII CICLO PARALELO A2
DOCENTE: Dra. Gabriela Chacón
GRUPO N° 1: Adrian Alvares Gianela Apolo Ana Armijos
Darwin Bravo Ricardo Cabello José Canchingre
CASO CLÍNICO DE
CARDIOLOGÍA
Nº de Historia Clínica : 291685 Nombres y Apellidos : NN Edad: 82 años Género: Femenino Estado Civil: Viuda Instrucción: Primaria Completa Ocupación: Ama de Casa Lugar y Fecha de Nacimiento: Chaguarpamba 08 marzo 1932 Residencia Actual: Chaguarpamba, barrio Guadea Granda. Residencia Ocasional: Loja Religión: Católica Raza: Mestiza Lateralidad: Diestro(x) Izquierdo ( ) Grupo Sanguíneo: Desconocido Fecha de ingreso: 20 de Octubre del 2014
DATOS DE FILIACIÓN
ANTECEDENTES DE LA PACIENTE
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticada hace 10 años no sigue
tratamiento. HTA diagnosticada hace 10 años, suspende tratamiento hace 6
meses (no recuerda tratamiento) Alergias: no refiere
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS :G: 12, PN: 12, HV: 11, HM: 1, A:0 FUM: 40 a.
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: Colecistectomía hace 8 años.
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES: • No refiere
HABITOSFISIOLÓGICOS:
• MICCIÓN: 5 veces /día
• DEPOSICIÓN: 2 veces/día
PATOLÓGICOS:• ALCOHOL: No• TABACO: No• DROGAS: No• AUTOMEDICACIÓN: No
MOTIVO DE CONSULTA
• DIFICULTAD RESPIRATORIA• ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA
ENFERMEDAD ACTUAL
Familiar de la Paciente refiere que desde hace aproximadamente 30 días presenta edema en miembros inferiores de progreso paulatino, acompañado de malestar general y oliguria. Además refiere que hace aproximadamente 48 horas presenta disnea de pequeños esfuerzos, acompañada de alteración del estado de conciencia por lo que acude a facultativo de Catacocha, quienes luego de valorarla deciden transferir al hospital Isidro Ayora de la ciudad de Loja.
EXÁMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES
Tensión Arterial: 45/32 mmHg MSD TAM: 36.3 mmHg. Frecuencia Cardiaca: 84 lpm Frecuencia Respiratoria: 14 rpm SatO2: 88% ; FIO2:
86% Temperatura: 36,1 ºC (Axilar) Peso: 97 kg Talla: 1.47cm IMC: 44.9 Kg/m2 Perímetro abdominal: 160 cm Glasgow: 6/15 (Ocular 1, motor 4, verbal 1) Glucemia: 103mg/dl (12h00), 175mg/dl (18h00),
115mg/dl (00h00)
GENERAL
Estado de conciencia: estuporosa Edad aparente: concuerda con la real Biotipo constitucional: pícnica Actitud: decúbito dorsal pasivo Facies:
Somatoexpresiva: facie de luna llena Psicoexpresiva: inexpresiva
Piel y Faneras: piel color trigueña, seca, edematizada, cianosis central. Uñas: disposición normal, hiperqueratosis en uñas de miembros
inferiores. Llenado capilar: > de 3 segundos Marcha: no se valoró
REGIONAL
CABEZA : Normocefálico, con presencia de edema a nivel palpebral, pupilas mióticas isocóricas hiporreactivas, reflejo corneal presente.
TÓRAX: Pulmones: murmullo vesicular disminuido en bases, se auscultan crepitantes en bases. Cardiovascular: R1- R2 hipofonéticos, rítmicos.
ABDOMEN: globoso, abundante tejido subcutáneo,
presencia de onda ascítica, RHA (+).
EXTREMIDADES: Presencia de edema sin fóvea en miembros inferiores y superiores +++/++++
EXÁMENES DE
LABORATORIO
GASOMETRÍA
PARÁMETRO
2014-10-20
2014-10-20
2014-10-20
2014-10-21
2014-10-22
2014-10-23
2014-10-24
2014-10-25
2014-10-26
2014-10-27
2014-10-28
2014-10-29
2014-10-30
pH 7.11 7.28 7.44 7.61 7.47 7.44 7.46 7.48 7.44 7.46 7.40 7.39 7.4
PCO2 115.5 74.5 39.5 24 42.4 45.1 40.9 32.3 41.6 39.1 44.1 47.9 44.4
PO2 64.9 29.1 55.7 54.5 56.8 54.1 53.8 68.4 54.2 56.5 81 50.1 83.6
HCO3 25.4 27.8 26.5 28.2 29.5 28.6 27.9 24.9 27.3 27.0 25.7 26.9 26.7
EB3.3 5.1 2.6 4.5 6.3 5.2 4.3 3.7 3.3 1.8 3.3 2.2
SatO2 86.4 90.8 93.3 90.2 87.6 87.1 94.6 87.8 90 95.8 84.6 96.2
HEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓN
PARÁMETROS 20-10-2014
22-10-2014
23/10/2014
24/10/2014
25/10/2014
26/10/2014
27/10/2014
28/10/2014
29/10/2014
30/10/2014
UNIDADES VALORES DE REFERENCIA
Glóbulos blancos
7.8
k/uL 4.8 - 10.8
Linfocitos 1.1 0.6 0.6 1.0 1.1 0.5 o.5 0.6 0.6 0.6 k/uL 1.1 - 3.2Linfocitos % 14.7 9.9 9.3 9.2 11.9 10.8 9.9 10.6 9.7 11.7 % 30.5 - 45.5Monocitos 0.8 1.3 1.1 0.9 0.9 k/uL 0.3 - 0.8Monocitos % 10.7 5.6 11.9 13.3 % 5.5 - 11.7Neutrófilos 5.7 8.5 5.9 k/uL 2.2 - 4.8Neutrófilos % 73.8 81.7 5.2 80.1 73.8 69.4 70.9 68.3 72.0 72.0 % 40.0 - 65.0
Eosinófilos % 0.30 0.00 81.0 10.50 8.8 4.5 6.80 % 0.50 – 2.90Basófilos % 0.5 9.9 0.0 % 0.2 – 1.Glóbulos rojos 7.9 7.1 7.8 8.2 7.5 6.3 6.2 5.7 5.7 5.7 k/uL 4.7 - 5.1
Hemoglobina 15.2 16.0 11.7 11.7 11.5 g/dL 14.0 – 18.0Hematocrito 59.0 50.0 55.2 58.6 53.0 % 42.0 – 52.0RDW-SD 68.0 63.0 67.0 69.6 69.9 69.6 71.3 70.9 72.3 71.4 Fl 11.5 – 15.5RDW-CV 26.2 26.2 27.1 27.6 27.4 27.0 27.3 26.9 27.1 26.8 % 11.5-15.5MCHC 25.4 27.3 27.5 27.1 27.3 26.8 27.3 27.1 27.1 g/dl 32.0-36.0MCV 75.7 70.6 71.0 71.5 72.2 74.3 75.0 75.6 74.8 Fl 81.0-99.0MCH 19.2 pgPlaquetas 131.0 101.0 92.0 80.0 96.0 77.0 99.0 110.0 83.0 122.0 k/uL 130 – 400Tiempo de protrombina
13.0 17.0 16.0 seg 10.8 – 14.5
QUÍMICA SANGUÍNEA
FECHAS
PARÁMETROS
20/
10
21/1
0
22/1
0
23/0
5
24/1
0
25/10 26/1
0
27/10 28/10 29/10 30/10 Unida
des
Valores de
referencia
PROTEINAS TOTALES:Albúmina 3.8 2.0 2.3 2.5 g/dl 3.5-5.5Proteínas totales 6.4
3.7 4.6 4.7 g/dl 6.6-8.7
Creatinina 2,5 1.3 1.3 1.6 mg/dl 0.5-1.1Ácido úrico 6.4 g/dl 3.4-7
AST (TGO) 86.0 134.0 98.0 89.0 U/l 0-80.0
ALT (TGP) 87.0 U/l 0-80.0
GAMA GT U/l
LDH 359.0 675.0 748.0 708.0 520.0 U/l 240-480
glucosa basal 118.0 94 79.0 112.0 121.0 81.0 mg/dl 70-110
UREA 73.067.0 68.0 69.0 mg/dl 10-50
BILIRRUBINAS SÉRICAS:Bilirrubina total
1.330 1.410 1.240 1.110 mg/dl 0.00-1.100
Bilirrubina directa 0.700
0.500 0.700 0.600 0.600 0.600 mg/dl 0.010-0.300
Bilirrubina indirecta (FE)
(FE) (FE) 1.210 0.810 mg/dl 0.210-0.800
PCR 1.2 20.2 30.5 mg/dl 0-0.5
HbA1C: 5,1 %CC: 31,6 ml/min (2,5) 51,2 ml/min (1,6)
OTROS EXAMENES DE LABORATORIO
GRUPO SANGUINEO(20/10/2014)
PARÁMETROS RESULTADOS UNIDADESVALORES DE REFERENCIA
Grupo “O”
Factor Positivo
Plaquetas 131 K/uL 130-400
HORMONAL(20/10/2014)
PARÁMETROS RESULTADOS UNIDADESVALORES DE REFERENCIA
TSH 4,450 uUI/ml 0,270-4,200
T3 LIBRE 3,030 pmol/L 3,100-6,800
T4 LIBRE 1,010 ng/dL 0,930-1,700
IONOGRAMA
PARÁMETROS 20/10/2014 21/10/2014 22/10/2014 23/10/2014 24/10/2014 UNIDADESVALORES DE REFERENCIA
Calcio iónico 0,94 0,95 0,83 0,81 0,94 mol/L 0.95 - 1.25
Sodio en suero 138,2 137,8 144,5 142 142,5 mEq/L 135.0 - 145.0
Potasio en suero 4,81 3,65 4,22 4,61 3,56 mEq/L 3,5 – 5,5
IONOGRAMA
PARÁMETROS 25/10/2014 26/10/2014 27/10/2014 28/10/2014 29/10/2014 30/10/2014 UNIDADESVALORES DE REFERENCIA
Calcio iónico 0,69 1,10 1,10 0,99 0,70 1,07 mol/L 0.95 - 1.25
Sodio en suero 144,5 144,7 146,3 146,3 145,6 142,7 mEq/L 135.0 - 145.0
Potasio en suero 4,08 3,42 3,15 3,21 5,64 3,52 mEq/L 3,5 – 5,5
EMO
Parámetro Resultado21/10/2014
Resultado 22,28/10/2014
Unidades
Color Amarillo Amarillo
Aspecto Lig. turbio Lig. Turbio
Densidad 1015.00 1010,00
pH 5 6
Glucosa Negativo Negativo mg/dL
Leucocitos ++ + /UL
Hemoglobina Negativo Negativo
Nitritos Negativo Negativo
Cuerpos cetónicos Negativo Negativo
Bilirrubina Negativo Negativo
Urobilinógeno Negativo Negativo mg/dL
Sangre ++ ++ /UL
Proteínas Negativo Negativo mg/dL
Leucocitos 20-30 18-20 /campo
Hematíes 20-30 Incontables
Células epiteliales Escasas ------ /campo
Bacterias + +
Filamentos mucosos Escasos -----
MICROBIOLOGÍA
UROCULTIVO
• 28/10/2014• Negativo: No existe crecimiento bacteriano a las 48
horas de incubación.
EXAMENES DE IMAGEN
Rx DE TÓRAX
TAC SIMPLE DE ENCÉFALO21/10/2014
El parénquima cerebral es de densidad normal.Cambios involutivos acordes con la edad y atrofia cortico subcortical.Los elementos de la línea media en su sitio.Las cisternas, los surcos de la convexidad y los ventrículos son de aspecto normal para la edad de la paciente.Calcificación fisiológica de plexos coroideos.El cerebelo, tallo y la base del cerebro sin alteraciones.
ELECTROCARDIOGRAMA
TRATAMIENTO
1. MEDIAS GENERALES • NPO • Reposo absoluto • Posición semifowler• Monitoreo permanente • Cuidados habituales de enfermería• Control de signos vitales c/h • Saturación de oxígeno cada hora• Aspiración de secreciones • Cabecera a 30 grados • Medidas antiescaras • Mantener sonda vesical • Colocar sonda nasogástrica • Control de I y E estricto y DH • NBZ 2,5 cc S/S 0,9 % + 20 gotas de Atrovent c/6h • Dieta licuada por sonda nasogástrica de 1200 Kcal , 100 ml
cada toma + Nutricalcin 2 medidas TID + Líquidos azucarados 50 cc 10h00 y 17h00.
• Medir PVC cada 12 horas
2. HIDRATACIÓN Y SOLUCIONES
Hora Infusión Aditivo Vía Volumen Volumen/h
16h00 Dextrosa en Sol. Salina 0,9 % 1000cc
1/2 Amp. Sol. K (1 amp) IV 1280 cc
(1440 cc)80 cc/h (60 cc/h)
16h00 Solución Salina 0,9 % 100cc
100 mg Midazolam + 1 Amp de Fentanyl
IV 240 cc 15cc/h (8,6,4,2 cc/h)
Hora Infusión Aditivo Vía Volumen Volumen/h
8h00 Dextrosa en Sol. Salina 0,9 % 1000cc
1 Amp. Sol. K(1/2) IV 1440 cc 60 cc/h
8h00 Dextrosa al 5% en agua 95 cc
2 Amp. de Noradrenalina IV 144 cc 6cc/h
(4,2)
3. MEDICACIÓN:• Ceftriaxona 1g IV c/12h • Ranitidina 50 mg IV c/12h• Furosemida 20 mg IV c/12h • Levotiroxina 0,25 mg cada día am• Ciprofloxacino 200 mg IV c/12h• Espironolactona 25 mg por sonda nasogástrica QD 12h • Acido Acetilsalicilico 100 mg por sonda nasogástrica QD• Enoxaparina 40 mg Sc QD • Acido acetilsalicilico 100 mg por sonda nasogástrica QD• Gluconato de Calcio 10 ml IV c /12h (QD am)
3. EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS
• BH, glucosa, urea, creatinina, electrolitos (Na, K, Ca, Cl), TGO, TGP, Bilirrubinas, TP, TPT, GGT, LDH, Plaquetas, (05h00 am) Proteínas totales y parciales.
• Gasometría (05h00 am)• EMO• Perfil tiroideo • Urocultivo• Electrocardiograma • Control de glicemia capilar cada 6 horas • TAC simple de encéfalo
4. VENTILACIÓN:• Ventilación mecánica Modo A/C
EVOLUCIONES
Paciente ingresada al servicio emergencia con un Glasgow 6/15 , compromiso hemodinámico, oliguria, anasarca y cianosis central. Se le realiza prueba de gases arteriales en donde se evidenció acidosis respiratoria por lo cual es intubada y conectada a respiración mecánica con lo cual se consigue revertir el cuadro, además la paciente en sus días de hospitalización se cuantifica alza térmica con neutrofilia y aumento de PCR cuantitativa el cual fue interpretada y tratada como cuadro infeccioso, poliglobulia en donde se realiza sangría 200 ml el 25/10. Disminución hematocrito, albumina y proteínas plasmáticas. Posteriormente paciente debuta con clearence de creatinina 31,6 ml/min en donde es hidratada logrando una CC de 51,2 ml/min , TSH elevada
En sus últimos tres días de hospitalización paciente presenta una Eosinófilia, evoluciona favorablemente, con movimientos de sus extremidades, apertura ocular espontanea y tendencia a rechazo del TET, en donde es desintubada, dada de alta y entregada a clinica del hospital isidro ayora hemodinamicamente estable
AGRUPACION SINDRÓMICA
SIGNOS Y SÍNTOMAS SD.
CARDIACO
SD. NEUROLOGICO
SD ENDOCRINOLÓGIC
O
SD. RENAL
SD. RESPIRATORIO
SD. GASTROINTESTINAL
EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES X X XANASARCA X X XFACIE DE LUNA LLENA X X XALZA TERMICA X X X X XOLIGURIA X XDISNEA X X X XBRADIPNEA X X XESTUPOR X X X XOBESIDAD MORBIDA GRADO III X XMUCOSAS ORALES SECAS X X XACIDOSIS RESPIRATORIA X X XMURMULLO VESICULAR DISMINUIDO EN BASES PULMONARES
X
POLIGLOBULIA X XNEUTROFILIA X XEOSINOFILIA XCONSTIPACIÓN X X
IMPR
ESIÓ
N D
IAGN
OST
ICA
SD. CARDIOLOGICO INSUFICIENCIA CARDIACA SINDROME DE PICKWICK
ENFERMEDAD VALVULARSD. ENDOCRINOLOGICO SD. METABÓLICO
HIPOTIROIDISMOSD. RESPIRATORIO NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA EPOCSD. NEUROLOGICO ACV ENCEFALOPATIA HIPOXICA
LISTA DE PROBLEMAS: ACIDOSIS RESPIRATORIA LESIÓN RENAL AGUDA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOTIROIDISMO ANASARCA
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Insuficiencia cardiaca congestiva: valvulopatía Síndrome de Pickwick Neumonía asociada a ventilación mecánica Hipotiroidismo