Caso Clínico: BiliperitoneoNutricionista Guía: Nta. Víctor Torres

Expositora: Daniela Díaz Ramírez

Interna Nutrición y Dietética

Introducción

Complicación de Cirugía Colecistectomía Colelitiasis.

Alta prevalencia de enfermedades de la vía biliar.

Bilioperitoneo Presente en 0,2 al 2%.

Fisiopatología Colelitiasis

Bilis mezcla productos secreción de hepatocitos y células epiteliales de canículos biliares (bilirrubina, colesterol, sales biliares).

Almacenada en vesícula biliar, liberada hacia lumen intestinal a intervalos de t´ variable para digerir, absorber vitaminas, alcalinizar contenido duodenal y excretar bilirrubina soluble.

Bilirrubina excretada x Hígado catabolismo hemoglobina (80%) y eritropoyesis inefectiva (20%). Paso limitante para su excreción conjugación con ácido glucurónico en el hepatocito.

Total sales biliares organismo 2g a 5g circulan rápidamente al alimentarse.

Sales biliares secretadas reabsorbidas en íleon terminal.

Formación Cálculos Colesterol o Pigmentadas.

Causas: nucleación (tipo secreción vesicular, presencia bacterias y proteínas en bilis), función vesicular y solubilidad sales biliares.

Factor riesgo formación vaciamiento incompleto (obesas).

Compromiso inflamatorio brusco vesícula.

Obstrucción de cístico por cálculo.

Vesícula distendida, disminuye el retorno venoso y arterial + sobreinfección bacteriana.

Gérmenes entéricos, anaerobios.

Cuadro clínico cólico biliar complicado , fiebre, ictericia.

Fisiopatología Colelitiasis

Biliperitoneo

Derrame masivo de bilis en cavidad peritoneal, mortalidad 50% aprox.

Ruptura de conductillo hepático, y vesícula biliar, etc.

Cuadro Clínico Distensión abdominal progresiva, deshidratación, hundimiento de ojos, hemoconcentración, taquicardia y torpeza mental.

Toxicidad de bilis o de sales biliares, pérdida líquido y infección bacteriana.

Caso Clínico

Nombre: J. R. E. R.

Sexo: Masculino

F. Nac: 15/07/1975 o 17/06/1977

Edad: 34-36 años

Rut: 14.100.481-6

N° Ficha: 310277

Consultorio: El Palqui, Monte Patria.

Caso Clínico

Antecedentes Mórbidos:

Enfermedad Anterior Meningitis (3 años).

Operación Anterior Cirugía ojo izquierdo por Cataratas (2006).

Enfermedad Actual Paciente Sordomudo.

Anamnesis Alimentaria N/R

Historia Clínica

07/12/11Dg. Clínico: Cólico biliar prolongado Colecistitis

aguda.13/12/11

Ecotomografía Abdominal: Vesícula distendida, paredes

difusamente engrosadas con pequeños cálculos en su interior hasta 6

mm.*Microlitiasis.

14/12/1120:10 hrs.

Ducha acompañado por familiar, quemado con

agua caliente en cabeza y cae

15/12/11Colecistectomía Abierta:

Extracción cálculos. Resto abdomen normal.

19/12/11Alta.

Historia Clínica

27/12/11

• DAU: Ictericia + Interconsulta• Dg. Ingreso: Ictericia en estudio• Ex. Físico: Conjuntivas Ictéricas

29/12/11• Dg. Pre-op: Abdom. Agudo post cirugía• Dg. Post-op: Colección Subhepática (Bilioma). Sección completa

Colédoco. Filtración bilis por Hepático común (laceración pared anterior H. común 1cm). Zona daño colocación Drenaje Tubular.

• Operación: Lapar. Explor. Hepaticostomía + Ligadura Colédoco Distal. CIO Proximal y Distal.

19/01/12

• Retiro Drenaje.• 20/01/12 Alta: Dg. Egreso: Ictericia Obstructiva, Colecistectomía

reciente.

Historia Clínica

19/03/12• DAU: Dg. Retiro accidental de Sonda Kher• (4 meses desde Hepaticostomía). • Acude a CES y derivado a UEH.

22/03/12

• Hora con cirujano y decide hospitalización.• Ingreso: portador Sonda Kher, c/ curación día

por medio en CES, libera “contenido verde” 200cc/día

• Dg. Biliperitoneo.

26/03/12

• Ecotomografía Abdominal x lesión vía biliar operada, sospecha biliperitoneo: Identificación trayecto sonda coledocostomía extraída x pcte + gas en vía biliar. No obs. Liquido intraabd. Ni colecciones.

• Impresión Dg.: aerobilia parénquima hepático e imagen trayecto sonda retirada , posiblemente fistuloso. Complementar TAC.

• Alta 04/04/2012

Exámenes de Laboratorio14/12/2011 15/12/2011 28/12/2011 03/01/2012

Orina completa

Color rojizoAspecto límpidoIndicios protBilirrubina altaUrobilinógenoHematíes Células epitelialesMucus

Hemograma

Hemoglob 12,9Neutróf 2,20Eosinof6,7%Neutrof4%Linfoc39,7%Monoci 8,2%

Eritroci3,5 millxulHemoglob 9,8Hemato 28,4%Eosinóf 1,05Neutróf4,15Eosinóf13,5%Monocit 9,5%

Hemoglobina 12,6gr/dlHematocrito 38,1%Neutrófilos 4,46Eosinófilos 5,4%

TTPK 31,9 32,3 29,2 31,1

Albumina 3.35 gr/dl

28/12/2011 03/01/2012 29/03/2012

Bilirrubina Total 13,09 mg/dl 3,4 mg/dl

Bilirrubina Directa 10,92 mg/dl 2,89

Creatinina 0,87 mg/dl 1,01 0,91

Cl 98 mEq/L

K 3,9 mEq/L

Na 137 mEq/L

Fosfatasa Alcalina 940 U/L 391 U/L

Gamma Glutamil Transferasa

692 U/L 245 U/L

Transaminasa GOT/AST 318 U/L 67 U/L

Transaminasa GPT/ALT 320 U/L 90 U/L

Amilasa 102

Exámenes de Laboratorio14/12/2011 15/12/2011 28/12/2011 03/01/2012

T´ protrombina% actividad

17,18 seg 60,6%

17,4 seg63,4 %

14,1 seg 91,7 %

16,882%

15/12/2011

Proteína C Reactiva 2,9 mg/dl

Farmacología

Bactericida de amplio espectroCeftriaxona

• Infección biliar; gastrointestinal.

Antiinflamatorios-AntirreumaticosKetorolaco

• Analgésico para el tratamiento del dolor de cualquier origen. Alivio sintomático de dolores post operatorios, que incluyen aquellos asociados a dolor abdominal, ginecológico, oral, ortopédico o cirugía urológica.

Antiinfeccioso antibasteriano y antiparasitarioMetronidazol

• Prevención de infección postoperatoria por bacterias anaerobias, especialmente Bacteroides y Estreptococos

Anti espasmolíticoBuscapina

• Espasmos agudos del tracto gastrointestinal, biliar y genitourinario, incluyendo cólico biliar y renal.

Bactericida, inhibe la síntesis proteica bacterianaAmikacina

• Septicemia, infección posquirúrgica.

Agente AntitrombóticoHeparina

• Inhibe la coagulación potenciando el efecto inhibitorio de la antitrombina III sobre los factores IIa y Xa.

Farmacología

FarmacologíaAntagonista de receptores dopaminérgicos D2 de estimulación quimicoceptora y en el centro emético de la médula implicada en la apomorfina - vómito inducidoPeryan

• tto. sintomático de náuseas y vómitos; trastornos funcionales de motilidad digestiva; preparación de exploraciones del tubo digestivo Antagoniza los receptores H2 de la histamina de las

células parietales del estómago. Inhibe la secreción estimulada y basal de ác. gástrico y reduce la producción de pepsina.Ranitidina

• Hiperacidez gástrica y reflujo gastroesofágico.

Inhibe la ciclooxigenasa, que cataliza la formación de precursores de prostaglandina a partir del ác. araquidónico.Ketoprofeno

• Cuadros dolorosos asociados a inflamación (dolor dental, traumatismos, dolor post-quirúrgico odontológico). Iny.: tto. de ataque de cuadros agudos con predominio del dolor.

Evaluación Nutricional Peso: 51 kg

Talla: 1,60 mt

IMC: 19,9 kg/mt2 Dg. Clínico: Biliperitoneo

Pliegues:

PB=6 mm

PT=20 mm

PSE=13 mm

PSI=13 mm

Per. Braquial= 24 cm.

Sumatoria pliegues= 52 mm

INDICADOR

VALOR PERCENTIL

CLASIFICACIÒN

CMB 177,16 mm

p<5 DEFICIT PROTEICO

AMB 2497mm2 p<5 DEFICIT PROTEICO

AGB 2086,6mm2

p50

% GRASA 21.5 LIMITE

MCG 10,97

MCA 40,1

MCGI 6,12

MCTI 46,2

MGE 4,9

Dg. Nutricional: Paciente eutrófico, con depleción de masa muscular y aumento de masa grasa

EVOLUCIÓN PESO

07/12/2011 22/03/2012 04/04/2012

PESO 60 KG 54 KG 51 KG

% PERDIDA PESO

10% 15%

RESULTADO% PESO IDEAL 92,7%% CAMBIO PESO

15%

Cálculo de Requerimientos

Gasto Energético Basal:

GEB= 66,5 + 13,8 x 55 + 5 x 160 - 6,8 x 36

GEB = 1336,7 kcal.

Gasto Energético Total:

GET= 1336,7 x 1,3 x 1,4 = 2432,8 ~ 2500 kcal.

DMC Kcal Kcal/Kg peso

Gr. Gr/Kg peso

P% 17,6 440 8 110 2

CHO% 60 1500 27,27 375 6,82

L% 22,4 560 10,18 62,2 1,13

Régimen Hipercalórico Hiperproteico con selección de proteínas AVB Normoglucídico con selección de CHO complejos Hipograso con selección de lípidos 1:1:1

Dietoterapia

Preparación KCAL PROT CHO FIBRA L

Pan c/ mermelada 314 7,4 64,9 2,5 3,0

Sopa c/ avena 71 2 8,7 1,5 3,2

Pollo asado c/ arroz 747,4 43,2 63,6 0,9 28,7

Pan c/ pasta de ave 307 9,3 54,3 2,4 6

Sopa c/ sémola 66 1,5 8,7 0,6 2,6

Tallarines c/ salsa 427 19,3 65,9 7,5 8,4

TOTAL 1928,4 82,7 266,08 15,42 51,88

Leche 0% MG (20gr 2v/d) 141,16 16,04 19,16 0,00 0,04Chuño 6% (12 gr 2v/d) 84,24 1,92 19,18 0,27 0,19Azúcar (5 gr 2v/d) 20 0,00 5 0,00 0,00TOTAL 245,4 17,96 43,34 0,27 0,23

Aporte Régimen Liviano:

SERVICIOS KCAL PROT CHO FIBRA L

Reg. Liviano 1928,4 83 266 15,4 52

Líq. D y O 245,4 17,96 43,34 0,3 0,2

TOTAL APORTE 2173,8 101 gr 309,3 gr 15,7 gr 52,2 gr

404 kcal 1237,2 kcal 469,8 kcal

DMC 17,3% 60% 22,1%

CALCULADO 2500 110 gr 375 gr <20 gr 62,2 gr

440 kcal 1500 kcal 560 kcal

DMC 17,6% 60% 22,4%

ADECUACIÓN 87% 92% 82,5% 84%

Dietoterapia

PRESCRIPCIÓN DIETETICA ENSURE 15%, CASEINATO DE CALCIO 0,5% Y ACEITE

PEPITA DE UVA 0,5% VOLUMEN 200 ML X 2V/DIA

SUPLEMENTO/ MODULO

Gr KCAL P gr CHO gr L gr

Ensure 13% 26 126 4,3 16,5 3,7

Nessucar 3% 6 23 - 5,8 -

CC 0,5% 1 3,7 0,9 - -

Ac. P de U 0,5% 1 8,8 - - 1

SUBTOTAL 30 161,5 5,2 22,3 4,7

SUBTOTAL X 2 60 323 10,4 44,6 9,4

APORTE HOSPITAL 2173,8 101 gr 309,3 gr 52,2

TOTAL 2497 111,4 354 62

CALCULADO 2500 110 gr 375 gr 62,2 gr

ADECUACIÓN 100% 101% 95% 100%

CONCLUSIÓN

Intervención Nutricional.

Recuperar y mantener el estado nutricional del paciente.

Alta incidencia patología.

Nutrición Prevención

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. M. GLADYS BARRERA A. EVALUACION NUTRICIONAL DEL CRECIMIENTO Y DEL RIESGO CARDIOVASCULAR Y METABOLICO. INSTITUTO DE NUTRICIÓN Y TECNOLOGÍA DE LOS ALIMENTOS. 2010.

2. MARY WIDTH, TONIA REINHARD. GUÍA BÁSICA DE BOLSILLO PARA EL PROFESIONAL DE LA NUTRICIÓN CLÍNICA. 2010.

3. CONSUELO QUINTANILLA, DR. HUMBERTO FLISFISCH. COLELITIASIS. REV. MEDICINA Y HUMANIDADES. VOL. I. N° 3. (SEPT.-DIC.) 2009.

4. DR. LEONIDAS POVEDA E., DR. JUAN JCU'AMILLO A. COMPLICACIONES EN LA CIRUGÍA DE LAS VÍAS BILIARES.