Por : MIP: Vctor Ral Flores Mendoza.

Ficha clnica.y Fecha de ingreso: 19/08/10 y Hora: 13:00 hrs. y Nombre: J S S M. y Edad: 24 aos. y Sexo: masculino.

Motivo de consulta.y Debilidad distal de miembro superior derecho. y Astenia. y adinamia. y Disfuncin erctil. y Palpitaciones. y perdida de la fuerza muscular en extremidades

inferiores que incapacita las actividades fsicas y laborales.

Principio y evolucin del padecimiento actual.y Paciente masculino de 24 aos de edad, que inicia su

enfermedad 5 meses previos a ala fecha, refiere que inicia a perder fuerza en mano derecha Hasta no poder sujetar nada, Y que continua con la mano izquierda. y Hasta sentir debilidad en todo el cuerpo. Se le caan las cosas de la mano, como las llaves, los papeles. Dejo de trabajar hace 2 meses. Refiere Hiperhidrosis de predominio nocturno, escalofros. y De una semana a la fecha, sufre cadas a ala deambulacin.

PEPA.y Por Perdida de la fuerza de sus piernas, refiere que

desde hace un mes no puede tener relaciones sexuales, por disfuncin erctil y disminucin de la sensibilidad de las 4 extremidades. y Que predomina en hemicuerpo derecho; Desde hace 1 mes, empieza con aparicin de prurito que afecta principalmente ambos brazos.

Antecedentes hereditarios y familiares de importancia.y To paterno con insuficiencia renal crnica. y Abuela y ta paterna con diabetes mellitus tipo 2. y Resto de antecedente preguntado y negados.

Antecedentes personales no patolgicos.y Previamente sano, albail, originario de Tlajomulco de

Ziga, actualmente radica en Ixtlahuacan del rio, secundaria completa, cuenta con buenos hbitos higinicos y alimenticios. y Refiere inmunizaciones completas, alergias negadas, grupo sanguneo O (+). Transfusiones y donaciones sanguneas negadas .

Antecedentes personales patolgicos.y Alcoholismo ocasional, tabaquismo (+), a razn de 3

cigarrillos por da. y Fracturas y cirugas previas negadas, resto de el interrogatorio preguntado y negado.

Exploracin fsica.y SV: T/A: 120 /80. y TEMP: 36.5 C.

FR: 18 R/M FC: 88 L/M. PESO: 70 KG. TALLA: 1.70 M.

Paciente masculino de edad cronolgica que concuerda con la real, de complexin delgada. Con buen estado de hidratacin y coloracin mucotegumentaria, conciente, tranquilo, orientado en tiempo, lugar y persona, con Glasgow de 15, con crneo normocefalo,pupilas isocoricas.

Exploracin fsica.y Normoflexicas, nariz, piramidal, orejas simtricas, y y y y

con conducto auditivo permeable,mebrana auditiva integra, aperlada. Cavidad oral integra sin embargo, se encuentra con vula desviada hacia la izquierda. sin afeccin de pares craneales, sensibilidad conservada. Con hipoestesia en hemicuerpo derecho con afeccin del tacto fino que se presenta burdo. Cuadriparesia, con predominio en extremidades superiores, fuerza 2/5, en miembros torcicos.

Exploracin fsica.y Fuerza 4/5 en miembros plvicos. Babinski (+),

bilateral. y No hay signos de irritacin menngea. Con reflejos osteotendinosos disminuidos. y Resto de la exploracin sin datos patolgicos.

Diagnsticos diferencialesy Esclerosis lateral amiotrofia. y Tumoracin Intradural e Intramedular. y Siringomielia. y Mielopatia espindilitica. y Deficiencia de vitamina B12. y Tuberculosis.

Exmenes previos.y Previo a su ingreso mantuvo hospitalizado en el

hospital general centro medico de occidente donde se solicitaron los siguientes exmenes. 12/07/10. y Qumica sangunea: y Glucosa: 94 mg/dl. y Nitrgeno ureico. 16 mg/dl. y Urea:34.24 mg/dl. y Creatinina: 1.0 mg/dl. y Acido rico: 5.3 mg/dl.

Exmenes previos.y Biometra hemtica: y Hb: 15 mg/dl. y Htc: 47 %. y Leucocitos: 9 mil/mm3.

Exmenes previos.y Colesterol : 178 mg/dl. y HDL: 41 mg/dl. y LDL: 104 mg/dl. y Triglicridos. 166 mg/dl.

Exmenes previos.y Reacciones febriles en suero: y Tfico O-------------------------- negativo. y Tfico H -------------------------- negativo. y Paratfico A ------------------------negativo. y Paratfico B------------------------ negativo. y Brucella ---------------------------- negativo. y Proteus OX -19 --------------------- negativo.

Exmenes previos.y Rosa de bengala en suero . --------------------- negativo. y Procalcitonina.------------- < 0.5 ng/ml. y Brucella (2 mercapto- etanol ).-------- 1:40.

Exmenes previos.y Examen general de orina. y Examen fsico qumico: y Densidad. --------------- 1.015. y PH.------------------ 7.5. y Protenas.--------------negativo. y Glucosa.----------------- negativo. y Urobilina.--------------- negativo. y Acido ascrbico.---------- negativo. y Bilirrubinas------------- negativo.

EGO.y Cuerpos cetnicos.---------------- negativos. y Nitritos.--------------------- negativos. y Leucocitos.-------------------- negativos. y Hemoglobina.----------------- negativo.

EGO.y examen del sedimento: y Clulas epiteliales --------------- escasas. y Leucocitos ------------------- de 7-9 por campo. y Eritrocitos----------------- 0- 1 por campo. y Bacterias------------------- moderadas. y Moco ---------------------- escaso. y Cristales -------------------- escaso fosfato amorfo. y Levaduras --------------------- negativo.

Exmenes previos.y Perfil tiroideo: y Tiroxina total t4: ----------- 6.25 ug/dl. y TSH ---------------------- 2.89uUI/ml.

Seguimiento.y En base a ala clnica del paciente y durante su estancia

intrahospitalaria se le solicita. y El da 16/ 07 /10. y Electromiografa.

Electromiografa.y se procede a realizar estudio de velocidad de

conduccin nerviosa motora y sensorial: nervio mediano, cubital, radial, tibial , peroneal y sural; Encontrados normales. y Solo con disminucin de amplitud de los potenciales motores del nervio cubital, mediano, y tibial, con honda F, prolongada en grado moderado. y La electromiografa con electrodo de aguja mono polar, registra ondas positivas y fibrilaciones, en aductor y abductor corto del pulgar.

Electromiografa.y Abductor del 5 to dedo , primer radial y tibial anterior bilateral. As como la presencia de fasciculaciones. y Las cuales las presenta tambin, en palmar mayor , deltoides, infraespinoso , y durante la contraccin con patrn neuropatico, en todos los msculos estudiados, por disminucin en el numero de los potenciales de accin y de gran amplitud. y Conclusin: y Enfermedad de neurona motora. y Estudios sugestivos de una esclerosis lateral amiotrofica y patologa cervical de tipo siringomielia.

Seguimiento.y 16/07/10. y Serologas para HIV, VHC Y VHB negativo.

Seguimiento.y 21/07/10. y Paciente acudi con medico particular que realiza

resonancia magntica de columna cervicotoracica, que reporta lo siguiente: y RM: y Donde se efecta adquisiciones sagitales y parasagitales a nivel cervical en secuencia de T1, y T2 con efecto mielografico y adquisicin axial en T2 y coronales . Secuencias con gadolinio endovenoso T1, encontrando los siguiente:

RM de columna cervicotoracica.Conclusin. 1. Los relevante es la presencia de una lesin ocupativa intradural, intramedular, que expande el cordn medular y altera su intensidad de seal y que se extiende desde el nivel C4 hasta T3, la anterior lesin ocupativa es predominante , hiperintensa en T2 e hipointensa en T1. Posterior a la administracin de gadolinio endvenoso. La tumoracin incrementa su intensidad de seal en forma heterogenea.

RM.y Considerar como posibilidades : y Astrocitoma VS ependimoma. y 2. datos de siringomielia en la medula dorsal visible a nivel de T4- T5.

Resonancia magntica.

Resonancia magntica.

Resonancia magntica.

Resonancia magntica.

Resonancia magntica.

Estancia hospitalaria.y 19/08/10. y Se le ofrece tratamiento quirrgico, de su patologa a si

como pronostico. Que consiste en reseccin y toma de biopsia de la lesin tumoral. y 20/08/10. y Se realiza la reseccin de tumoracin con toma de biopsia.

Examen histopatolgico.y Espcimen: BIOPSIA DE LESION MEDULAR A

NIVEL DE CORDON POSTERIOR C5. y DESCRIPSION MACROSCOPICA: el espcimen consiste en tres fragmentos de tejido. Son : ovoides, poco alargados , blandos y brillantes, de aspecto homogneo, con 1 a 2 mms. De dimetro y de color gris blanquecino, con congestin multifocal, sin aparente necrosis o calcificacin.

Examen histopatolgico.y DESCRIPCION MICROSCOPICA: y Las secciones histolgicas, muestran alteracin

importante de la arquitectura normal, por una proliferacin de clulas alargadas, ligeramente tortuosas, de un dimetro intermedio o ligeramente pequeas, con una membrana reforzada y comn. y Sus extremos son afilados y sus ncleos son nicos, centrales , tambin ovoides y poco alargados con un eje mayor paralelo al dimetro mayor celular, con una membrana delicada en toda la circunferencia y cromatina condensada, homognea.

Histopatolgico.y En cantidad normal, con nuclolo o mitosis, no

evidentes. Un patrn de crecimiento solido. Relativamente montono o a veces formado en haces tenues , entrelazados en forma tenue, y escasos capilares venosos dilatados y arteriales con hipertrofia de su pared. y Diagnostico: y ELEMENTOS MORFOLOGICOS CORRESPONDIENTES A UN ASTROCITOMA FIBRILAR GRADO II.

Bibliografa.y 16 edicin principios de medicina interna. Captulos

358. ( tumores primarios y metastasicos del sistema nervioso.) y La clnica y el laboratorio de Balcells 20 edicin, pag. 704. Forbes BA, sahm DF, weissfeld AS editores. Bailey and scott diagnostico microbiologico. 2006. y Isenberg HD,clinical microbiology procedures handbbook. 2 and ed. Washington: american society for microbiology . ASM PRESS 2004.

Bibliografa.Adams neurology, american society for neurology. Madrid : elsevier; 2005.