Caso clinico anemias
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Caso clínico
Presentado por: Carmen Hernández
Marlen López
Nombre: E.L.A
Fecha de Nacimiento: 5/12/1992
Edad: 21 Años
Sexo: Femenino
Lugar: El Pino, B. La Constancia, el Porvenir
DATOS GENERALES
Fecha de ingreso: 26/02/14
Síntoma Principal: Debilidad
Generalizada
Historia Enfermedad
Actual: Paciente refiere
debilidad generalizada de un
día de evolución que le impide realizar
actividad cotidiana, acompañado de Cefalea intensa generalizado,
opresiva, atenuada con 500mg de
Acetaminofén y reposo.
ANTES DURANTE RELACIÓN
APETITO 3.4 c/dia 1 c/dia
SED 1.5 litros c/dia 700cc/ c/dia
DEFECACIÓN 2-3 veces c/dia 0 c/dia
SUEÑO 8 hrs c/dia 0 c/dia
FOG:
Interrogatorio, por Órganos,
Aparatos y SistemasSNC:
Afirma mareos, niega convulsiones,
parecías, parestesias, vértigo,
parálisis, alucinaciones
Cabeza: Afirma cefalea, niega trauma,
alopecia, ectoparásitos, hundimientos
Ojos: afirma tinte ictérico,
palidez de conjuntiva, niega
uso de lentes, fosfenos, visión
borrosa, fotofobia, lagrimeoOídos:
niega hipoacusia, otalgia, otorrea, tinitus, traumas,
prurito
Nariz: niega epistaxis, rinorrea, prurito, obstrucción nasal
Boca y Garganta: Niega prótesis, disfagia,
halitosis, ulceras
Cuello: niega dolor, masas,
adenopatías, rigidez
Respiratorio: Niega disnea, tos,
expectoración, hemoptisis
Cardiovascular: niega disnea, cianosis
Mamas: Niega secreciones,
masas, retracción del pezón
Digestivo: Niega nauseas, vomito, pirosis, diarrea, melena
Genito urinario: Niega nicturia,
anuria, poliaquiuria, disuria, oliguria,
dolor lumbar
Osteomuscular: Afirma dolor en rodilla
derecha
Linfático: Niega linfoadenopatias
Hematológico: Afirma transfusiones y niega
hematomas, Petequias, cianosis,
hemorragiaPiel y faneras: Afirma tinte ictérico, niega
piel seca, Prurito y cianosis
Antecedentes Familiares Patológico
Enfermedades de niñez: Varicela
Enfermedades del adulto:
Anemia Depranocitica
DIETA Desayuno: tortilla de maíz,
frijoles, embutidos, queso
Almuerzo: arroz, banano, carnes
blancas y rojas, vegetales
Cena: tortilla de maíz y
queso Hábitos:
niega tabaquismo, alcohol y drogas
Apariencia General:
Pte. femenina cursando la
2da década cuya edad no
concuerda con la aparente,
en decúbito dorsal, luciendo crónicamente
enferma, pálida, en mal estado general
S/V:
P/A: 110/70 T: 38ºC
F.C: 85X” F.R: 20X”
EXAMEN FÍSICOCabeza:
Normo céfalo, no caspa, se observa agrandamiento de glándulas parótidas
sin cambios inflamatorios
Ojos:
Simétricos, cejas y pestañas simétricas,
se observa tinte ictérico en mucosa conjuntival, palidez
en mucosa palpebral
Nariz: Simétrica sin deformidad
Boca: Simétrica, labios
secos con queilosis, mucosa dilatada, paladar duro, y
banco sin alteración, reflujo nauseoso
presente
Cuello: simétrico no hay
masas
Mamas: se palpan 2 masas
en cuadrante superior e inferior
leve dolor a la palpación
Órdenes Médicas
26/02/14Dieta que tolere
S/V por turnoSemifowler
Oxigeno 3 litros x”Vigilar por dolor, patrón
respiratorioEstado de conciencia
Medicamento: Ampicilina + salbactan
1.5gr. c/6hrs IV.Omeprazol 40mg IV
C/dia
Transfundir 2 unidades glóbulos rojos EEspeciales: EGO Rx tórax USG de vías urinarias Hemograma completo
27/02/14Se presenta fiebre de
40 ºcNada por boca
SSN 0.9% 1000cc IV c/12hrs. + 1 ampolla
KCL en sueroCeftriaxone 1gr IV
c/12hrs (pps)Amikacina 750mg IV
c/dia (cambio)Tramal 1cc S.C c/8 hrs
Demerol 25mg IM. STAT Y luego PRN
Acido fólico 10mg V.O c/dia
Transfundir 1 unidad de GRE
Especiales: colocar SNG
28/02/14Se traslada a sala de Medicina de Mujeres
Igual manejo + clotrimazol ovulo
500mg dosis única
1/03/14Dieta líquida (PRN)Dipirona (PRN)
Pendiente USGControl de EGO
2/03/14
Dieta BlandaIgual Manejo
3/03/14
Igual Manejo
4/03/14Hidroxiurea
1tableta V.O c/12hrsVitamina E 1 al dia
5/03/14Medios físicos por
fiebreImipenen 500mg IV
c/6 hrs
6/03/14Lapironal 1 ampolla IV PRN si hay fiebre
mayor de 38.5ºC
7/03/14Urocultivo
Malaria (gota gruesa)
Igual manejo8/03/14
Igual manejo
9/03/14igual manejo
10/03/14
Igual manejo
11/03/14Igual manejo
13/03/10
Alta medica
Indica: Unacym 1 tableta V.O c/hr x 5 días
Amikacina 1 ampolla, Cita 1 mes
Hemograma control
12/03/14Igual manejo
EXÁMENES LABORATORIALES
Fecha
26/ 02/14
WBC
15.7
LYM
4.4
MID
1.2
GRAN
10.1
RBC
1.29
HGB
4.2 g/dL
27/02/14 12.9 6.4 0.8 5.8 2.46 7.4 g/dl
28/02/14
13.5 4,81
-- -- 2.76 9,3 g/dl
05/03/14
7,03 2,71 --- ---- 2,25 7,8 g/dl
HCT PLT
11.5% 189 K/ul NEU
20.8% -- --
25.4% 137 --
20,8% 501 3.62
Post – Transfusión
8/03/14Gota gruesa
negativo
Dehidrogenasa lactica (DHL) = 1,646
FECHA DE EGRESO
13/3/14
DIAGNOSTICO:
ANEMIA DEPRANOCITICA