CASO clinico Andrea Sakurada - sochinf.cl€¦ · – Tinción de Gram Bacilos gram negativos. A....

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CASOS CLINICOS CASOS CLINICOS Dra. Andrea Sakurada Z. Dra. Andrea Sakurada Z. Hospital Cl Hospital Clínico Universidad de Chile nico Universidad de Chile Hospital Dr. S Hospital Dr. Sótero del R tero del Río 2008 2008 Paciente sexo masculino de 6 años que consulta a servicio de urgencia por fiebre y aumento de volumen de rodilla izquierda de 2 días de evolución. Es ingresado con Diagnóstico de: ARTRITIS SÉPTICA Antecedentes mórbidos (-) Exámenes laboratorio: GB 7900 PCR 41 CASO CLINICO I

Transcript of CASO clinico Andrea Sakurada - sochinf.cl€¦ · – Tinción de Gram Bacilos gram negativos. A....

CASOS CLINICOSCASOS CLINICOS

Dra. Andrea Sakurada Z.Dra. Andrea Sakurada Z.

Hospital ClHospital Clíínico Universidad de Chilenico Universidad de ChileHospital Dr. SHospital Dr. Sóótero del Rtero del Rííoo

20082008

Paciente sexo masculino de 6 años que consulta a servicio de urgencia por fiebre y aumento de volumen de rodilla izquierda de 2 días de evolución. Es ingresado con Diagnóstico de:

ARTRITIS SÉPTICA

Antecedentes mórbidos (-)Exámenes laboratorio: GB 7900 PCR 41

CASO CLINICO I

Pregunta NPregunta Nºº 1: Adem1: Ademáás de Tincis de Tincióón de n de GramGram¿¿CCóómo optimizo el rendimiento de la muestra?mo optimizo el rendimiento de la muestra?

A. Cultivo corriente de líquido sinovial.

B. Látex en líquido sinovial.

C. Cultivo de líquido sinovial y hemocultivo en frasco de cultivo automatizado.

D. Dos hemocultivos en búsqueda de gérmenes fastidiosos.

E. Siembra directa de líquido sinovial en agarchocolate.

• Cultivo corriente: sensibilidad de 60%

• Cultivo en frasco automatizado: sensibilidad de 85%

García de la Torre et al Infect Clin N Am 2006; 20: 773-788

Caplan et al Infect Clin N Am 2005; 19: 787-797

� No olvidar cultivo en frasco de cultivo automatizado para mejorar rendimiento tanto para gérmenes no

fastidiosos como fastidiosos

Alternativa C : Cultivo de líquido sinovial y hemocultivo en frasco de cultivo automatizado

• Se inició tratamiento antimicrobiano con: Cloxacilina/gentamicina.

• El paciente se sometió a cirugía, donde se tomóexamen microbiológico, el líquido sinovial mostró:

– Tinción de Gram Bacilos gram negativos.

A. Escherichia coli.

B. Haemophilus influenzae

C. Kingella kingae

D. Neisseria meningitidis

E. Salmonella Typhi

F. Pantoea agglomerans.

Pregunta Nº2: ¿En que agentes pensaría ante la presencia de bacilos gram negativos?

• Análisis de los agentes:

• Escherichia coli.

• Neisseria meningitidis

• Salmonella Typhi: Se ha visto en pacientes con neutropenia, lupus, enf hepática y otras alteraciones inmunológicas.

J Pediatr Hematol Oncol. 2008 Feb;30(2):182-4.The pediatrics infectious disease journal. Vol 25 (2).Feb 2006

• Haemophillus influenzae: poco probable por la vacunación masiva en Chile desde 1996, pero ... No descartarla

International orthopaedics (2007);31: 137-134

Clinical Experimental Rheumatology 2002 Jul-Aug 20 (4)

Análisis de los agentes

•Kingella kingae:

•Se describe brotes en ambientes cerrados (intrafamiliar, salas cuna, jardín infantil)

•Afecta preferentemente a menores de 5 años

•Se describe portación nasofaríngea en niños.•Pyagupsky et al. Lancet Infect Dis 2004; 4: 358-67

•Pyagupsky et al. Pediatr Infect Dis J 2006; 25: 526-532

Alternativa F

•Pantoea agglomerans: Antecedente de traumatismo con agente vegetal.

• A las 48 horas el laboratorio de microbiología informó Cultivo de líquido articular (+) Pantoeaagglomerans sensible a gentamicina, amikacina, ampicilina/sulbactam, cefotaxima, cefalotina, imipenem.

Pregunta NPregunta Nºº 3: 3: ¿¿Que conducta toma ante este Que conducta toma ante este informe?informe?

A. Lo considera una contaminación.

B. Lo considera un error de identificación de laboratorio.

C. Solicita apoyo infectológico.

D. Lo considera significativo y lo trata.

E. Continúa con el mismo tratamiento ATB.

• Se continuó con el mismo tratamiento ATB y fue dado de alta, pero reingresó por presentar una evolución tórpida con fiebre 39,6º C, decaído, impotencia funcional y PCR 70.

• Se solicitó Cintigrafía osea Tc 99 MDP y Resonancia Nuclear Magnética, que mostró lo siguiente:

Alternativa E : Continua con el mismo tratamiento ATB.

� Cintigrafía ósea: Aumento captación rodilla y cóndilo lateral y metáfisis de fémur izquierdo.

� RNM: Derrame articular, aumento de partes blandas, alteraciones inflamatorias de metáfisis de fémur.

• Se re interrogó a la madre y al niño quienes entregaron el antecedente de traumatismo penetrante con espina vegetal en una plaza de juego.

• Se sometió a segunda cirugía, se drenó abundante pus y se retiró una espina vegetal.

• Se cambió esquema a Ampicilina-sulbactam ev.• Afebril a las 24 hrs• Mejoría progresiva del paciente.• Dado de alta con indicación de completar 21 días

de tratamiento ATB

DescripciDescripcióón microbioln microbiolóógicagica

• Anteriormente llamada Enterobacter agglomerans o Erwiniaherbicola.

• Bacilo gram negativo, sin cápsula, aerobio facultativo.• Perteneciente a la familia Enterobacteriaceae• Móvil.• Lisina decarboxilasa, arginina y ornitina negativa.• Pigmento amarillo.• Hábitat: Ubicua, plantas, agua, heces animales y humanos.• Primeras publicaciones humanas datan de 1970.• Primera descripción en artritis séptica de rodilla fue en 1978.

Desarrollo en Desarrollo en agaragarsangresangre

Colonia mucosa color amarillo

Desarrollo en Desarrollo en agaragarMacMacConkeyConkey

Colonias lactosa positivas muy mucosas

DiagnDiagnóóstico de stico de P. P. agglomeransagglomerans por APIpor API

P. P. agglomeransagglomerans en la literaturaen la literatura

• Puede causar infecciones en pacientes inmunsuprimidos.

• Se asocia a infecciones articulares relacionados a punciones con espinas o astillas vegetales (artritis séptica, sinovitis, osteítis).

• Infecciones intrahospitalarias asociadas a nutrición. parenteral/transfusión de glóbulos rojos.

• También se ha descrito en colecistitis y peritonitis.

•El estudio microbiológico:

•Tinción de Gram en tejido sinovial de cadera: Bacilos Gram (-)

•Gram de líquido y tejido sinovial de rodilla sin bacterias.

Gemelas de 1 año y 5 meses que ingresan en forma simultánea con diagnóstico de Infección osteoarticular:

Estudio etiológico: hemocultivos y líquidos sinoviales en frascos de cultivos automatizados

CASO CLINICO II

A. Escherichia coli

B. Haemophilus influenzae

C. Kingella kingae

D. Neisseria meningitidis

E. Salmonella Typhi

F. Enterobacter spp.

Pregunta Nº 4: ¿ Qué bacterias sospecha ante la presencia de Bacilos Gram (-)?

•El laboratorio informó:

•Cultivo de tejido sinovial de cadera: Negativo

•Cultivo de líquido sinovial de cadera: Kingellakingae

•Cultivo de tejido sinovial de rodilla: Negativo

•Cultivo de líquido sinovial de rodilla: Kingellakingae

Alternativa C: K kingae

Kingella kingae

•Bacilo Gram (-) corto, inmóvil.

•Bacteria fastidiosa recuperada preferentemente de cultivos automatizados.

•Aerobio facultativo.

•Crecimiento lento (48 horas).

•Beta hemólisis pequeña.

El médico tratante llama al laboratorio muy molesto porque no le informaron la susceptibilidad y exige su informe.

Pregunta Nº 5: ¿Cómo realiza estudio de susceptibilidad?

A. Difusión en disco CLSI M-100 2008 homologando puntos de corte para Haemophilus.

B. Difusión en disco CLSI M- 100 2008 homologando puntos de corte para Enterobacterias.

C. No se hace porque no hay puntos de corte CLSI

D. Se hace CIM utilizando el M 45-A de CLSI.

En resumen.En resumen.El diagnEl diagnóóstico microbiolstico microbiolóógico del lgico del lííquido quido articulararticular

• Toma de muestra idealmente antes del inicio de ATB.

• Transporte a Tº ambiente lo más rápido posible al laboratorio.

• Centrifugar/Citocentrifugar y trabajar con el sedimento para tinción de gram, Baciloscopía y micológico.

• Sembrar en PAS, PACHO, Mac conkey, Saboureaud, LJ, anaerobios.

• Toma de muestra en frascos de hemocultivos pediátricos (3-5 ml) aumenta el rendimiento.

• 20% de negativos.

Alternativa D: CLSI M45 A CON CIM

PCR rango amplio (16r RNA)PCR rango amplio (16r RNA)

PCR rango amplio (16r RNA)PCR rango amplio (16r RNA)

•Permite detección de material genético bacteriano.•Secuenciación posterior para identificar el agente involucrado.

Experiencia en IOA Hospital Dr. Sótero del Río

•Período de estudio: Marzo 2003 a Diciembre de 2004

•Número de casos: 68

•Incidencia: 1,8 /10.000 < 15 años

•Promedio de edad: 6,4 años ± 4,4 años

•Recuperación de agente etiológico: 60%

Tipo de IOA Artritis Séptica (%)

OsteoartritisSéptica (%)

OsteomelitisAguda (%)

Total (%)

Total de cultivos

40 (59) 3 (4) 25 (37) 68(100)

Total de cultivos (+)

18 (45) 3 (100) 19 (76) 40 (59)

Prado A, Viviani T y cols. En publicación

Experiencia en IOA Hospital Dr. Sótero del Río•Etiología

Agente Artritis Séptica (%)

OsteoartritisSéptica (%)

Osteomelitisaguda (%)

Total (%)

Staphylococcusaureus

7 (39) 1 (33) 12 (63) 20 (50)

Streptococcus pyogenes (GrupoA)

5 (28) 2 (67) 5 (26) 12 (30)

Streptococcus pneumoniae

2 (11) 2 (5)

Staphylococcus epidermidis

2 (11) 2 (5)

Streptococcus agalactiae (GrupoB)

1 (5,5) 1 (2,5)

Streptococcus Grupo viridans

1 (5,5) 1 (2,5)

Salmonella spp. 1 (5,3) 1 (2,5)

Pseudomonasaeruginosa

1 (5,3) 1 (2,5)

GRACIAS AL EQUIPO DE INFECTOLOGÍA PEDIATRICA

Al LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA

HOSPITAL DR SOTERO DEL RIO