“Me duele la garganta”

Caso clínico Abril 2013Caso clínico Abril 2013

Mikel tiene 7 años y llega a la urgencia acompañado de sus

padres. En el puesto de triaje dice que le duele la garganta.

La madre añade que ha tenido fiebre que ha llegado a

40ºC. Mikel refiere un dolor de 3/10 en este momento y

está con buen color y sin aparente dificultad respiratoria.

Tª 38,7ºC, FC 100 , FR 20

Motivo de consulta y aproximación inicial

1. Niño de 7 años. Faringoamigdalitis aguda. Nivel IV. Damos

analgesia-antitérmico oral y pasa a la sala de espera

2. Niño de 7 años. TEP normal. Dolor de garganta con fiebre.

Dolor leve. Nivel IV. Damos analgesia-antitérmico oral y

pasa a la sala de espera.

3. Niño de 7 años. TEP normal. Dolor de garganta y fiebre

hasta 40ºC. Nivel III. Damos analgesia-antitérmico oral y

pasa a la sala de espera

Proceso de valoración en triaje (escala canadiense de triaje pediátrico):

1. Niño de 7años. Faringoamigdalitis aguda. Nivel IV. Damos

analgesia-antitérmico oral y pasa a la sala de espera.

Efectivamente este niño tiene un nivel IV de triaje pero esta decisión Efectivamente este niño tiene un nivel IV de triaje pero esta decisión

no se toma con la sospecha diagnóstica sino con la estimación de su no se toma con la sospecha diagnóstica sino con la estimación de su

grado de urgencia que se determina mediante el TEP, el motivo de grado de urgencia que se determina mediante el TEP, el motivo de

consulta y los modificadores de nivel (constantes y dolor). consulta y los modificadores de nivel (constantes y dolor).

La valoración en triaje no tiene por objetivo establecer un La valoración en triaje no tiene por objetivo establecer un

diagnóstico. Un niño con amigdalitis aguda puede tener diferentes diagnóstico. Un niño con amigdalitis aguda puede tener diferentes

niveles de gravedad en función de su situación fisiopatológica a su niveles de gravedad en función de su situación fisiopatológica a su

llegada a triajellegada a triaje

Proceso de valoración en triaje

2. Niño de 7 años. TEP normal. Dolor leve de garganta con fiebre. Nivel IV. Damos analgesia oral y pasa a la sala de espera

La priorización de un paciente en triaje se determina por el grado de urgencia del mismo (riesgo de deterioro que existe si no se instaura un tratamiento efectivo), el cual se establece a través de :1 TEP 2 Motivo de consulta (combina síntomas-edad-enfermedades de base)3 Modificadores de nivel: constantes (FC y FR), dolor, glucemia,

mecanismo traumático, riesgo de sangradoMikel tiene TEP normal, es un niño mayor que consulta por odinofagia

y fiebre sin datos de riesgo y las constantes tomadas en triaje son normales. Refiere un dolor leve. Todo ello determina un nivel IV.

Proceso de valoración en triaje

3. Niño de 7 años. TEP normal. Dolor de garganta y fiebre hasta 40ºC.

Nivel III. Damos analgesia-atitérmico oral y pasa a la sala de espera

Mikel tiene un TEP normal, es un niño mayor que consulta por odinofagia y fiebre sin datos de riesgo y las constantes tomadas

en triaje son normales. Refiere un dolor leve. Todo ello determina

un nivel IV. El hecho de que refieran fiebre hasta 40ºC en domicilio no

modifica el nivel de gravedad.

Proceso de valoración en triaje

Cuando valoramos a Mikel en la consulta la historia es la siguiente: Hace 3 días empezó con fiebre que ha sido elevada (varios picos de 40ºC) y posteriormente ha empezado con dolor de garganta. Los síntomas se alivian de forma parcial y transitoria con los antitérmicos. Puede tragar. No refieren tos ni rinorrea.

Exploración física: TEP normal. BEG. Color normal. No exantemas. ACP normal.

Abdomen normal. Adenopatías laterocervicales palpables y dolorosas a la palpación. ORL: amígdalas hiperémicas con exudados blanquecinos. Otoscopia normal. SNC normal

Valoración médicaValoración médica

1.1. Mikel tiene una faringoamigdalitis aguda Mikel tiene una faringoamigdalitis aguda probablemente estreptocócica. Pongo tratamiento probablemente estreptocócica. Pongo tratamiento con amoxicilina oral.con amoxicilina oral.

2.2. Mikel tiene una faringoamigdalitis aguda Mikel tiene una faringoamigdalitis aguda probablemente estreptocócica. Realizo test rápido probablemente estreptocócica. Realizo test rápido de detección de Ag estreptocócico y si es positivo de detección de Ag estreptocócico y si es positivo inicio tratamiento con amoxicilina-clavulánico.inicio tratamiento con amoxicilina-clavulánico.

3.3. Mikel tiene una faringoamigdalitis aguda Mikel tiene una faringoamigdalitis aguda probablemente estreptocócica. Realizo test rápido probablemente estreptocócica. Realizo test rápido de detección de Ag estreptocócico y si es positivo de detección de Ag estreptocócico y si es positivo inicio tratamiento con amoxicilina oralinicio tratamiento con amoxicilina oral

Decisión diagnóstica y Decisión diagnóstica y terapéuticaterapéutica

1. Mikel tiene una faringoamigdalitis aguda probablemente 1. Mikel tiene una faringoamigdalitis aguda probablemente estreptocócica. Pongo tratamiento con amoxicilina oral.estreptocócica. Pongo tratamiento con amoxicilina oral.

La sospecha efectivamente es de una FAA estreptocócica dados los

síntomas y exploración física que presenta, pero los estudios de

sensibilidad y especificidad sugieren que el diagnóstico sólo

mediante la clínica es erróneo en un 25-50% de los casos. La

sospecha clínica debe confirmarse mediante una técnica

microbiológica (técnicas de detección rápida de antígeno

estreptocócico (TDR) y/o el cultivo de muestras faríngeas) En

general sólo deberían tratarse con antibiótico los casos

confirmados.

Decisión diagnóstica y terapéuticaDecisión diagnóstica y terapéutica

2. Mikel tiene una faringoamigdalitis aguda probablemente 2. Mikel tiene una faringoamigdalitis aguda probablemente estreptocócica. Realizo test rápido de detección de Ag estreptocócico estreptocócica. Realizo test rápido de detección de Ag estreptocócico y si es positivo inicio tratamiento con amoxicilina-clavulánico.y si es positivo inicio tratamiento con amoxicilina-clavulánico.

Amoxicina-clavulánico no es el fármaco de primera elección pues se trata de un

antibiótico de amplio espectro y porque EBHGA no produce betalactamasas.

Aunque la penicilina es considerada desde hace años como el antibiótico de elección (no

se ha documentado ningún aislamiento de EBHGA resistente a la misma), varios estudios

muestran su infrautilización en niños diagnosticados de FAA estreptocócica.

La amoxicilina, en pautas de 1 o 2 dosis diarias durante 10 días, ha demostrado tasas

más altas de curación clínica y erradicación del EBHGA que penicilina V, probablemente

relacionado con mayor absorción gastrointestinal y mejor tolerancia de la suspensión.

Por ello, actualmente este antibiótico es de primera elección, junto con la

fenoximetilpenicilina

¿Cuál es el siguiente paso en la ¿Cuál es el siguiente paso en la atención de esta paciente?atención de esta paciente?

3. Mikel tiene una faringoamigdalitis aguda probablemente 3. Mikel tiene una faringoamigdalitis aguda probablemente estreptocócica. Realizo test rápido de detección de Ag estreptocócica. Realizo test rápido de detección de Ag estreptocócico y si es positivo inicio tratamiento con amoxicilina estreptocócico y si es positivo inicio tratamiento con amoxicilina oral.oral.

La sospecha clínica de faringoamigdalitis aguda por estreptococo pyogenes es alta.

En ausencia de clínica viral (diarrea, rinorrea, conjuntivitis, tos) está indicada la

realización de una prueba microbiológica (test de detección rápida de antígeno

estreptocócico o cultivo faríngeo) para confirmar la etiología estreptocócica. El

tratamiento de elección en caso de resultado positivo es la penicilina o la

amoxicilina. Habitualmente se iniciará el tatamiento una vez confirmada la presencia

del estrptococo. Sólo si la sospecha clínica es alta (4-5 puntos de los Criterios de

McIsacc), se puede iniciar tratamiento antibiótico a la espera de los resultados

¿Cuál es el siguiente paso en la ¿Cuál es el siguiente paso en la atención de esta paciente?atención de esta paciente?

24h después Mikel reconsulta porque ha empeorado. Sigue 24h después Mikel reconsulta porque ha empeorado. Sigue

con fiebre y tiene más odinofagia con dificultad para tragar con fiebre y tiene más odinofagia con dificultad para tragar

incluso líquido. Sólo ha tolerado 1 dosis de antibiótico. En incluso líquido. Sólo ha tolerado 1 dosis de antibiótico. En

triaje está decaído y algo pálido. triaje está decaído y algo pálido. Tª 37ºC; FC 120; FR 20. Tª 37ºC; FC 120; FR 20. Refiere Refiere

dolordolor 6/10. 6/10.

A la exploración: decaído, mucosa oral algo seca. NO dificultad A la exploración: decaído, mucosa oral algo seca. NO dificultad

respiratoria. ACP normal. Trismo. En faringe se observa respiratoria. ACP normal. Trismo. En faringe se observa

asimetría amigdalar con abombamiento de paladar blandoasimetría amigdalar con abombamiento de paladar blando

EvoluciónEvolución

1. Parece un absceso-flemón periamigdalino. Glucemia, acceso

venoso, carga de SSF , analgesia con metamizol y

antibioterapia con amoxicilina iv.

2. Parece un absceso-flemon periamigdalino, es posible que

haya que drenarlo. Acceso venoso, saco analítica y aviso ORL

3. Parece un absceso-flemon periamigdalino. Glucemia, acceso

venoso, carga de SSF , analgesia con metamizol y

antibioterapia con amoxicilina-clavulánico iv.

¿Cuál sería la actitud inicial ?

1. Parece un absceso-flemón periamigdalino. Glucemia, acceso venoso,

carga SSF, analgesia con metamizol y antibioterapia con amoxicilina iv.

Efectivamente la primera sospecha es de un flemón periamigdalino y

las prioridades de tratamiento son estabilizar y mejorar el estado

general del paciente administrando sueroterapia y analgesia e iniciar el

tratamiento especifico. En este caso la amoxicilina no sería suficiente.

Hay que ampliar el espectro ya que aparte del estreptococo pyogenes

entran en juego otros posibles patógenos (S Aureus, fusobacterium,

anaerobios). Está indicado el ingreso hospitalario y el paciente deberá

ser valorado por un ORL para valorar la necesidad de drenaje.

¿Cuál sería la actitud inicial ?

2. Parece un absceso-flemon periamigdalino, es posible que haya que drenarlo. Acceso venoso, saco analítica y aviso ORL

Efectivamente la primera sospecha es de un flemón periamigdalino

y como parte del tratamiento puede ser necesario el drenaje del

material purulento por parte de un especialista ORL, pero en un

segundo paso. El abordaje inicial en el servicio de urgencias debe

tener por objetivo asegurar la estabilidad del paciente y mejorar su

estado general administrando sueroterapia y analgesia. Se iniciará

además iniciar el tratamiento especifico con antibioterapia iv.

¿Cuál sería la actitud ?

3. Parece un absceso-flemon periamigdalino. Glucemia, acceso venoso, carga de SSF , analgesia con metamizol y antibioterapia con amoxicilina-clavulánico iv.

Efectivamente la primera sospecha es de un flemón periamigdalino y las prioridades de tratamiento son estabilizar y mejorar el estado general del paciente administrando sueroterapia y analgesia e iniciar el tratamiento especifico. En esta entidad a parte del estreptococo pyogenes entran en juego otros posibles patógenos (S Aureus, fusobacterium, anaerobios) por lo que los anitibióticos indicados son: amoxicilina.-clavulánico, clindamicina o ceftriaxona. Está indicado el ingreso hospitalario y el paciente deberá ser valorado por un ORL para valorar la necesidad de drenaje

¿Cuál sería la actitud inicial?

La etiología más frecuente es viralLa etiología más frecuente es viral

La sospecha clínica de FAA bacteriana debe La sospecha clínica de FAA bacteriana debe confirmarse con una prueba microbiológica.confirmarse con una prueba microbiológica.

El tratamiento ambulatorio y en caso de etiología El tratamiento ambulatorio y en caso de etiología estreptocócica el tratamiento antibiótico oral son estreptocócica el tratamiento antibiótico oral son suficientes en la mayoría de los casossuficientes en la mayoría de los casos

La presencia de una TEP alterado debe hacer La presencia de una TEP alterado debe hacer sospechar una complicación supurada.sospechar una complicación supurada.

FARINGOAMIGDALITIS AGUDAFARINGOAMIGDALITIS AGUDA