UNIVERSIDAD POLTECNICA ESTATAL DEL CARCHI

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE)

SITUACIÓN ACTUAL

VALORACIÓN: Paciente de sexo femenino de 83 años de edad, con diagnóstico de síndrome de dificultad respiratoria

aguda como consecuencia de insuficiencia cardíaca congestiva, afebril, sedada, palidez de tegumentos faciales

,mucosas orales semihúmedas presencia de sonda nasogástrica por la cual mantiene alimentación enteral a 42 mililitros

por hora; la cánula oro traqueal se encuentra conectada a un ventilador, el cual le proporciona un volumen corriente de

650 mL, oxígeno al 40%, frecuencia respiratoria de 22 ciclos por minuto, se observa saturación de pulso del 86% y

gasometrías arteriales con datos de hipoxemia y de acidosis respiratoria; relación PaO2/FIO2 de 130 mmHg; por medio

del catéter trilumen se registra una presión venosa central de 14 cmH2O; a la auscultación de campos pulmonares se

identifica hipo ventilación basal bilateral; monitorización continua, observándose ritmo sinusal con frecuencia ventricular

media de 72 latidos por minuto, abdomen distendido con ruidos peristálticos presentes; sonda vesical con volumen

urinario inferior a 0.5 mL/kg/min; en las extremidades y espalda se observan múltiples flictemas que extravasan líquido

seroso, vía periférica permeable.

OBJETIVO GENERAL

Mejorar el estado de salud de la paciente brindando una atención integral durante su estancia hospitalaria, aplicando el

proceso de atención en enfermería en cada diagnostico evidente en la paciente.

RESPONSABLES: Bayron Cadena, Mayra Nasamués, Andrea Pizanan, Estefanía Padilla. Estudiantes/Enfermería

Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con los cambios de la membrana alveolo-capilar manifestado por acidosis respiratoria, hipoventilación bilateral, hipoxemia severa. COD:00030 Definición: Alteración por exceso o por defecto en la oxigenación o en la eliminación del dióxido de carbono a través de la membrana alveolo-capilar. Características definitorias:

Trastornos vitales Disminución del

dióxido de carbono Taquicardia

CSV Observar color de la piel y llenado capilar Auscultación de los pulmones en busca de extertores, consolidación y roce de friccion pleural

Se aspirararan las

Los SV son parámetros que permiten determinar valores normales en el estado fisiológico del pte. F.B: cuidados de enfermería Barcelona 2008. Determina la suficiencia circulatoria, que es necesaria para el intercambio gaseoso con los tejidos. www.medigraphic.com/pdfs/ Determinar la suficiencia del intercambio gaseoso, detecta áreas de consolidación y rose de fricción pleural www.aaiba.org.ar

Para garantizar la permeabilidad de la vía

DIAGNOSTICO DE

ENFERMERIA

ACTIVIDADES PRINCIPIO CIENTIFICO EVALUACI

ÓN

Hipercapnia Agitación Somnolencia Irritabilidad Hipoxia Confusión Disnea Gasometría arterial

anomal Cianosis (solo

neonatos) Color anormal de la

piel (pálida, Cenicienta)

Hipoxemia Hipocapnia Cefalea al

despertar Frecuencia, ritmo y

profundidad respiratoria anormales

Diaforesis pH arterial anormal Aleteo nasal

Factores relacionados: Desequilibrio

ventilación-perfusión

Cambios de la membrana alveolo-

secreciones traqueo bronquiales muestras sanguíneas: gasometría arterial Mantener la ventilación mecánica de acuerdo a la gasometrías del paciente. Continuar con el monitoreo hemodinámico

aérea cada vez que sea necesario y permitir la oxigenación de órganos y tejidos vitales. http://rmejaveriana.tripod.com/rev001.htm

Permite valorar la ventilación y oxigenación para determina la necesidad de oxigeno dentro

del organismo. http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/urgencia/d.pdf

Es el de llevar un cierto volumen de gas a los pulmones, para que en los alveolos se produzca el intercambio gaseoso. http://www.aibarra.org/ucip/temas/tema07/tema07.html

Permite valorar los cambios de oxigenación mediante el oxímetro de pulso y la ventilación www.uciperu.com/docs/ponencias/monitoreo-paciente-critico.ppt

capilar BIBLIOGRAFÍA: Diagnóstico de NANDA 2005 – 2006

Riesgo de desequilibrio nutricional por defecto relacionado a la incapacidad de ingerir alimentos por el estado de sedación terapéutica. COD:00002 Definición: Son consecuencia de una deficiencia en los macronutrientes, que en muchos casos se deben a ingestas deficientes de alimentos y también pueden estar vinculadas a procesos infecciosos. Factores de riesgo:

La mala absorción de nutrientes (especificar: resección gástrica,

Colocación de sonda nasogástrica . Mantener la permeabilidad de la sonda. Administrar alimentación enteral con dosis adecuada.

Sirve para alimentar a los pacientes que presentan dificultades para masticar o tragar los alimentos, pero no para digerirlos (como la disfagia y otras). Se utiliza en pacientes con diversas situaciones clínicas, como ciertas enfermedades metabólicas, trastornos gastrointestinales, enfermedades neurológicas graves, prematuridad, malnutrición grave y otras enfermedades que impiden o dificultan la alimentación oral. http://www.guiametabolica.org/ Permite evitar posibles bloqueos del tubo. http://www.slideshare.net/sonita1801/sng-cuidados-de-enfermeria-enfermeria

Permite reponer o mantener el estado nutricional, a través de la administración de todos los nutrientes esenciales sin usar el tracto gastrointestinal. http://www.medicosecuador.com/librosecng/articuloss

tumoración, etc.) fístulas esófago

cutáneas. estenosis

esofágicas por (especificar: quemadura, hernia, etc.)

efecto adverso de medicamentos.

presencia de sondas (especificar)

la intolerancia a los alimentos.

BIBLIOGRAFÍA: Diagnósticos de NANDA 1986

Valorar ruidos peristálticos

Documenta la perístalsis gastrointestinal necesaria para la digestión. http://mural.uv.es/rasainz/1.1_GRUPO3_POSTOPERATORIO.pdf

Deterioro de la eliminación urinaria relacionada al compromiso de los mecanismos reguladores renal manifestada por volúmenes urinarios por debajo de 0.5 mL/kg/h. Código: 00016

Control de ingesta y eliminación Se determinaron glucosas

Nos permite tener un control adecuado sobre sobre la cantidad de líquidos que ingresan y egresan al organismo del paciente , para identificar si hay una retención o una pérdida de líquidos. www.stjude.org/SJFile/gen_info_intake_output_spa.pdf

La insulina es un anti glucémico que regula el

Definición: Trastorno de la eliminación urinaria Factores de riesgo:

alteración censo-motora y manipulación durante el procedimiento quirúrgico.

deterioro censo-motor por edad avanzada.

infección del tracto genitourinario o vías urinarias.

consecuencia de instalación de sonda vesical durante el procedimiento quirúrgico y/o por tiempo indefinido.

Factores Relacionados: Multicausalidad Obstrucción anatómica Deterioro sensitivo y motor Infección del tracto urinario.

capilares manteniendo niveles de glucosa entre 80 y 100 mg/dL, mediante la infusión de insulina a dosis-respuesta.

Control de la glucemia cada 2 horas Se garantizó una adecuada precarga de volumen, mediante la infusión continua de solución Hartmann y soluciones coloides. Administrar medicamentos diuréticos prescritos.

metabolismo de la glucosa ayudando al páncreas a producir la cantidad suficiente de insulina reduciendo así los niveles de glucemia. http://www.sediabetes.org/

El control de la glucosa ayuda al equilibro metabólico del pte, y verificar la eficacia del medicamento. http://www.sediabetes.org/

La solución Hartmann proporciona electrolitos

a una concentración aproximada de la cantidad de electrolitos en plasma, además de administrar un precursor de iones bicarbonato. http://www.clarislifesciences.com/Claris_LatinSpanish/product_monograph/1.asp?id=aarel

Un diurético es cualquier droga que eleva la tasa de la micción y así proporciona un medio de diuresis forzada. Todos los diuréticos aumentan la excreción de agua de órganos, aunque cada clase lo hace de una manera distinta. http://www.news-medical.net/health/Diuretic-

BIBLIOGRAFÍA: Diagnóstico de NANDA 1980

Monitorizar en forma horaria la presión venosa central manteniendo cifras entre 12 y 14 cmH2O mediante la infusión de volumen. Vigilar permeabilidad de la sonda vesical.

What-is-a-Diuretic-%28Spanish%29.aspx Proporciona información acerca del estado de la volemia y sobre la función ventricular derecha. La PVC está influida y es influible por el retorno venoso y por la función cardiaca. Desde el punto de vista fisiológico, la PVC representa la precarga cardiaca derecha, o bien al volumen de sangre que se encuentra en el ventrículo derecho al final de la diástole. http://www.pisa.com.mx/Publicidad/portal/enfermeria/manual/4_1_5.htm

Mantener la permeabilidad de esta, eliminar una obstrucción que está interrumpiendo el flujo de la orina a través de su luz, o bien irrigar la vejiga con medicación. http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion9/capitulo142/capitulo142.htm

Riesgo de infección relacionado con pérdida de la integridad cutánea. COD: 00004

Realizar curaciones pertinentes de cada uno de los dispositivos invasivos y de las zonas de lesión.

Evita la proliferación de bacterias ,disminuye el grado de un proceso infeccioso y ayuda a una mejor cicatrización http://www.medicosecuador.com

Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos. Factores de Riesgo:

Procedimientos invasivos

Insuficiencia de conocimientos para evitar la exposición a agentes patógenos

Traumatismo Destrucción tisular y

aumento de la exposición ambiental

Rotura de membranas amnióticas

Agentes farmacológicos

Aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos

Inmunosupresión Inmunidad adquirida

inadecuada BIBLIOGRAFÍA: Diagnóstico de NANDA 1980

Garantizar un ambiente aséptico para la realización de procedimientos invasivos y en la curación de dispositivos. Proteger las zonas de lesión con apósitos de regeneración celular y vendajes. Evitar la humedad corporal, sobre todo en aquellas áreas susceptibles de contaminación, lesión y colonización. Mantener libres de presión las áreas de lesión. Realizar ejercicios pasivos

Para evitar que ingrese al organismo del paciente microorganismos patógenos www.aibarra.org/Apuntes/Fisiologia/inmunidad.doc

Apósitos limpios y secos ayudan a una mejor recuperación y prevenir la infección http://sibdi.ucr.ac.cr/CIMED/cimed29.pdf

Una área seca ayuda a evitar la proliferación de microorganismos patógenos http://sisbib.unmsm.edu.pe/

Los cambios de posición se realizan para evitar la formación de ulceras , mejora la circulación el riego sanguíneo y evita los espasmos musculares www.comserpro.com/varices.php

Permiten la relajación muscular , facilitan la

para reactivar la microcirculación de los tejidos.

circulación. http://ciudadyoga.com/beneficios-fisicos-y-fisiologicos/

Riesgo de mayor lesión tisular relacionado con la dificultad en la movilización y el mantenimiento de zonas de presión anatómicas.

Definición: Estado en el que el individuo presenta riesgo de lesión como resultado de condiciones ambientales que interactúan con los recursos adaptativos y defensivos del individuo. Factores de riesgo: - Disfunción sensorial, de la integración o efectora. - Hipoxia tisular. - Desnutrición. - Autoinmune. - Perfil sanguíneo anormal. - Lesión en la piel.

Proporcionar protección de salientes óseas anatómicas con parche hidrocelular colocado en frente, pómulos, órbitas, hombros, crestas iliacas y tibia en ambas extremidades. Lubricar la piel con crema hipoalergénica al menos dos veces cada veinticuatro horas. Rotar almohadillas del tórax y abdomen con el fin de favorecer la microcirculación. Aplicar masaje corporal en extremidades y tronco

Ayuda a prevenir y aliviar la presión y el rozamiento de la piel del paciente con superficies externas para disminuir el riesgo de lesión tisular. www.ulceras.net/publicaciones

Evita la resequedad de la piel, la mantiene hidratada reduce el riesgo de desarrollar lesiones tisulares debe realizarse suavemente, proporcionando movimientos delicados en forma circular. https://www.oncored.es/media/

Para minimizar los efectos de la presión continuada sobre las prominencias óseas. www.gneaupp.es/app/adm/

Ayuda a aactivar la circulación, ffavorece la circulación sanguínea, estimula la

- Movilidad alterada. - Relacionados con el desarrollo. - Factores de tipo personal BIBLIOGRAFÍA: Diagnóstico de NANDA 1980

con el fin de limitar zonas de presión. Realizar ejercicios pasivos en extremidades, con movimientos de flexión y extensión. Retirar y limitar la humedad, además se protegieron las zonas del cuerpo susceptibles a mantener humedad.

sensibilidad y facilita la relación. También ayuda a mantener el esquema corporal http://web.usal.es/~acardoso/temas/inmovilidad.html

Ayuda a que el paciente no pierda la movilidad reforzando los músculos directamente implicados en asegurar la autonomía en las actividades de la vida diaria, sobre todo para la de ambulación. favorece la relajación muscular http://web.usal.es/~acardoso/temas/inmovilidad.html

La humedad puede causar, en contacto continuo con la piel, el aumento del crecimiento bacteriano e irritación. www.dermatologia.cat/es/consellsdermatitisbolquers.html

Riesgo de lesión tisular relacionado con el desplazamiento de dispositivos invasivos como sondas, cánulas y catéteres.

Definición: Estado en el

Proteger la línea arterial con vendaje, apósitos y tela adhesiva, previo a la movilización. Movilizar a la paciente con precaución y en bloque

Permite fijar y proteger contra agentes o microorganismos infecciosos lo que puede conllevar a una complicación. www.pisa.com.mx/publicidad/portal/enfermeria/manual/4_6_1.htm

Facilita una buena oxigenación y adecuada mecánica corporal evitando lesiones.

que el individuo presenta riesgo de lesión como resultado de condiciones ambientales que interactúan con los recursos adaptativos y defensivos del individuo. Factores de riesgo: - Disfunción sensorial, de la integración o efectora. - Hipoxia tisular. - Desnutrición. - Autoinmune. - Perfil sanguíneo anormal. - Lesión en la piel. - Movilidad alterada. - Relacionados con el desarrollo. - Factores de tipo personal BIBLIOGRAFÍA: Diagnóstico de NANDA 1980

con ayuda de cinco personas. Se rotó la cabeza previa al cuerpo y se fija simultáneamente la cánula oro traqueal.

http://picassoenfermero.galeon.com/

Evita lesiones y salida involuntaria de la cánula, evitando incomodidad. www.urv.cat/media/upload/

Déficit de la higiene r/c

Educar al Pte sobre la

La educación permite concientizar a la Pte de

estancia hospitalaria prolongada: COD:00108

Definición: deterioro de la habilidad de la pte para realizar o completar por si misma su higiene Factores: disminución falta de motivación , debilidad y cansancio, dolor, deterioro neuromuscular Bibliografía: Dg NANDA 1980

importancia de la higiene. Colaborar a la Pte en su aseo personal ayudarle si no puede ella sola. Realizar el aseo de su habitación.

la necesidad y la importancia que trae consigo un buen aseo personal para generar un estado de comodidad y limpieza y mejorar su presentación. Parte de la medicina, orientada a favorecer hábitos saludables, en prevención de enfermedades. http://www.saludalia.com/docs/Salud/web_saludalia/tu_salud/doc/anciano/doc/doc_depresion_anciano.htm Los hábitos de higiene son de vital importancia ya que permite mantener al cuerpo libre de gérmenes que pueden afectar o complicar el estado de salud de la paciente. http://www.saludalia.com/docs/Salud/web_saludalia/tu_salud/doc/anciano/doc/doc_depresion_anciano.htm El aseo de la unidad impide la proliferación de bacterias en el medio para evitar el posible contagio de enfermedades cruzadas y mejora a la de ambulación. http://www.saludalia.com/docs/Salud/web_saludalia/tu_salud/doc/anciano/doc/doc_depresion_anciano.htm

Sentimiento de ansiedad r/c afrontamiento ineficaz de la patología

COD:00146 Definición:Sensación vaga y desasosegante cuya fuente es una frecuencia inespecífica o

Cambio de ropa de el Pte y también de camas, cortar uñas y peinarlos

Establecer una comunicación con la pte

Explicar a la pte todo lo referente a su patología

El cambio de ropas y el corte de uña impide la proliferación de microorganismos y mejora la presentación. http://www.saludalia.com/docs/Salud/web_saludalia/tu_salud/doc/anciano/doc/doc_depresion_anciano.htm

Permite que nos brinde su confianza y puede expresar todos sus dudas e inquietud para disipar favoreciendo a su desenvolvimiento biosicosocial BRUNNER 1999

Ayuda a que la pte se sienta relajada y tranquila contribuyendo a una mejor cooperación de su parte , frente al tto terapéutico impuesto , disminuyendo el grado de estrés por la estancia hospitalaria BRUNNER 1999

desconocida para el individuo. Factores relacionados: - Amenaza de muerte, al concepto de sí mismo, para el estado de salud, para el estado socioeconómico, de cambio de rol, al medio ambiente, cambio de los patrones de interacción. - Crisis situacionales o de maduración. - Transmisión y contagio interpersonal. - Necesidades no cubiertas. Características: - Autoevaluación o sentimientos negativos de sí mismo. - Pendientes del desarrollo. - Verbalización de los sentimientos negativos sobre sí mismo. - Expresiones de vergüenza o de culpa. - Dificultad para tomar

Educar a la pte sobre los cuidados que debe tener en cuenta para se recuperación

Educar a los familiares acerca de los deferentes cuidados que debe tener hacia la pte

Permite que la pte concientice todos sus cuidados para favorecer a su pronta recuperación evitando posibles complicaciones POTTER 1999

Permite que los familiares tengan conocimientos sobre los cuidados que deben tener hacia la pte permitiendo una integración familiar , favoreciendo a su recuperación y pronta integración a la sociedad POTTER 1999

decisiones. Bibliografía: Dg NANDA 1980

BIBLIOGRAFIAS:

www.slideshare.net/.../proceso-de-atencion-de-enfermeriaen+insuficiencia+respiratoria+aguda.com

www.slideshare.net/.../tcnicas-bsicas-de-enfermera-mdico-quirrgica.com

www.slideshare.net/.../pic-cuidados-de-enfermeria-enfermeria-de-urgen.ec

www.slideshare.net/AnthonyRojasBardales/monografia-daniea

http://www.saludalia.com/docs/Salud/web_saludalia/tu_salud/doc/anciano/doc/doc_depresion_anciano.htm

http://www.saludalia.com/docs/Salud/web_saludalia/tu_salud/doc/anciano/doc/doc_depresion_anciano.htm

http://www.saludalia.com/docs/Salud/web_saludalia/tu_salud/doc/anciano/doc/doc_

http://web.usal.es/~acardoso/temas/inmovilidad.html

www.dermatologia.cat/es/consellsdermatitisbolquers.html

www.pisa.com.mx/publicidad/portal/enfermeria/manual/4_6_1.htm