caso clinico

HC No: 25546

Paciente: Moshiro contreras

Edad: 6 años y 9 meses

Operador: Saavedra Albujar Ana

Carina

EEEssstttooommmaaatttooolllooogggíííaaa iiinnnttteeegggrrraaadddaaa dddeeelll nnniiiñññooo yyy aaadddooollleeesssccceeennnttteee PPPaaaccciiieeennnttteee NNNiiiñññooo

UUNNIIVVEERRSSIIDDAADD NNAACCIIOONNAALL MMAAYYOORR DDEE SSAANN MMAARRCCOOSS

FFAACCUULLTTAADD DDEE OODDOONNTTOOLLOOGGÍÍAA

EESSTTOOMMAATTOOLLOOGGÍÍAA IINNTTEEGGRRAADDAA DDEELL NNIIÑÑOO YY EELL AADDOOLLEESSCCEENNTTEE

FFIICCHHAA EESSTTOOMMAATTOOLLÓÓGGIICCAA DDEELL NNIIÑÑOO

11.. AANNAAMMNNEESSIISS

II.. FFIILLIIAACCIIÓÓNN

Nombre del Paciente : Moshiro Nelson Lachi

Apelativo : Moshiro

Fecha de Nacimiento : 31/07/2006

Edad : 6años 9 mes

Género : masculino

Lugar de nacimiento : Loreto

Dirección actual : Gral. Yungay 910 departamento 303

Distrito : Magdalena- Lima

Teléfono : 5923351

Informante : Juan carlos.

IIII.. MMOOTTIIVVOO DDEE CCOONNSSUULLTTAA El padre refiere que su hijo “ tiene manchas oscuras” y quiere que se los

curen.

IIII.. MMOOTTIIVVOO DDEE CCOONNSSUULLTTAA OOPPEERRAADDOORR

EL padre acude a la consulta con su hijo de 6 años y 9 meses de edad para

que le examinen sus dientecitos, y refiere que ha observado que algunos

dientecitos presentan manchas marrones en zona anterior hace un año y

manchas negras e en la zona posterior inferior hace un año y medio.

HC No: 25546




Carina


Presenta dolor provocado al ingerir dulces pero sede sin ninguna medicación

IIIIII.. EEVVAALLUUAACCIIÓÓNN DDEE LLOOSS AANNTTEECCEEDDEENNTTEESS DDEE SSAALLUUDD GGEENNEERRAALL

IIIIII..11..AANNTTEECCEEDDEENNTTEESS FFAAMMIILLIIAARREESS:: Algún miembro de la familia sufrió o sufre de:

Diabetes (X) Asma (-) Alergias (-)

Corazon (-) Epilepsia (-) Enfermedades genéticas familiares(-)

¿Otra enfermedad?: ... Parentesco: abuela presenta diabetes

III.2.ANTECEDENTES PERSONALES: Tipo de paciente: Bebe(-) Niño(x) Adolescente(-) Especial(-) Otros(-)

IIIIII..22..11..FFiissiioollóóggiiccooss::

AA)) AAnntteecceeddeenntteess pprreennaattaalleess:: DDee llaa mmaaddrree dduurraannttee llaa ggeessttaacciióónn::

a) Edad de la madre : 28 años

b) ¿La madre tomó vitaminas? : si

c) ¿La madre tomó antibioticos? : no

d) Traumatismos físicos(-) Hemorragias(-) Rubeola(-) Otros(-)

B) Antecedentes transnatales:

El parto fue

A termino(X) Post termino(-) Prematuro(-) Eutósico(x)

Cesárea(-) Fórceps(-) Traumático(-) Otra complicación(-)

a) Peso del niño al nacer : 3 Kg 100 gr.

b) El niño presentó:

(-) Anoxia (-) Cianosis (-) Hemorragia (-) Dificultad de Succión

c) Presento alguna anomalía al nacer: (NO)

e) Enfermedad Actual

HC No: 25546




Carina


¿En este momento padece de alguna enfermedad?: No

Problemas alérgicos: Ninguno

C) Antecedentes Postnatales: ALIMENTACION: Lactancia

Materna(X) Diurna(X) Nocturna(-) Tiempo: 7 primeros meses

Formula(-) Diurna(-) Nocturna(-) Tiempo: ---

Mixta(X) Diurna(X) Nocturna(X) Tiempo: 8vo-24to mes

Usó edulcorante: Azúcar(X) Miel(-) Cucharaditas: 1 y media

¿Usó biberón? (si) ¿Usó chupón? (si)

IIIIII..22..22..EEnnffeerrmmeeddaaddeess ddee llaa iinnffaanncciiaa::

Respiratoria(-) Hematologica(-) Anemia(-) Diabetes(-)

Renal(-) Dermatologica(-) Fiebrereumatica(-) Hepatica(-)

Enf. Virales: Parotiditis(-) Varicela(X) Sarampion(x)

Rubeola(-) GEH(-) Epilepsia(-) Otras:Especifique(no)

¿Ha estado hospitalizado o bajo tratamiento medico alguna vez?: No

¿Ha tomado antibioticos?: No ¿Cual?: --

¿Algun medicamento le ha causado reacciones alergicas? No

Vitaminas() Vacunas completas: SI

OTROS TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS.

Psicologico(x) Neurologico(-)

Tratamiento de terapia del lenguaje.

IIIIII..22..33..DDeell EEssttaaddoo ddee SSaalluudd EEssttoommaattoollóóggiiccoo ddeell NNiiññoo::

TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS ANTERIORES

Caries(-) Exodoncias(-) Traumatismos(-) Usó anestesia? no

Usó fluor(-) Tipo gel() Barniz(-) Otro: ninguno

IIIIII..22..44..HHáábbiittooss::

De higiene oral

¿Se cepilla los dientes?: SI ¿Cuántas veces al día?: 2vez/día

¿Usa pasta dental?: SI Hilo dental: NO

Supervisado al cepillarse: NO Enjuagatorios: NO

Nocivos

HC No: 25546




Carina


Rechina los dientes(-) Succión labial(-) Interpone la lengua(-)

Se muerde el labio(-) Se muerde las uñas(-) Succiona el dedo(-)

Respira por la boca(si) ¿Usó chupón?: si Otro hábito:

ninguno

Fecuencia duración intensidad tiempo

IIIIII..22..55..TTiippoo ddee ppaacciieennttee:: CCoonndduuccttaa ppssiiccoossoocciiaall

A. Del niño

Paciente colaborador y extrovertido pero poco comunicativo.

B. De los padres

Castigan(-) Amonestan(-) Sobreprotegen(-) Determinan límites(X)

INTERPRETACION Y RESUMEN

Paciente de 6 años y 9 mes de sexo masculino con A.B.E.S.G. que

acude a la consulta para que le hagan una revisión de sus dientecitos por

presentar en los dientes manchas oscuras.El paciente con antecedentes

familiares de diabetes. La madre no refiere enfermedades durante la

gestación. Nació a término , el parto fue normal.

Tomo leche materna durante los 7 primeros meses, usó biberón y

tomo alimentación mixta durante 17 meses. La niño tiene una frecuencia

de cepillado de 2 vez al día no supervizado, no usa hilo dental.

ha recibido tratamiento odontológico, presenta hábitos nocivos

respirador bucal y uso de chupón. Es una paciente colaborador y

extrovertido pero poco comunicativo.

HC No: 25546




Carina


EXAMEN

CLINICO 2. EXAMEN CLINICO GENERAL

II.. EECCTTOOSSCCOOPPIIAA ABESG, ABEN, ABEH

Peso: 20 kg

Talla: 110cm

Piel y anexos: tez trigueña, piel elástica y humectada; cabello negruzco,

bien implantado.

Tejido celular subcutáneo: proporcionalmente distribuido, moderado.

IIII.. EEXXAAMMEENN CCLLIINNIICCOO RREEGGIIOONNAALL

I.1. EXTRAORAL:

Cráneo: mesocéfalo

Cara: mesofacial

Perfil: recto

Fascie: simetrico

Respiración: bucal

HC No: 25546




Carina


A.T.M.: normal. No presenta dolor, ruido, ni desviación en apertura y

cierre.

Cuello: sin adenopatías en la palpacion, cuello delgado y corto, presenta

movilidad adecuada.

I.2. INTRAORAL:

Labios : Color rosado claro, gruesos, simétricos, hidratados, sin

lesiones aparentes.Presenta competencia labial.

Carrillos : Color rosado coral y bien humectados, carúnculas permeables,

no presenta identaciones.

Frenillos : De inserción media, tanto superior como inferior.

Paladar duro : En forma de U y medianamente profundo, presenta rugas

palatinas prominentes, de color rosa coral, rafe medio

centralizado.

Paladar blando: Color rosado coral, translucides de vasos, sin alteración

aparente.

Orofaringe : Amígdalas conservadas, buena irrigación, úvula central, móvil y

de tamaño normal.

Lengua : De tamaño mediano, color rosado coral, buena irrigación,

saburra en tercio posterior, buena movilidad.

Piso de Boca : Depresible, buena irrigación, carúnculas permeables, buena

irrigación.

Gingiva:

Encía libre : Color rosado coral, forma puntillada, sin alteración.

Encía adherida: de color rosado coral, buena irrigación, de contorno regular.

Saliva : fluida, cantidad normal, transparente.

HC No: 25546




Carina


ANÁLISIS

PIEZA POR

PIEZA

HC No: 25546




Carina


Pieza dentaria 51: diente en forma cuadrangular con lesión no cavitada retentiva

de coloración marrón y consistencia dura en cara vestibular y palatina, que

compromete esmalte. Pieza dentaria 52: diente en forma triangular con lesión no cavitada retentiva de

coloración marrón y consistencia dura en cara vestibular y palatina, que compromete

esmalte.

Pieza dentaria 53: diente en forma piramidal .

Pieza dentaria 54: diente en forma trapezoidal


Pieza dentaria 61: diente en forma cuadrangular con lesión no cavitada retentiva

de coloración marrón y consistencia dura en cara vestibular y palatina que

compromete esmalte.

Pieza dentaria 62: diente en forma triangular.

Pieza dentaria 63: diente en forma piramidal.



Pieza dentaria 71: diente en erupción ligeramente mesiolingualizada.

Pieza dentaria 72: diente en forma triangular.

Pieza dentaria 73: diente en forma piramidal .

Pieza dentaria 74: diente en forma trapezoidal.

Pieza dentaria 75: diente en forma trapezoidal con lesión cavitada retentiva a

nivel oclusodistal de coloración negruzca que compromete dentina.

Pieza dentaria 81: diente en erupción

Pieza dentaria 82: diente triangular.

Pieza dentaria 83: diente en forma piramidal.

Pieza dentaria 84: diente en forma trapezoidal con lesión cavitada retentiva

oclusodistal, consistencia blanda y de coloración negruzca compromete esmalte.

Pieza dentaria 85: diente en forma piramidal con lesión cavidad retentiva a nivel

del surco oclusodistal , consistencia blanda de coloración negruzca que compromete

esmalte.

HC No: 25546




Carina


ANÁLISIS

FOTOGRÁFICO

HC No: 25546




Carina


MORDIDA OCLUSAL

Tejidos blandos

Encías de coloración rosada y ligera inflamación piezas 71,81.

Frenillo labial superior de inserción media.

Se observa presencia de frenillos laterales pronunciados.

Tejidos duros

Dientes de color blanco lechoso con tinciones marrones en la región anterior

piezas 51,52 y 61, y de forma cuadrangular.

HC No: 25546




Carina


Dentición primaria.

Oclusion: Línea media conservada.

Arco superior forma:ovalada

Arco inferior forma:arqueada

Relación incisal : overjet: no registrable y overbite: 0%.

Arco superior: BAUME : tipo I

Arco inferior: BAUME : tipo II

Oclusion derecha Escalón mesial.

Relación canina clase I

Oclusión izquierda

Plano terminal recto.

Relación canina clase I.

HC No: 25546




Carina


AARRCCAADDAA SSUUPPEERRIIOORR

Tejidos blandos

paladar color rosado coral, sin presencia de alteraciones.

Rugas palativas sin alteracion.

Tejidos duros

HC No: 25546




Carina


Presenta 10 piezas dentarias primarias.

Forma de arcada

Arcada de forma ovalada y simétrica. Sin presencia de alteraciones.

Presencia espacio primate entre los laterales y los caninos deciduos

AARRCCAADDAA IINNFFEERRIIOORR

Tejidos blandos

Encías de color rosado coral, sin presencia de alteraciones.

Piso de boca de buena irrigacion.

Frenillo lingual de inserción media.

Tejidos duros

Presenta 10 piezas dentarias primarias.

HC No: 25546




Carina


Forma de arcada

Arcada de forma trapezoidal y simétrica. Sin presencia de alteraciones.

VISTA FRONTAL

Presenta las siguientes características:

El paciente es mesocéfalo.

Tez trigueña.

Presenta cara alargada, simetrica, sin facie característica.

Tres tercios faciales simetricos, posee simetría bilateral.

Cabello corto, de color negro, liso.

Cejas ligeramente pobladas.

Labios simetricos y medianamente gruesos.

Cuello simetrico y corto.

HC No: 25546




Carina


17mm

mm

19mm

18mm

HC No: 25546




Carina


VISTA DE PERFIL

Presenta las siguientes características:

Cabello corto, de color negro, liso.

Pabellón auricular de tamaño normal en relación al cráneo.

Cuello simetrico y largo.

Normodivergente.

HC No: 25546




Carina


31.48%

35.19%

33.33%

HC No: 25546




Carina


OODDOONNTTOOGGRRAAMMAA ((FFDDII))

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

ODONTOGRAMA DE INGRESO DENTICIÓN DECIDUA

HC No: 25546




Carina


ÍNDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO DE GREEN Y

VERMILLON (Índice higiene oral de ingreso)

Superior Inferior TI TM X

M I M M I M

2 2 2 1 2 1 4 6 10

Bueno ( ) Regular (X) Malo (- )

Riesgo regular: 1.7

HC No: 25546




Carina


EXAMENES

COMPLEMENTA

RIOS

HC No: 25546




Carina


Exámenes radiográficos

Pieza 75 imagen radiolúcida compromete 2/3 de dentina próximo a la

cámara pulpar

Pieza 36 pieza no erupcionada

Interpretación :

Pieza 84imagen radiolúcida a nivel de esmalte

Pieza 85 imagen radiolúcida a nivel de esmalte

Pieza 46 pieza no erupcionada

HC No: 25546




Carina


MODELOS DE ESTUDIO

FORMA

ARCADA

SUPERIOR INFERIOR

Ovoide trapezoidal

SIMETRIA

Simétrico simétrico

PALADAR

Regular regular

D

I

FORMA

Cuadrangular

Cuadrangular

TAMAÑO Medianos Medianos

PRESENTES N

·

HC No: 25546




Carina


OCLUSION DE LA DENTICION DECIDUA

Overbite: NO REGISTRABLE

Overjet: NO REGISTRABLE

Línea media: conservada.

Mordida abierta anterior por pieza 71 y 81 están

erupcionando.

Lado derecho escalón terminal recto y lado izquierda

escalón mesial.

Línea media conservada

Arco superior presenta espacio de primate y arco inferior no

presenta.

E

N

T

E

S

AUSENTES --- ---

SUPRAVERSION --- ---

INFRAVERSION --- ---

BUCOVERSION --- ---

LABIOVERSION --- ---

LINGUOVERSION --- ---

MESIOVERSION 71 ---

DISTOVERSION --- ---

TORSIVERSION --- ---

APIÑAMIENTO No No

P

O

S

I

C

I

O

N

HC No: 25546




Carina


ASESORAMIENTO

DIETETICO

HC No: 25546




Carina


Paciente: Moshiro Contreras Edad: 6 años y 9 meses

Alumno: Saavedra Albujar Ana Carina Código: 09050020

Tutor: Dra. Bustos

alimentos Hora 1°dia(jueves) 2°

día(viernes)

3

día(sábado)

4

día(domingo)

desayuno 6:00am

hasta 10am

1 ½ taza con

avena y 3

cucharadita

de azúcar.

1 pan con

jamón ingles.

1 taza con

avena con

quinua y

leche +3

cucharaditas

de azúcar +

2 panes con

palta y sal

1 taza de

leche+ 3

cucharaditas

de azúcar.

1 taza con

quaquer con

cocoa y

leche + 3

cucharaditas

de azúcar.

1 pan con

mantequilla

Extra 11:00am

hasta

1:15pm

paquete de

galleta soda

+ 2 plátanos

1 manzana 1 mandarina

y pan con

mantequilla

almuerzo 1: 30 hasta

3:00pm

1 platano con

arroz con

frejoles y

ensalada de

cebolla,

tomate y

pepinillos.

1 vaso de

limonada con

azúcar

1 plato de

sopa de pollo

con

verduras.

1 plato de

arroz con

estofado de

pollo

1 taza con

manzanilla +

2

cucharaditas

de azúcar.

1 plato de

arroz con

guiso de

carne.

1 taza de

agua de

cebada con

linaza + 3

cucharaditas

de azúcar.

1 plato de

arroz verde

con huevo

frito.

1 vaso de

gaseosa.

extras 5:00pm

hasta

1 taza de

cocoa +3

1 porción de

picarones

1 taza de

manzanilla+

1 taza de

cocoa + 3

HC No: 25546




Carina


7:00pm cucharaditas

de azúcar.

1 pan con

matequilla

con miel de

higo+ 1 taza

de cocoa+ 3

cucharaditas

de azúcar.

1 pan con

matequilla

3

cucharaditas

de azúcar.

1 taza de

popcorn.

cucharaditas

de azúcar.

1 pan con

queso

Cena 7:00 hasta

9: 36

1 plato de

arroz con

frejoles y

huevo frito

1 plato de

sopa con

verduras

1 plato de

sopa de

verduras y

alcachofas

1 plato de

arroz, 3

anticuchos

de corazón,

chorizo y

papas fritas

Pan solo

1 taza de

cocoa + 3

cucharaditas

de azúcar

Total final 3 4 3 3

HC No: 25546




Carina


ANALISIS DIETETICO

FORMA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA

SOLIDOS 1 porción de

picarones

con miel de

abeja

LIQUIDOS 1 ½ taza con

avena y 3

cucharadita de

azúcar.

1 vaso con

limonada con

azúcar+ 1 taza

de cocoa + 3

cucharaditas

de azúcar

1 taza con

avena con

quinua y leche

+ 3

cucharaditas

de azúcar.

1 taza de

manzanilla + 2

cucharaditas

de azúcar.

1 taza de

cocoa + 3

cucharaditas

de azúcar

1 taza de

leche+ 3

cucharaditas

de azúcar.

1 taza de

agua de

cebada con

linaza+ 3

cucharaditas

de azúcar.

1 taza de

manzanilla+

3

cucharaditas

de azúcar.

1 taza de

quaquer con

cocoa y

leche+ 3

cucharaditas

de azúcar+

vaso de

gaseosa.

1 taza de

cocoa+ 3

cucharaditas

de azúcar.

1 taza de

cocoa+ 3

cucharaditas

de azúcar

TOTAL 3 4 3 4

PROMEDIO DE EXPOSICIONES: 3.5 MODERADO

HC No: 25546




Carina


Consejo dietético:

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

ESTOMATOLOGÍA INTEGRADA DEL NIÑO Y EL

ADOLESCENTE

Paciente: Moshiro Contreras.

Alumno: Ana Carina Saavedra Albujar.

Habiendo analizados los habitos alimenticion del niño Moshiro Contreras

de 6 años y 9 meses sugerimos incrementar el consumo de frutas y

verduras verdes, así como disminuyendo o retirar en lo posible la

cantidad de azúcar en las bebidas y refrescos que consume. También se

le recomienda supervisar su cepillado dental luego de cada comida y

antes de acostarse con la técnica enseñada en la clínica.

HC No: 25546




Carina


DETERMINACION

DEL RIESGO

ESTOMATOLOGICO

HC No: 25546




Carina


DETERMINACION DEL RIESGO ESTOMATOLOGICO

FACTOR 1:

Indice de Higiene Oral Simplificado de Green y Vermillon.

RIESGO MODERADO

FACTOR 2:

Experiencia de caries: “Odontograma”

RIESGO MODERADO

FACTOR 3: Experiencia dietética

RIESGO MODERADO

RIESGO ESTOMATOLOGICO moderado

HC No: 25546




Carina


DIAGNOSTICO

ESTOMATOLOGICO

HC No: 25546




Carina


DIAGNOSTICO EN ODONTOPEDIATRIA

1. Diagnóstico de la salud general del paciente

Paciente de género masculino 6 años 9 mes con aparente buen estado de salud

sistémico y mental.

2. Diagnótico del estado estomatológico

Tejidos blandos: gingivitis marginal asociado a placa.

Tejido duro:

Fosas y fisuras profundas

Caries dental:

pza 51(V Y P)

pza 52(V Y P)

pza 61( V y L)

pza 84(OD)

pza 85(OD)

Pulpitis reversible: pza 75

Oclusión:

Mordida abierta por causa de la erupción de piezas 71 y 81

Arco superior: BAUME : tipo I

Arco inferior: BAUME : tipo II

Riesgo de caries: identificado

Actividad de caries:con actividad

Conducta:receptiva

HC No: 25546




Carina


PLAN DE

TRATAMIENTO

HC No: 25546




Carina


PLAN DE TRATAMIENTO

1. FASE DE ACONDICIONAMIENTO y/o URGENCIAS

No presenta

2. FASE EDUCATIVA

Educación para la salud

Asesoramiento dietético

3.

FASE PREVENTIVA

- Control de placa bacteriana e índice de Higiene Oral.

- Fisioterapia (técnica de Bass modificada y uso de hilo

dental).

a. Profilaxis

b. Topicacion con FNa.

c. Sellantes acidulado

4. FASE CORRECTIVA

a. Resina: 51,52,61,84,85.

b. Pulpotomia 75

5. FASE DE MANTENIMIENTO

Control de la salud oral del paciente dentro de 6 meses.

HC No: 25546




Carina


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