Vol. 15, Núm. 3 Septiembre-Diciembre 2007pp 94-100

Estudio de caso

www.medigraphic.comRecibido para publicación: 7 de agosto 2007Aceptado para su publicación: 29 de agosto 2007

Dirección para correspondencia:Enf. Card. Onelia Guerra RuizAvenida 5 de Mayo Núm. 4,Colonia Istmeña,Salina Cruz Oaxaca.Teléfono: 01 971 7145023Correo electrónico: taorho@yahoo.com.mx

ABSTRACT

The acute respiratory distress syndrome (ARDS) is a conse-quence of congestive heart failure. The objective of this cli-nical case is to depict the usefulness of the nursing care me-thod in an Intensive Care Unit. A female patient was admit-ted to the Intensive Care Unit due to ARDS. The nursingcare method helped in establishing five diagnoses related tothe clinical status of the patient. Furthermore, we identifiedthree risk diagnosis related to the prone position which is atechnique that the nursing staff performs to improve oxygensupply. It was concluded that nursing care for cardiac pa-tients should aim to care for and prevent further complica-tions of this condition. The nursing care method is the cor-nerstone to maintain adequate oxygen supply that in most ca-ses is the outcome of a series of procedures such as placingthe patient in prone position; in this way the nursing caremethod helps in providing safe care.

Key words: Nursing care method, prone position, respiratorydistress syndrome.

RESUMEN

El síndrome de insuficiencia respiratoria aguda puede ser unaconsecuencia de la evolución de la insuficiencia cardíaca conges-tiva. El objetivo de este caso es visualizar las implicaciones delcuidado enfermero en un Servicio de Terapia Intensiva a una pa-ciente cuya estancia es causada por el desarrollo de un problemapulmonar. Para la atención de la paciente, se aplicó el proceso deatención de enfermería y se determinaron cinco diagnósticos deenfermería relacionados con la situación clínica de la paciente,además de identificar tres diagnósticos de riesgo relacionadoscon una técnica que mejora la oxigenación y que es realizada porel personal de enfermería, la posición de decúbito prono. Conclu-yéndose que los cuidados de enfermería al paciente cardiópata de-ben contemplar la atención y la prevención de complicaciones poresta patología, donde el cuidado enfermero funge como piedraangular en el mantenimiento de una oxigenación tisular adecua-da que en muchas ocasiones suele ser el resultado de una seriede maniobras como el colocar al paciente en decúbito prono y cu-yos objetivos del cuidado enfermero estarán encaminados a favo-recer la seguridad física al paciente.

Palabras clave: Cuidado, método–enfermero, decúbito, pro-no, insuficiencia respiratoria.

Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda:aplicación del método enfermero

Enf. Card. Onelia Guerra Ruiz,* Lic. Enf. Noé Sánchez Cisneros**

* Hospital General de PEMEX, Salina Cruz, Oaxaca.** Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.

INTRODUCCIÓN

La evolución del paciente cardiópata es una inte-rrogante que debe ser tomada en cuenta en el mo-mento de realizar la planificación del cuidado en-fermero. El corazón es un órgano en estrecha rela-ción con el cerebro, riñón y pulmones, de tal

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manera que si éste se afecta, seguramente repercu-tirá en las funciones no sólo de los órganos men-cionados, sino en el organismo completo. En la en-fermedad o daño pulmonar una prioridad es el ase-gurar la oxigenación adecuada y para ello senecesitan de maniobras poco o raramente utiliza-das en nuestro medio, como puede ser el decúbitoprono y es justo en este momento cuando el cuida-do enfermero puede enfrentar situaciones poco ha-bituales, por ello el objetivo del siguiente caso clí-nico es visualizar las implicaciones del cuidado en-fermero en un Servicio de Terapia Intensiva conuna paciente cuya estancia es causada por el desa-rrollo de un problema pulmonar.

MARCO TEÓRICO

La insuficiencia cardíaca congestiva es un síndro-me caracterizado por disfunción miocárdica que al-tera la contractilidad, distensibilidad y cronotro-pismo, lo que provoca disminución del gasto car-díaco o insuficiencia cardíaca y congestióncirculatoria. Este síndrome puede deberse a insufi-ciencia ventricular izquierda que produce princi-palmente congestión pulmonar, o bien, insuficien-cia ventricular derecha que ocasiona congestión delos tejidos periféricos y las vísceras, debido a queel funcionamiento apropiado del corazón dependede los dos ventrículos.1

Si los mecanismos compensadores intrínsecos ylos tratamientos fallan, el gasto cardíaco puede re-ducirse tan bruscamente que los tejidos corporalessufren anoxia aguda. Este estado afecta profunda-mente a riñones, hígado y pulmones. En los pulmo-nes, la disminución del volumen sanguíneo producehipoxia y disminuye la capacidad de los capilarespara el intercambio de gases, lo que origina estadosde edema agudo pulmonar y un estado de intercam-bio gaseoso deficiente,1,2 otras entidades clínicas se-cundarias a la insuficiencia cardíaca son patologíasbroncopulmonares agudas como broncoespasmo,neumopatías, síndrome de dificultad respiratoriaaguda, entre otras.3

El síndrome de dificultad respiratoria aguda(SIRA), es un estado sistémico de comienzo agudo,dinámico y súbito, como resultado de una reaccióninflamatoria, difusa y severa del parénquima pulmo-nar a nivel alveolar, que ocasiona un incremento dela permeabilidad con formación de un edema exuda-tivo rico en proteínas.4

Aproximadamente un tercio de las personas quepadecen este síndrome lo desarrollan a consecuen-

cia de sepsis, quemaduras, inhalación de humo, po-litrauma, contusión pulmonar, sobredosis de droga,múltiples transfusiones, shock, infecciones pulmo-nares, etc.5

El desarrollo del SIRA es una respuesta inespecífi-ca del pulmón que parece ser independiente del fac-tor desencadenante inicial y que guarda estrecha re-lación con los procesos fisiopatológicos responsablesde la respuesta inflamatoria sistémica no controlada,presente en diferentes enfermedades críticas.2

El SIRA debe entenderse como un desorden ge-neralizado de toda la microcirculación que inicial-mente se manifiesta en el pulmón, pero que debeverse como un síndrome de disfunción orgánica di-seminada. Se han considerado tres fases en el de-sarrollo del proceso del SIRA: fase de iniciacióncaracterizada por los procesos que disparan la cas-cada inflamatoria; fase de amplificación, durantela cual las células efectoras que eventualmentecausarán el daño tisular son reclutadas, activadasy retenidas en el tejido blanco del proceso inflama-torio; fase de injuria, donde las células efectoras,como los neutrófilos y macrófagos alveolares sonestimulados a liberar sustancias que producen di-rectamente daño tisular.3

El SIRA se caracteriza por la presencia de hipoxe-mia severa, relación entre la presión arterial de oxí-geno y la fracción inspirada de oxígeno (PaO2/FIO2)o índice de Kirby menor a 200 mmHg, presencia deinfiltrados pulmonares difusos, aumento del cortocircuito intrapulmonar mayor del 15%, disminuciónde la distensibilidad pulmonar y de la capacidad resi-dual funcional e hipertensión pulmonar.2,5,6

El tratamiento del SIRA se basa en diagnosticary tratar la causa desencadenante y la enfermedadde base, evitar la aparición de complicaciones aso-ciadas a la enfermedad o a su tratamiento, optimi-zando el transporte de oxígeno a los tejidos periféri-cos, prevenir, diagnosticar y tratar adecuadamentela infección pulmonar asociada a la ventilación me-cánica, ajustar la terapia con un correcto balancede líquidos, mantener una adecuada nutrición y fi-nalmente adecuar la posición del paciente para ga-rantizar un adecuado intercambio gaseoso y evitarmicroaspiraciones endobronquiales y lesiones pordecúbito.

El decúbito prono es una medida terapéuticamuy útil y eficaz que produce una mejoría marcadade la oxigenación en más del 70% de casos afecta-dos por SIRA. La mejoría se debe principalmente auna mayor distribución de la ventilación y a loscambios de la presión pleural que producen la aper-

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tura de aquellas áreas pulmonares colapsadas porel peso pulmonar.7,8 La dificultad en aplicar estatécnica está ligada al exceso de trabajo de enferme-ría, tomándose en cuenta que los cambios postura-les entre decúbito supino y prono se deben realizarcada cuatro a seis horas.5-10

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino de 83 años de edad, condiagnóstico de síndrome de dificultad respiratoriaaguda como consecuencia de insuficiencia cardíacacongestiva. Hospitalizada en el Servicio de TerapiaIntensiva, sedada, con sonda nasogástrica, orointu-bada, monitorizada, en decúbito dorsal con indica-ción médica de movilizarla a decúbito prono, cuentacon catéter trilumen permeable a infusiones de mida-zolam, tiopental, insulina, hartmann y antibióticos,y sonda vesical.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Se realizó una valoración cefalocaudal, y a partirde ésta se observa lo siguiente: palidez de tegumen-tos, se determinó nivel de sedación según escala deRamsey de 1, a través de la sonda nasogástricamantiene alimentación enteral a 42 mililitros porhora; la cánula orotraqueal se encuentra conectadaa un ventilador, el cual le proporciona un volumencorriente de 650 mL, oxígeno al 40%, presión posi-tiva al final de la espiración de 12 cmH2O, frecuen-cia respiratoria de 22 ciclos por minuto, se observasaturación de pulso del 86% y gasometrías arteria-les con datos de hipoxemia y de acidosis respirato-ria; relación PaO2/FIO2 de 130 mmHg; por medio delcatéter trilumen se registra una presión venosacentral de 14 cmH2O; a la auscultación de campospulmonares se identifica hipoventilación basal bila-teral; monitorización continua, observándose ritmosinusal con frecuencia ventricular media de 72 lati-dos por minuto, abdomen con ruidos peristálticospresentes; sonda vesical con volumen urinario infe-rior a 0.5 mL/kg/min; en las extremidades y espaldase observan múltiples flictemas que extravasan lí-quido seroso. Se llevan a cabo exámenes de labora-torio cuyos resultados son: Hemoglobina 8.8 g,creatinina 1.81 mg, TP mayor de 100 seg., potasio5.38 meq/L, glucosa 237 mg/dL y el resto de resul-tados no son relevantes.

A partir de los datos obtenidos y la evaluación deenfermería se realizaron los siguientes diagnósticose intervenciones de enfermería:

1. Deterioro del intercambio gaseoso relacionado conlos cambios de la membrana alveolo-capilar mani-festado por acidosis respiratoria, hipoventilaciónbilateral, hipoxemia severa.

Objetivo: mejorar la oxigenación y ventilación dela paciente mediante la optimización del intercambiogaseoso.

Intervenciones:

• Se aspiraron las secreciones traqueobronquiales ypor boca, cada vez que fue necesario para garanti-zar la permeabilidad de la vía aérea.

• Se obtuvieron muestras sanguíneas para gasome-trías arteriales y valorar la ventilación y oxigena-ción previas al procedimiento de colocación en de-cúbito prono.

• Se suspendió temporalmente la alimentación en-teral para evitar reflujo gástrico.

• Se realizaron curaciones de la parte ventral de lapaciente para asegurar fijación y el mantenimien-to adecuado de los dispositivos.

• Se retiraron los electrodos del tórax.• Se colocó a la paciente en decúbito prono con ayu-

da de cinco personas por obesidad mórbida.• Se mantuvo la ventilación mecánica de acuerdo a

las gasometrías del paciente.• Se continuó con el monitoreo hemodinámico

para valorar los cambios de oxigenación me-diante el oxímetro de pulso y la ventilación conla colocación de capnografía, además de conti-nuar con monitoreo de la frecuencia cardíacacon electrodos en la parte posterior del tóraxdel paciente.

• Se evitaron las desconexiones de los dispositivosde ventilación para mantener una continuidad delos parámetros ventilatorios y conservar recluta-dos los alvéolos pulmonares.

Evaluación: como medida terapéutica la posi-ción prono mejoró el intercambio gaseoso de la pa-ciente, no afectó sus parámetros hemodinámicos;en la primera hora mantuvo una buena evolucióny aumentó la relación PaO2/FIO2 cercanos a los200 mmHg, sin embargo continuó en acidosis res-piratoria, por lo que hubo la necesidad de aumen-tar la frecuencia respiratoria del ventilador a 24ciclos por minuto.

2. Riesgo de desequilibrio nutricional por defecto re-lacionado a la incapacidad de ingerir alimentospor el estado de sedación terapéutica.

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Objetivo: mantener un equilibrio metabólico através de la nutrición enteral.

Intervenciones:

• Se realizó cambio de sonda nasogástrica por son-da nasoyeyunal.

• Se verificó la situación adecuada de la sonda na-soyeyunal mediante la toma de una radiografía deabdomen.

• Se verificó la permeabilidad de la sonda.• Se siguió administrando la alimentación enteral

con dosis individualizada.• Se mantuvo limpia y permeable la sonda nasoye-

yunal.• Se valoraron ruidos peristálticos y perímetro ab-

dominal.• Se mantuvo vigilancia en la evacuación.• Se determinaron glucosas capilares manteniendo

niveles de glucosa entre 80 y 100 mg/dL, mediantela infusión de insulina a dosis-respuesta.

Evaluación: la paciente presentó tolerancia altipo de alimentación mediante la presencia de eva-cuaciones formadas, sin embargo es difícil auscul-tar ruidos peristálticos debido al tejido adiposo,edema, y posición en decúbito prono de la paciente,los niveles de glucosa se mantuvieron controladospor debajo de 120 mg/dL.

3. Deterioro de la eliminación urinaria relacionadaal compromiso de los mecanismos reguladores re-nal manifestada por volúmenes urinarios por de-bajo de 0.5 mL/kg/h.

Objetivo: Evitar la aparición de nuevas lesiones,independientemente de la posición anatómica quemantenga durante su hospitalización.

Intervenciones:

• Se garantizó una adecuada precarga de volumen,mediante la infusión continua de solución Hart-mann y soluciones coloides.

• Se administraron medicamentos diuréticos pres-critos.

• Se monitorizó en forma horaria la presión venosacentral manteniendo cifras entre 12 y 14 cmH2Omediante la infusión de volumen.

• Se vigiló la permeabilidad de la sonda vesical.

Evaluación: a pesar de los cuidados proporciona-dos, continúa con bajo volumen urinario, los estu-dios de laboratorio de control reportan el aumentode la creatinina de 1.5 a 1.82 mg/L.

4. Pérdida de la integridad cutánea relacionada conlos múltiples procedimientos invasivos y la acu-mulación de líquido en espacio intersticial mani-festado por heridas de punción, flictenas y extra-vasación de líquido.

5. Riesgo de infección relacionado con pérdida de laintegridad cutánea.

Objetivo: limitar las áreas lesionadas para evitarsu extensión y focos de infección.

Intervenciones:

• Se realizaron curaciones pertinentes de cada unode los dispositivos invasivos y de las zonas de le-sión.

• Se aseguró el cumplimiento de las medidas estándar.• Se garantizó un ambiente aséptico para la realiza-

ción de procedimientos invasivos y en la curaciónde dispositivos.

• Se aseguró la asepsia de los sitios de inserción decada uno de los dispositivos invasivos.

• Se evitaron punciones, sujeciones y presiones encualquier parte del cuerpo.

• Se protegieron las zonas de lesión con apósitos deregeneración celular y vendajes.

• Se evitó la humedad corporal, sobre todo en aque-llas áreas susceptibles de contaminación, lesión ycolonización.

• Se mantienen libres de presión las áreas de le-sión.

• Se realizaron ejercicios pasivos para reactivar lamicrocirculación de los tejidos.

Evaluación: la paciente continúa presentandonuevas zonas de lesión que se manifiestan por laaparición de flictenas, las áreas ya lesionadas limi-tan su extensión y hasta el momento la paciente noha presentado nuevos focos de infección.

Diagnósticos de enfermería derivados de la colo-cación de la paciente en decúbito prono:

6. Riesgo de mayor lesión tisular relacionado con ladificultad en la movilización y el mantenimientode zonas de presión anatómicas.

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Objetivo: evitar lesiones independientemente de laposición anatómica que mantenga durante su hospi-talización.

Intervenciones:

• Se proporcionó protección de salientes óseas ana-tómicas con parche hidrocelular colocado en fren-te, pómulos, órbitas, hombros, crestas iliacas y ti-bia en ambas extremidades.

• Se lubricó la piel con crema hipoalergénica al me-nos dos veces cada veinticuatro horas.

• Se rotaron almohadillas del tórax y abdomen conel fin de favorecer la microcirculación.

• Se aplicó masaje corporal en extremidades y tron-co con el fin de limitar zonas de presión.

• Se realizaron ejercicios pasivos en extremidades,con movimientos de flexión y extensión.

• Se retiró y limitó la humedad, además se protegie-ron las zonas del cuerpo susceptibles a mantenerhumedad.

Evaluación: a pesar de las medidas establecidasaparecieron zonas de humedad en cuello e ingles re-lacionados a la presencia de un cuello corto y la difi-cultad para acceder a la zona femoral una vez reali-zada la posición en decúbito prono.

7. Riesgo de lesión tisular relacionado con el despla-zamiento de dispositivos invasivos como sondas,cánulas y catéteres.

Objetivo: evitar el desplazamiento de los dispositi-vo invasivos en las movilizaciones a decúbito pronoy en la realización de ejercicios pasivos.

Intervenciones:

• Se protegió la línea arterial con vendaje, apósitosy tela adhesiva, previo a la movilización.

• Se movilizó a la paciente con precaución y en blo-que con ayuda de cinco personas.

• Se rotó la cabeza previa al cuerpo y se fija simul-táneamente la cánula orotraqueal.

• En cuanto al catéter central, sonda urinaria y naso-gástrica y sistemas de ventilación se evitó la tensióna través del aumento de longitud de los sistemas.

Evaluación: la paciente mantiene sonda naso-gástrica, cánula orotraqueal, líneas venosas y son-

da vesical en su sitio original, sin embargo se reti-ra accidentalmente la línea arterial, perdiendo deeste modo la monitorización directa de la presiónarterial.

8. Riesgo de lesión tisular relacionado con la redis-tribución de líquidos por la posición decúbito pro-no y acumulación de líquido en las conjuntivas of-tálmicas.

Objetivo: mantener hidratadas las conjuntivaspara prevenir la ulceración de la córnea.

Intervenciones:

• Se realizó limpieza ocular con solución fisiológica.• Se mantuvieron lubricados los ojos mediante la

utilización de lágrimas artificiales y la oclusiónocular cuando no se podía realizar de manera es-pontánea.

• Se evitó el contacto de los ojos con objetos exter-nos.

• Se elevó la cama en bloque, procurando mantenerla cabeza por arriba del resto del cuerpo.

Evaluación: al mantener a la paciente en decúbitoprono se observó aumento en el edema ocular, pre-sentó quemosis bilateral, sin embargo no presentaúlceras corneales.

DISCUSIÓN

Sin duda alguna se trata de una paciente que seencuentra con compromiso pulmonar y renal, se-cundario a una insuficiencia cardíaca, sin embargodebemos hacer notar que tres de los ocho diagnós-ticos de enfermería son de riesgo y contextualiza-dos con la posición de decúbito prono relacionadosal desplazamiento o complicaciones de la moviliza-ción de la paciente y a pesar de que se observa elmismo riesgo están determinados por diferentesfactores causales (Figura 1), de esta forma los ob-jetivos de colocar a un paciente en decúbito pronoes la seguridad del paciente y la prevención decomplicaciones. Entre las complicaciones se en-cuentran el edema facial, la laceración en pómulospor deficiencia en la protección y movilización decatéteres, de ahí la importancia de proteger losdispositivos invasivos y asegurar la suficiente hol-gura para realizar los movimientos del pacientesin necesidad de tensar los dispositivos y favorecerel desplazamiento.

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La seguridad del paciente implica el manteneruna vía aérea permeable todo el tiempo, el respon-sable de la cánula orotraqueal debe garantizar queno se desplace y puede delegarse tanto al médico,como la enfermera responsable del paciente, debetener en mente que lo ideal es girar la cabeza haciael ventilador mecánico o bien hacia el lado contra-rio del sitio de inserción del catéter venoso, de talforma que las líneas queden por arriba del pacientey limiten las lesiones por presión, además de facili-tar el cuidado enfermero.

Un punto que se debe incluir en el plan de aten-ción de enfermería es el explicar y concientizar a losfamiliares sobre la importancia de la posición de de-cúbito prono y su repercusión en las facies del pa-ciente, ya que esta posición provoca cierto grado dedeformidad facial que puede alertar o desorientar lapercepción en la calidad del cuidado.

Algunos autores recomiendan utilizar medidasde soporte hemodinámico y se hace inminentemen-te necesario cuando existen signos de bajo gastocardíaco y oliguria, uso de presión positiva al finalde la espiración (PEEP) entre 10 y 15 cmH2O, latécnica recomendada es la instalación del catéterde Swan-Ganz, al analizar la situación clínica de

nuestra paciente se observa que el SIRA fue secun-dario a una insuficiencia cardíaca, mantiene venti-lación mecánica con PEEP por arriba de 10 cmH2Oy estaría en todo caso en la indicación de instalarleun catéter de Swan-Ganz, sin embargo se ha de-mostrado que el monitoreo hemodinámico invasivoen estos pacientes se asocia a un significativo au-mento de la mortalidad debido principalmente alas complicaciones infecciosas locales y sistémicas,además de aumento de las molestias adicionalespara el paciente que genera el proceder y en cuan-to a la relación costo-beneficio se inclina hacia elaumento del costo.

Un punto importante que no se debe dejar de ob-servar es el hecho de que se recomienda mantenerniveles de hemoglobina superiores a 9 gramos paramejorar el transporte de oxígeno a los tejidos, eneste caso no se transfundieron concentrados de eri-trocitos al mantener una hemoglobina limítrofe y enespera que el apoyo nutricional apoye a mejorar estacondición.

Por último hay que señalar que se han observadoavances importantes en la atención de los pacientescon SIRA, que la tasa de sobrevida no ha cambiado yque la mayoría de los pacientes que fallecen lo hacenpor falla orgánica múltiple donde el riñón es el se-gundo órgano más afectado.

CONCLUSIONES

La atención de enfermería al paciente cardiópatadebe contemplar la atención y la prevención decomplicaciones por esta patología, en este caso porla evolución a un síndrome de insuficiencia respi-ratoria aguda y es justo en esta etapa donde el cui-dado enfermero funge como piedra angular en elmantenimiento de una oxigenación tisular adecua-da que en muchas ocasiones suele ser el resultadode una serie de maniobras, como el colocar al pa-ciente en decúbito prono, donde los objetivos delcuidado estarán encaminados a otorgar seguridadfísica al paciente.

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Figura 1. Diagnósticos de enfermería relacionados a los factores desen-cadenantes en un caso clínico de síndrome de insuficiencia respiratoriadel adulto, secundarios a una insuficiencia cardíaca.

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