CASO CLINICO

VALORACION PREOPERATORIA DEL

PACIENTE CARDIÓPATA PARA CIRUGIA NO CARDIACA

Anestesiología y ReanimaciónUdeA

• Paciente de 67 años de edad

• Sexo femenino

• Ama de casa

CASO CLINICO

CASO CLINICO

• Antecedentes:– Hipertension arterial diagnosticada hace 15 años– Exfumadora de 30 paquetes año suspendio hace 5

años– ECV isquemico en territorio de la arteria cerebral

posterior izquierda en el 2007– Alergica a la Penicilina– Histerectomia por miomatosis uterina hace 20

años

Encefalomalacia, infartos lacunares múltiples y enfermedad de sustancia blanca

CASO CLINICO

• Ingresa por cuadro clinico de dolor abdominal epigastrico y episodios febriles

• Se hace diagnostico de colangitis y coledocolitiasis asociada, se inicia manejo con antibioticos sistemicos

• Cuadro clinico se estabiliza, con descenso en reactantes de fase aguda y desaparicion del dolor

CASO CLINICO

• Pasados 10 dias de antibioticoterapia sistemica, cirugia general decide programar para colecistectomia laparoscopica

• Solicitan interconsulta a Anestesiologia para valoracion preoperatoria

¿Como se clasifica el riesgo de eventos cardiovasculares asociado a un procedimiento?

¿El hecho de que la cirugia sea realizado por via laparoscopica que implicaciones tiene sobre el

riesgo cardiovascular?

RIESGO QUIRUGICO

• Priman factores específicos de paciente sobre tipo procedimiento.

• Riesgo Bajo, Intermedio y Alto• Riesgo de muerte Cardiaca ó IAM a 30 días

POP.• Buena indicación de evaluación cardiaca

tratamiento medico previo.

Urgencia

Magnitud

Duracion

Temperatura

Sangrado

Demanda O2

Entrega de O2

RIESGO QUIRUGICO

BAJO ≤1% INTERMEDIO 1-5% ALTO ≥5%

Mamas Abdominal Aortica

Dentales Carótidas Cirugía Vascular Mayor

Endocrinas Angioplastia periférica Cirugía vascular periférica

Ginecológicas Aneurisma vía endovascular

Reconstructivas Cabeza y cuello

Ortopédicas (menores) Neurológicas

Urológicas Ortopedia columna y cadera

Oftalmológicas Trasplante

Urológica mayor

Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgeryEur J Anaesthesiol. 2010 Feb;27(2):92-137.

RIESGO QUIRUGICO

Trauma tisular

Ileo posperatorio

Dolor incisional

Neumoperitoneo

Aumento de la PIA

Disminucion GC

Los pacientes llevados a cirugía laparoscópica deben tener la misma valoración de riesgo cardiovascular que la aplicada a procedimientos abiertos


• En la revision por sistemas, la paciente niega disnea, no ortopnea, no precordialgia, no palpitaciones ni episodios sincopales

• Clase funcional no evaluable• Gran perdida funcional desde

episodio ECV 2007

CASO CLINICO

¿Que importancia tiene la clase funcional en la valoracion preoperatoria?

CLASE FUNCIONAL

Fundamental en la valoración de riesgo preoperatorio

4 METS

• Punto Corte < 4 Met’s ( Pobre Capacidad Funcional)

• Aumento incidencia de eventos POP cardiovasculares.

• Estudio 5939 Pacientes encontró:– Pobre correlación CF con

resultado SI es < 4 Mets– Muy buena correlación si > 4

Mets

CLASE FUNCIONAL

¿ Que implicaciones tiene la medición de CF en la valoración Pre Cx?

4 Mets aun con Angina estable = Buen resultado POP< 4 Mets = Solo los FR definen resultado POP

EXAMEN FISICO

• TA 121-65 FC 74 FR 18• Mucosas rosadas hidratadas• Ruidos cardiacos rítmicos• Murmullo vesicular limpio sin agregados• Extremidades sin edemas y con adecuada

perfusión distal• No paresia ni plejias

CASO CLINICO

• Se solicitan paraclinicos iniciales incluyendo un electrocardiograma basal.

¿Como interpreta usted este EKG?

¿Que importancia tiene el EKG en la valoracion preoperatoria y en que casos se encuentra

indicado?

ELECTROCARDIOGRAMA

• Parte fundamental valoracion preoperatoria cardiovascular

• Informacion pronostica en morbilidad y mortalidad

Hipertrofia Ventricular Izquierda

Depresion ST

Ondas Q patologicas

Asociado a complicaciones cardiacas

posoperatorias: SCA, edema pulmonar, paro

cardiaco y arritmias severas en Cx mayor no

cardiaca

Lee TH et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999;100:1043–9.

ELECTROCARDIOGRAMA

Noordzij PG, et al Prognostic value of routine preoperative electrocardiography in patients undergoing noncardiac surgery. Am J Cardiol 2006;97:1103–1106.

• 28 457 procedimientos quirúrgicos• Mortalidad intrahospitalaria origen CV 199 0.7%• Anormalidades en EKG se asociaron mayor mortalidad:

1.8% vs. 0.3%• Cirugía de riesgo bajo o intermedio la diferencia en

mortalidad 0,5%• Utilidad en cirugía de bajo riesgo?

ELECTROCARDIOGRAMA

RECOMENDACIÓN EVIDENCIA NIVEL

Paciente con algun factor de riesgo y Cx de riesgo intermedio-alto

I B

Paciente con algun factor de riesgo y Cx de riesgo bajo

IIa B

Paciente sin factores de riesgo y Cx de riesgo intermedio-alto

IIb B

Paciente con ningun factor de riesgo y Cx de riesgo bajo

III B

En pacientes con enfermedad estable, el EKG preoperatorio debe ser como mínimo de los últimos 30 días


CASO CLINICO

• Paraclínicos:• Hb 11,7 • Creatinina 1,3 BUN 24• Ecocardiografia Transtoracica:

Ventrículo izquierdo con dilatación moderada, hipertrofia e hipocinesia anterior y del ápex, Fracción de eyección 55%

¿Que importancia tienen para usted los hallazgos de esta ecocardiografia ?

¿En que casos se indica la obtencion de una ecocardiografia preoperatoria ?

ECOCARDIOGRAFIA

• Detección de disfunción ventricular izquierda• No recomendada de rutina para evaluación

Pre Operatoria. • En asintomáticos solo si Cirugía de Alto

riesgo. • FE < 35%

Sensibilidad 50%

Especificidad 91%

IAM ó Muerte Cardiaca

Kertai MD et al A meta-analysis comparing the prognostic accuracy of six diagnostic tests for predicting perioperative cardiac risk in patients undergoing major vascular surgery.

Heart 2003;89:1327–1334.

ECOCARDIOGRAFIA


Pacientes Cx de riesgo alto puede considerarse IIa C

No recomendada en pacientes asintomáticos III B

Brinda informacion util sobre morfologia valvular, funcion sistolica y diastolica del ventriculo izquierdo, presencia de hipertension pulmonar y transtornos segmentarios de contractilidad.

El grupo de Medicina Interna, ordena una perfusion miocardica con isonitrilos como parte de la valoracion

preoperatoria.

¿Esta indicada en esta paciente la realizacion de una prueba no invasiva para induccion de isquemia?

¿Que pruebas no invasivas existen para la induccion de isquemia y cuales son sus indicaciones?

PRUEBAS NO INVASIVAS

• Tienen como objetivo informar sobre tres marcadores de riesgo cardiaco:– Disfunción Ventrículo Izquierdo.– Isquemia Miocardica.– Patología Valvular.

Determinante de resultado adverso POP

Cambios en manejo Peri Operatorio


Prueba de estrés con ejercicio

Ecocardiografía con Dobutamina

Perfusión miocárdicaResonancia Magnética nuclearTomografía axial computarizadaPrueba de estrés cardiopulmonar

PRUEBA DE ESTRES CON EJERCICIO

• Electrocardiograma de estrés• Banda sin fin• Gradiente de severidad• Limitado en discapacidad física• Anormalidades previas del ST

Mide la capacidad funcional y cambios en el ST sugestivos de isquemia

• WPW• Depresion del ST

en reposo• Consumo de

digoxina• EKG con evidencia

de HVI

PRUEBA DE ESTRES CON EJERCICIO

• Índice de Duke:• Relaciona el tiempo de ejercicio, la aparición

de angina y de anormalidades del STRiesgo bajo—

score ≥+5•Sobrevida a 5 años 97%

Riesgo moderado— score from -10 to +4

•Sobrevida a 5 años intermedia entre ambas categorías

Riesgo alto— score ≤-11

•Sobrevida a 5 años 65%

Shaw LJ, et al Use of a prognostic treadmill score in identifying diagnostic coronary disease subgroups.Circulation. 1998;98(16):1622-30

ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRES

Lee TH et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999;100:1043–9.

• Ejercicio o farmacológico• Pacientes que no pueden

completar test de estrés fisiológico

• Buena tolerancia por parte del paciente

• Contraindicaciones:– Arritmias , HTA severa AA, Hipotensión

•Función VI

•Anormalidad Valvular

•Presencia Stress inducible (Movilidad Ventricular)

PERFUSION MIOCARDICA• Uso de radiotrazadores • Evaluación del FSC• Isonitrilos marcados con Tc99• Valoracion tomografica captacion

radiofarmaco (SPECT)• Información funcional reserva

coronaria• Patrón de captación homogéneo• Estrés vs reposo

• Defecto de perfusión reversibleDefecto de perfusión no reversible

• Defecto de perfusión parcialmente reversible

• Morfología Cardiaca• Ventrículo derecho• Captación pulmonar

PERFUSION MIOCARDICA

VPP 10% VPN 98%

VPN 90 – 100% y VPP 25 a 45%

VPP 65% VPN 92-98%

Muy buen VPN pero pobre VPP

Similar rendimiento diagnostico

Ordenar examen solamente si este cambia manejo perioperatorio

Inducción Isquémica extensa indica terapia agresiva mas que medica

• RCT 1476 pacientes quirúrgicos• Presencia de factores de riesgo:

1. Edad mayor a 70 años2. Angina3. Infarto previo4. Historia de falla cardiaca5. Diabetes mellitus6. Disfuncion renal7. ECV previo

Todos en terapia con BB y Fc controladaPrueba de estrés no invasiva vs placeboMuerte o infarto 30 días POP

QUIENES SE BENEFICIAN DE LA INTERVENCION?

2



Recomendado Cx alto riesgo y paciente con 3 o mas factores de riesgo clínicos

I C

Puede considerarse en Cx de alto riesgo y 2 factores de riesgo clinicos

IIb B

Puede considerarse en Cx de riesgo intermedio IIb C

No recomendada en Cx de bajo riesgo III C

¿Se beneficia este paciente de recibir terapia con beta bloqueadores previo al procedimiento?

¿De hacerse, en que forma debe iniciarse y mantenerse la misma?

BETA BLOQUEADORES

• Disminuir consumo Oxigeno – FC– Llenado ventricular– Contractibilidad.

• Redistribución flujo sanguíneo a subendocardio.

• Estabilización Placa• Aumentar umbral para FV

BETA BLOQUEADORES

• 7 ECC evalúan efecto de BB en eventos CV POP

n: 8351 Metoprolol Succinato vs Placebo.

ECV ó > FR ó Cx Alto riesgo Metoprolol 100 mg 2 – 4 horas antes Cx, 100 mg 6 horas POP, 24 horas 400

mg. Disminución 30% IAM no fatal y AUMENTO 33% en mortalidad

Aumento 2 veces riesgo de Stroke

Análisis Post Hoc Hipotensión secundario a BB principal factor atribuible a Muerte

BETA BLOQUEADORES

o 7 Meta Análisis 5 muestran evidencia de disminución de riesgo

Isquemia Peri Operatoria e IAM.

Que Pasa si se analiza Estudio POISE??

- > Peso de evidencia- Aporta 80%

muertes. - Ofrece 85 % de toda

la población estudiada

BETA BLOQUEADORES

ECC paciente ALTO RIESGO + Cohortes +

Meta Analisis

BB disminuye riesgo muerte e IAM en pacientes AR y Cx vascular

ECC paciente BAJO riesgo + Cohortes

BB no disminuye riesgo en pacientes sin FR

Contrario Aumento riesgo Muerte

QUE PASA CON PACIENTES DE RIESGO

INTERMEDIO??

BETA BLOQUEADORES

• N 1066• Bisoprolol fluvastatina

• 2.5 mg dia de bisoprolol titulados a FC 50-70• Pacientes riesgo intermedio

• El régimen de dosificación que encontró beneficio claramente inicia más de 30 días antes de la cirugía

BETA BLOQUEADORES

• Riesgo Intermedio ( 1 ó 2 FR)– Estudio DECREASE IV BB RI si disminuye riesgo HR:

0,34 ( 0,17 – 0,67).• Situaciones Especiales

– HTA: No Cambiar terapia ( No evidencia)– Disfunción compensada VI no retirar.– EPOC: BB cardio selectivos SI disminuye mortalidad

POP en Cx vascular.

Esquema recomendado:Titulación hasta FC 60 – 70/minNo DOSIS MAXIMA inicial (POISE)Evitar si Hipotensión y Bradicardia.Idealmente entre 30 y 7 días antes.50 mg Metoprolol – 2,5 mg Bisoprolol.Meta de FC debe ser durante todo el Perioperatorio

BETA BLOQUEADORESRECOMENDACIÓN EVIDENCIA NIVEL

Recomendado pacientes enfermedad cardiaca isquemica documentada

I B

Recomendado previo a cirugias de riesgo alto I B

Continuar terapia con betabloqueadores si estaba previamente

IIa B

Considerar en cirugia de riesgo intermedio IIa CConsiderar en cirugia de bajo riesgo si paciente tiene factores de riesgo

IIb B

Dosis altas perioperatorias no tituladas no se recomiendan

III A

No administrar en Cx de bajo riesgo y pacientes sin factores de riesgo

III B

¿Que otras terapias farmacologicas han demostrado utilidad para reducir la incidencia de eventos cardiovasculares perioperatorios?

¿En que casos estaria indicado su uso?

ESTRATEGIAS FARMACOLOGICAS

• Estatinas• Estabilizante de Placa Ateromatosa• Estudio DECRESE III (ECC) 497 Cx Vascular.• 37 días antes de cirugía 80 mg Fluvastatina.• OR 0,55 ( 0,34 – 0,88) para IAM• No evidencia de aumento riesgo rabdomiolisis.• Ideal de efecto acción prolongada

Recomendado en Cirugia de alto riesgoContinuar la terapia si la venia recibiendo previamente

ESTRATEGIAS FARMACOLOGICAS

• IECAS • Estudio QUO VADIS (Quinapril 4 semanas

antes y 1 año después) • HR 0.23, 95% CI 0.06–0.87• Riesgo Hipotensión ARA > IECAS• No suspender día de Cx si Disfunción VI• Suspenda día Cx si manejo solo para HTA.

Recomendado en pacientes con disfunción ventricular izquierda documentada

Durante la hospitalizacion, posteriormente a la valoracion de Anestesia, la paciente presenta un episodio de precordialgia asociada a hipotension

transitoria

Se evidencia elevacion de troponinas significativa, no acompañada de elevacion del ST

¿En que forma cambia su enfoque del caso el diagnostico de un SCASEST en esta paciente?

¿Puede llevarse a cabo el procedimiento quirugico ordenado en estas condiciones?

SINDROME CORONARIO AGUDO

• Bloqueo AV 3 grado• AV Mobitz II• Arritmias ventricular sintomatica• TSV RV no controlada • Bradicardia sintomatica• Taquicardia ventricular nueva

CONDICION CARDIACA

ACTIVA- Síndrome

Coronario Inestable- ICC

descompensada- Arritmias Significativas.

- Enfermedad Valvular severa

• Estenosis aortica severa Gradiente mayor de 40 mm Hg area valvular de 1.0 cm2 Sintomatico

• Estenosis mitral sintomatica Disnea progresiva Falla cardiaca

Cancelar todo procedimiento quirúrgico

no emergente

Ante el diagnostico de SCASEST la paciente es llevada a coronariografia donde se encuentra

lesion del 99% DA tercio proximal

Realizan angioplastia mas stent convencional de la lesion encontrada

¿Cuanto tiempo debe recibir terapia antiplaquetaria dual continua esta paciente?

¿En caso de que se hubiese implantado un stent medicado cual deberia ser la duracion minima

de la terapia antiplaquetaria dual?

PCI previa

Angioplastia con balon

≤14 dias ≥14 dias

Stent metalico

≥6 semana

s

≤6 semana

s

Stent medicado

≤12 meses

≥12 meses

TERAPIA ANTIPLAQUETARIA DUAL

Posponer cx no

urgente

Proceder a cx con

aspirina

Posponer cx no

urgente

Proceder a cx con

aspirina

¿En caso de ser llevada a cirugia, que tipo de monitoria debe tenerse, y cuales seria sus

recomendaciones para el manejo anestesico?

• V5 el mas apropiado para detectar isquemia

• V4 ( 75%) + V5 ( 61%) + II = Sensibilidad 96%

• Disminuye en pacientes de bajo riesgo

• Seguimiento segmento ST mejora rendimiento diagnostico

• Utilidad menor en bloqueo de rama izquierdo

CARDIOSCOPIO

• Poca Evidencia sobre su uso en Cx No cardiaca.• Relativamente no invasiva – información versátil y

comprensiva. • Isquemia = Alteraciones en motilidad regional.• Alteración motilidad ventricular es < 20% en pte alto

riesgo y cx no cardiaca.

No tiene mayor valor que EKG 12 derivadas en pacientes alto riesgo

ECOCARDIOGRAFIA TE

Inestabilidad hemodinamica aguda y sostenida en el perioperatorio

• No beneficios en Cx no cardiaca en mortalidad o tiempo de hospitalización

• Mayor incidencia de TEP

CATETER DE ARTERIA

PULMONAR

• Mayoría de eventos isquémicos intraoperatorios son silentes

• No cambios en presión de cuña

¿Que recomendaciones tendria para el manejo analgesico posoperatorio de esta paciente?

ANALGESIA PACIENTE CARDIOPATA

• Dolor en el posoperatorio• Incremento en la descarga

simpática• Demora en la recuperación• Estrategia farmacológica

eficaz• Pacientes polimedicadosLos AINES promueven la insuficiencia

renal, y los eventos tromboembólicosDebe evitarse su administración en

pacientes con isquemia III B


• Uso de morfina• Recomendado por la

AHA guías IAM 2002• SCA dolor no

mejorado por nitroglicerina

• Recomendación Clase I evidencia C


• Estudio CRUSADE• 57.039 pacientes con SCASEST y angina• Mortalidad y reinfarto morfina versus

nitroglicerina en las primeras 24 h• Pacientes tratados con morfina (OR) 1,48 con

IC (1,33-1,64)]• Incremento en la mortalidad 48%

Uso de morfina marcador de gravedad?Morfina relacionado con inhibición del factor de

crecimiento del endotelio vascularLimitación de la neovascularizacion miocardio isquémico

Aun sin estudios concluyentes

Gracias

CASO CLINICO

Documents

Transcript of CASO CLINICO