Caso Clínico

Int. Camilo Corchuelo Sepúlveda

Datos Personales

Nombre : J. U. B. Edad : 25 años Ficha Clínica : 11205405 Domicilio : Concepción Fecha de ingreso : 24/09/11

Accidente en la vía pública (Ciclista atropellado).

Anamnesis

Sin antecedentes mórbidos de importancia.

Sufre atropello por micro el día del ingreso, mientras circulaba por bicicleta en la vía pública.

Sufre caída con contusión en región frontal del cráneo, con compromiso de conciencia durante un período indeterminado.

Antecedentes

Antecedentes mórbidos• DM ( - )• HTA ( - ) • Alergias ( - )

Hábitos• Tabaco ( + )• OH ( - )

Medicamentos:• Clonazepam 0,5 mg c/ noche v.o.

Examen físico

Paciente lúcido, afebril, normotenso, hemodinámicamente estable. Glasgow 15.Cardíaco

RR2T, soplo sistólico III/VI de mayor intensidad en foco aórtico accesorio.

PulmonarMP (+), sin ruidos agregados.

AbdomenBDI, RHA (+), no se palpa masas ni visceromegalia.

EEIIPulsos (+), sin edema ni signos de TVP

Exámenes

Exámenes de laboratorio:• Hemograma• Electrolitos• Creatininemia

Rx. De Cráneo AP y lateral Rx. De Tórax AP y lateral

Todos dentro de rango Normal

TAC 24/09/11

1er Día de Hospitalización24/09/11

Diagnósticos:1. TEC Complicado2. Contusión cerebral frontal hemorrágica

Indicaciones1. Reposo absoluto2. Régimen líquido3. Manitol 200 cc c/4 hrs. e.v.4. Nefersil 125 mg c/8 hrs. e.v.5. Fenitoína 100 mg c/8 hrs. v.o.6. Ranitidina 50 mg c/8 hrs. e.v.

4º Día de Hospitalización28/09/11

Estable, lúcido, afebril, normotenso, hemodinámicamente estable, refiere cefalea holocraneana con fotofobia y mareo. Glasgow 15.

Señala que desde el ingreso se encuentra con anosmia bilateral.

Examen físico sin variaciones significativas. Se solicita nueva TAC de control.

TAC 28/09/11

4º Día de Hospitalización28/09/11

Indicaciones1. Reposo absoluto2. Régimen blando a tolerancia3. S. Fisiológico 1500 cc/día e.v.4. Manitol 100 cc c/4 hrs. e.v.5. Dipirona 2 gr e.v.6. Nefersil 125 mg e.v.7. Fenitoína 100 mg c/8 hrs. v.o.8. Ranitidina 300 mg c/noche v.o.

c/500 cc de S. Fisiológico

9º Día de Hospitalización03/10/11

Estable, lúcido, afebril, normotenso, hemodinámicamente estable, con mejoría clínica y refiere alivio de cefalea. Sin fotofobia ni mareo. Glasgow 15.

Continúa con anosmia. Examen físico sin variaciones significativas. Se solicita nueva TAC de control.

TAC 03/10/11

9º Día de Hospitalización03/10/11

Indicaciones1. Reposo relativo2. Régimen blando3. Dipirona 300 mg c/6 hrs. v.o.4. Nefersil 125 mg S.O.S.5. Fenitoína 100 mg c/8 hrs. v.o.6. Ranitidina 300 mg c/noche v.o.7. Clonazepam 0,5 mg c/noche v.o.

12º Día de Hospitalización05/10/11 Estable, lúcido, afebril, normotenso,

hemodinámicamente estable, no refiere molestias. Glasgow 15.

Persiste anosmia. Examen físico sin variaciones significativas. Se solicita nueva TAC de control.

TAC 05/10/11

13º Día de Hospitalización06/10/11

Por mejoría clínica y TAC de control, se decide dar el ALTA a su domicilio.

Indicaciones al alta1. Reposo relativo por 21 días2. Nefersil 125 mg c/8 hrs v.o. por 7 días3. Fenitoína 100 mg c/8 hrs v.o. permanente4. Presentarse en AP para TAC de control en 2

semanas.5. Control en policlínico de Neurocirugía con

médico tratante.

TEC

TEC

Impacto que dirigido al cráneo, repercute directa o indirectamente sobre el Encéfalo.• Antecedente o historia de un traumatismo de

cráneo.• Contusiones o heridas de origen traumático

en cuero cabelludo. • Alteración de conciencia o amnesia por breve

que sea.

TEC

Contusión Cerebral Hemorragias Edema Cerebral Hipertensión

Endocraneana

Patología GES

TEC Moderado o Grave• Glasgow menor o igual a 12 y/o fractura.

Acceso• Todo Beneficiario.• Con sospecha tiene acceso a confirmación

diagnóstica.• Con confirmación diagnóstica tiene acceso a

tratamiento. Diagnóstico

• Dentro de 12 horas desde la sospecha. Tratamiento

• Dentro de 24 horas desde la confirmación.

TEC

Daño en 2 fases• Injuria primaria• Injuria secundaria

CerradoAbierto

Injuria primaria

Lesiones por golpe y contragolpe: Tronco y pedúnculos.

Desgarro cerebral: Heridas penetrantes o desgarros de la calota.

Injuria secundaria

Edema cerebral:• Citotóxico• Vasogénico• Intersticial• Hidrostático

Diagnóstico

Anamnesis Examen físico Imagenología

• Rx. De cráneo• TAC cerebral• RM

Escala de Coma de Glasgow Apertura de ojos

Respuesta verbal lenguaje

Respuesta motora

Apertura de Ojos

Espontánea 4 Al estímulo verbal 3 Al estímulo doloroso 2 Nula 1

Lenguaje

Orientado 5 Desorientado 4 Interjecciones 3 Ininteligible 2 Nulo 1

Respuesta Motora

Obedece órdenes 6 Localiza estímulo 5 Retira al dolor 4 Sinergia flexora 3 Sinergia extensora 2 Nula 1

Complicaciones

Hemorragias• Hematomas

Higroma Subdural Edema Cerebral Postraumático Infecciones

• Meningitis• Abscesos• Osteomielitis

Compresión o contusión de pares craneanos

Manejo de urgencia

Estabilización del paciente Derivación precoz es inútil y peligrosa Debe ser precoz, en sala de Urgencia Escala de Glasgow: elemento principal para

discernir derivación el especialista

Leve: Glasgow 14-15Moderado: Glasgow 9-13

Grave: Glasgow < 8

Sospecha de Trauma B.C.

Fosa Anterior• Signo del mapache.• Rinorraquia.• Lesión de los 6 primeros P.C.

Fosa Media• Signo de Battle.• Otorragia u Otorraquia.• Lesión de V, VI, VII, VIII pares

craneales. Fosa Posterior

• Hematoma retromastoideo.• Lesión de los últimos pares

craneales.

Anosmia por trauma

Cualquier TEC puede provocarla.

En su mayor parte debido a contusión o fracturas frontonasales o del complejo nasofrontoetmoidomaxilar.

Puede ser producida por impacto occipital.

En su forma aguda postraumática es total y bilateral.

Provocada generalmente por trauma axial frontooccipital

Anatomía

Contusión frontal

Fisiopatología

El movimiento del encéfalo produce la sección de los finos ramos del nervio que atraviesan la lámina cribosa del etmoides para llegar hasta el bulbo olfatorio.

También puede verse lesionado cuando se realiza un abordaje neuroquirúrgico al levantar el lóbulo frontal.

Evolución

La lesión del nervio no es reversible, es permanente. Luego de su desgarro no hay posibilidades de volver a la situación de integridad previa.

FIN