Anny Altamirano Prada

Caso Clínico

Paciente mujer de 91 años ingresa el día 04-03-14.

T.E: 7 días. S/S Principales:

Nauseas. Vómitos. Ictericia. Estreñimiento (4dias).

Antecedentes: Diabetes Mellitus 2. 40 años.

EMG

Examen Físico:• Piel y escleras ictéricas.• Abdomen: Doloroso a palpación

superficial en HCD.• Amputación supracondilea de

ambos MMII.

Signos Vitales:FC: 68x’.FR: 20x’.

PA: 100/60mmHg.SatO2: 95%

CK total 16 P. Totales 6.1

CK MB 6.3 Albumina 3.0

Trop. T 0.012 globulina 3.1

T. Protrombina 13 B. total 7.64

T. Tromboplastina 40 B. D 5.21

Grupo S. O Rh+ B. I 2.43

Amilasa 44 TGO 29

TGP 36

Na 134b F.A. 574

K 4.7 GGT 324

DHL 270

Exámenes de EMG

HEMOGRAMA

Hb 12.4

Hto 37

Leucocitos 18300

Plaquetas 259000

Abastonados 0

Segmentados 88%

Eosinofilos 0%

Monocitos 3%

Linfocitos 9%

Exámenes de EMG

Ecografía Abdominal

04/03/14• Colecistectomizada.

• Coledoco Dilatado con dilatación de vía biliar

intrahepatica y aerobilia a nivel perihiliar.

• Lóbulo hepático izquierdo con múltiples

imágenes quísticas.• Derrame pleural basal izquierdo con atelectasia

basal.

Hígado: Segmento II área de 10x54x33mm con múltiples imágenes quísticas.Coledoco: 16mm , vena porta 13mm

Riñones: disminuidos de tamaño derecho 93mm, izquierdo de 91mm, con calcificaciones puntiformes parenquimales y en seno renal.

Radiografía de Tórax.04/03/14

• Cardiomegalia.• Borramiento del seno

costodiafragmatico iizquierdo.

• Refuerzo del patron hiliar.

Dx: Síndrome Ictérico Obstructivo. D/C Coledocolitiasis residual vs NM via biliar. Eventración Abdominal. Impactacion fecal. Secuela de DM2.

Plan: Continuar tratamiento medico. Completar estudio con TEM o CPRE. Evaluar por gastroenterología. En caso de presentar conlangitis se realizara

cirugía abierta con exploración de vías biliares. Completar pre quirúrgicos.

INTERCONSULTACIRUGIA

04/03/14

Dx: Síndrome ictérico + hiperbilirrubinemia a

predominio directo. Colangitis aguda leve. Dolor torácico EAD.

Plan: ATB x cuadro colangitis: Ciprofloxacino +

Metronidazol. Vitamina K por 5 dosis. Proteinas totales y fraccionadas, Lipasa y

Amilasa. Programar colangiorresonancia.

INTERCONSULTAGASTROENTEROLOGIA

04/03/14

Dx: Síndrome ictérico. FARV variable. DM2. HTA por HC.

Plan: BH negativo. Perfil de coagulación.

INTERCONSULTACARDIOLOGIA

04/03/14

1. NPO2. ClNa 0.9% 1000cc 84cc/h.3. Dextrosa 5% + ClNa 20% + ClK 20% 40 cc/h.4. Ciprofloxacino 400mg EV c/12h.5. Metronidazol 500mg EV c/8h.6. Omeprazol 40mg EV c/12h. 7. Controles de HGT c/6h.8. Tramadol 100mg EV cond. A dolor.9. Metamizol 1gr EV cond. A

T°>38°C.10. Insulina a escala movil.11. CFV +BHE.

Tratamiento de EMG

Antecedentes: Amputación supracondilea de miembros inferiores en el

2006, en el hospital dos de mayo. Diabetes Mellitus desde hace 40 años, en tto. Con

glibenclamida ½ tableta. Hipertensión Arterial en tto. Con enalapril 10mg c/24h. Cirugía: Colecistectomía.

Examen físico: Ictérica en piel y mucosas. Ruidos cardiacos arrítmicos, regulares de buena intensidad

no soplos. Blando depresible doloroso a palpación en HCD.

05-03-14Ingreso a Medicina

1. Ictericia obstructiva 1. D/C NM de vias biliares.2. D/C Litiasis rsidual.

2. D/C colangitis.3. DM2 con manifestaciones tardías.4. FARV variable.5. HTA.6. ICC I – II.7. D/C Nefropatía diabética IRC8. Derrame Pleural Bilateral.9. Síndrome Emético.

Diagnostico

1. NPO.2. Dextrosa 5% + ClK 20% + ClNa 20% I - II3. Ciprofloxacino 400mg EV c/12h.4. Metronidazol 500mg EV c/8h.5. Omeprazol 40mg EV c/24h.6. Tramadol 100mg EV PRN dolor.7. HGT c/6h8. Insulina escala movil.9. CFV +BHE.10. Dimenhidrinato 50mg EV c/8h. (07/03/14)11. Vitamina K EV c/24h.12. Captopril 25mg cond. A P >160/100.13. Levosulpiride

(11/03/14)14. Carvedilol 3.125mg VO c/24h.

(12/03/14)15. Tramadol 50mg SC PRN a dolor16. Transfusion de PFC 01 paquete.

(14/03/14)17. Digoxina 0.25mg VO c/24h.

Tratamiento

1. Dieta liquida hipograsa, hipoglucida, hiposodica VT:800cc. (15/03/14)

2. Dextrosa 5% + ClK 20% + ClNa 20% I - II 3. Ciprofloxacino 400mg EV c/12h.4. Metronidazol 500mg EV c/8h.5. Levosulpiride 25mg EV c/8h.6. Verapamilo 80mg VO c/12h.7. Metamizol 1gr condicional a dolor.8. Cambio postural cada 2 horas.9. CFV + BHE.10. Suspender ATB. (15/03/14)11. Insulina NPH 10UI 8:00am 04UI 8:00pm12. Insulina cristalina 3UI 30’ antes de D,A,C.

Tratamiento

Informe de TEM abdominal y

Colangiorresonancia07/03/14

Informe de TEM abdominal y

Colangiorresonancia07/03/14

Coledoco dilatado en todo su trayecto debido a estenosis de aspecto benigno en su porción distal (odditis). Así como coledocolitiasis en su porción distal que acentúa la dilatación. (17x15mm).

Colección subcapsular sin signos d abscedacion en el lóbulo hepático izquierdo.(8,6x4,6x3.8cm 78cc).

Derrame pleural basal bilateral con desarrollo de atelectasia pasiva.

Informe de TEM abdominal y

Colangiorresonancia07/03/14

Radiografía de Tórax.15/03/14

• Cardiomegalia.• Borramiento del seno

costodiafragmatico derecho.

• Refuerzo del patron hiliar.

Dx: Coledocolitiasis residual complicada con

colangitis leve. DM2. ICC + FARV.

Plan: ATB: Ciprofloxacino + Metronidazol

10dias. Vitamina K por 5 días. Preparar para CPRE terapéutico. Hidratación moderada.

INTERCONSULTAGASTROENTEROLOGIA

07/03/14

Dx: RQ II. Riesgo Preoperatorio bajo.

INTERCONSULTACARDIOLOGIA

11/03/14

Recomendación:

Colocar SNG.

ENTEREX diabetic VT:1000cc 4 tomas.

Metoclopramida 10mg EV c/8h.

HGT cada 8 horas.

INTERCONSULTAUSMEN

11/03/14

Diagnósticos

06/03 10/03 11/03 13/03 16/03 17/03 20/03

Glucosa 181

T. Sangría 1 min

T. Protrombina 14 15 17 15 14 14 14

T. Tromboplastina

43 42 34

Retracción del coagulo

Completa

INR 1.2 1.15 1.13 1.15

VDRL/Anti HIV No reactivo

Aglutinaciones Negativo

06/03 10/03 14/03 17/03 20/03

Hb 11.2 11.4 12.4 11.1 13.4

Hto 33% 35% 38% 35% 40%

Plaquetas 287000 367000 273000 201000 151000

Leucocitos 14780e 9700 11500 8500 10400

Abastonados 8% 0 0 1% 0%

Linfocitos 16% 20% 23% 17% 24%

OBS anisocitosis +

06/03 10/03 11/03 14/03 17/03 20/03

Glucosa 144e 181 126 148 170

Urea 28 15 10 12 21

Creatinina 0.56 0.67 0.83 0.85 0.86

Colesterol T 101

Triglicéridos 74

CK total 12d

CK MB 5.7

PCR 5.11 1.44 0.61

Na+ 129 127 131 134 140 141

K+ 4.8 5.3e 4.8 4.7 3.7 3.5

Cl- 99.2

06/03 10/03 11/03 14/03 17/03 20/03

B. Total 4.52 2.65 2.54 2.10 2.24

B. D 3.06 2.10 1.94 1.58 1.43

B. I. 1.46 0.55 0..6 0.52 0.81

F.A. 329 208 109 111

GGT 180 122 97 79 101

TGO 15 14

TGP 8 2

Amilasa 36 36

DHL 217

P. Totales 5.6 5.5 6.2

Albumina 2.6 2.7 3.0

Globulina 3 2.8 3.2

Radiografía de Tórax.22/03/14

Revisión de TemaSíndrome Metabólico

El síndrome metabólico, o síndromeX se caracteriza por la coexistencia de Obesidad. Diabetes de tipo II. Dislipemia. hipertensión arterial.

El hígado graso no alcohólico abarca un amplio espectro de alteraciones histológicas que incluyen desde el simple hígado graso hasta la cirrosis y el hepatocarcinoma.

Síndrome Metabólico

La circunstancia más frecuente es el cuadro asintomático conjuntamente al hallazgo ecográfico o bien la presencia de hipertransaminasemia asintomática.

Cuando la enfermedad se encuentra en estadío cirrótico (15% de los casos) la presentación puede ser a través de alguna de las complicaciones de la hipertensión portal (sangrado variceal, ascitis, etc)

Síndrome metabólico y

daño hepático

Acúmulo de vesículas de grasa en más del 5% de los hepatocitos en individuos que reconocen un consumo de alcohol inferior a los 20 g/día para la mujer, y a 30 g/día para el hombre, y sin otras causas evidentes de enfermedad hepática crónica.

Hígado Graso no Alcohólico

Biopsia hepática suelen identificarse: esteatosis macrovacuolar o mixta, balonización hepatocitaria, infiltrado inflamatorio a predominio polimorfonuclear y diferentes grados de fibrosis.

Por lo general se trata de pacientes obesos (BMI > 30) (30-95%), con diabetes de tipo II (10-55%), dislipemia (20-81%). Hipertensión arterial.

Diagnostico

Laboratorio Hipertransaminasemia leve a moderada,

persistente y fluctuante (habitualmente ALAT sobre ASAT)

Asociada a un aumento de los niveles de fosfatasa alcalina y de glutamiltranspeptidasa.

La glicemia suele estar elevada o en cifras cercanas al límite suprior normal y frecuentemente se encuentra hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.

Pueden estar elevados los niveles séricos de ferritina y del % de saturación de transferrina.

Diagnostico

HOMA (Homeostasis

Model Assessment)

Presencia de obesidad y/o diabetes de tipo II, Edad mayor a 45 años Una relación ASAT/ALAT >1.

Factores adicionales son Grado de resistencia insulínica Hipertensión arterial hipertrigliceridemia

Factores de Riesgo

El tratamiento durante 6 meses con Orlistat, una droga que inhibe la actividad de la fosfolipasa intestinal, demostró resultados favorables en un reciente estudio.

las tiazoledinedionas, de las cuales, la Rosiglitazona, capaz de mejorar la sensibilidad a la insulina, ha sido la que demostró mejores resultados.

Recientemente, la Pentoxifilina (inhibidor de la síntesis de TNF) mejoró significativamente la insulinoresistencia y la hipertransaminasemia en un grupo de 12 pacientes con EHNA.

Resultados de Estudio