Caso clinico
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C.S República ArgentinaM. Eugenia Capriles (MIR MFyC)
Valencia, 29 de Mayo de 2013
Mujer de 80años
Antecedentes personales HTA, DM, DL, Exfumadora desde hace 20ª Cardiopatía isquémica crónica en año 2000,
triple By-pass por enfermedad de 3 vasos Hernia de Hiato Aqx:
Prótesis rodilla izq en año 2000 Vertebroplastia lumbar por aplastamiento en 1990 Hernioplastia inguinal izq en el 2008
Historia Oncológica1er síntoma Marzo 2012
Pérdida de 12kg en 3meses Diarrea sin productos patológicos Episodio único de metrorragia. Dolor en hemipelvis-cadera derecha
1er Diagnóstico TC Abdomino-Pélvico. Agosto 2012
Adenopatías retroperitoneales lateroaórticas izq Probables adenopatías parailíacas en ambas arterias
ilíacas primitivas. Hepatomegalia sin LOE Nódulo subpleural basal izq
RMN Pélvica. Sept 2012 Aumento de tamaño de endometrio de 31mm. Masa polipoide de contornos irregulares de 24mm
miometrio en más del 50%
PET. Sept 2012 Alteración uterina compatible con lesión tumoral Múltiples adenopatías retroperitoneales y territorio
intrapélvico, sugestivas de afectación ganglionar. Lesiones óseas hipermetabólicas en hemipelvis y
acetábulo izq sugestivas de m1 Aumento de glándula suprarrenal derecha inespecífico
Biopsia. Sept 2012 Carcinoma de representación tumoral escasa que
podría corresponder con carcinoma de alto grado variedad serosa. Receptores hormonales negativos
1er Tratamiento Inició Taxol semanal y Zometa el 8/10/2012.
Creat 1,33 Urea 94 Previa Hb: 80mg/dL que requirió transfusión de
hematíes
RT Coxofemoral bilateral. Nov 2012: 30Gy en 10 días
Recibe 5 ciclos de QT, con aceptable tolerancia.
PET-TC. Feb 2013 Progresión morfometabólica de enfermedad
tumoral diseminada
STOP QT feb 2013
Tratamiento habitual:OmeprazolAcovil (ramipril)TromalytMinitran (parche de nitrato)Coropress 6,25mg (Carvedilol)Velmetia 1000/50mg (metformina/sitagliptina)EPOFerrogradumetSimvastatina 40mgOsteopor 830mgParacetamol/Enantyum (alternos)
Enfermedad ActualAlteración intermitente del sueño hace 2 meses.Insomnio conciliatorio hace 1 mes acompañado de inquietud, sin desorientación.Valorada por facultativo y prescribe Lormetazepan1mg/noche
Sin mejoría. Se sustituye tratamiento por Diazepam
20mg/noche. Asocia Somnolencia moderada que
progresa a severa, es valorada por UCP y retiran BZD, pautan Haloperidol 10 gotas noche.
Persiste somnolencia severa y asocia desorientación e incontinencia de esfínteres de 1 día de evolución
En urgencias Ex Físico: Somnolencia, apertura ocular al llamado y al
dolor. Glasgow 8ptos (O=3 V=2 M=3). No fascies de dolor ni disconfort
Piel y mucosas ligeramente pálidas y secas ACP: ruidos cardíacos rítmicos apagados, no
soplos. MV hipofonético en ambos hemitórax, escasos crepitantes en base derecha.
Abdomen: blando, no doloroso a la palpación, masa en FII no dura ni móvil, adherida a planos profundos, RsHs (+)
Ligero edema MMII
Exploraciones ComplementariasAnalítica
Creat 93. Hb: 117, leucos:13.300 Carbamazepina: 0,5umol/L BZD >100
Uroanálisis No patológicoTC Cerebral sin contraste
No hemorragia. Moderada global y simétrica dilatación de
sistema ventricular NO lesión aguda ni de carácter expansivo, no
lesiones sospechosas de M1
Diagnóstico de Ingreso
Neoplasia de endometrio con afectación hepática, pulmonar, ósea y ganglionar en tratamiento sintomáticoDisminución del estado de consciencia en contexto de intoxicación por BZD vs Situación de Últimos Días
Alteración en el estado mental caracterizada por ser aguda y reversible, que resulta de una disfunción orgánica cerebral difusa.
Frecuencia ≥85% Caracterizado por:
Alteraciones del nivel de consciencia y la atención
Alteraciones cognitivas Alteraciones de la percepción
AbordajeIdentificar/tratar las causas desencadentes.Iniciar tratamiento sintomático
Tratamiento farmacológico Medidas NO farmacológicas
Educar y Dar soporte a la familia sobre el delirio, e involucrarlos en la atención.Diferenciar de la demencia.
Criterios diagnósticos según el DSM IV
Alteración de la consciencia y de capacidad de fijar, mantener o cambiar la atención.Alteración de la memoria, desorientación o alteración de la percepción (no explicables por demencia)Corta duración y carácter oscilanteEvidente causa médica desencadenante
Principales Instrumentos de Cribaje
Test Minimental (Normal ≥ 24/30)CAM (Confussion Assessment Method)MDAS (Memorial Delirium Assessment Scale)
Causas
Fármacos (Opioides, BZD, antidepresivos, corticoides)
DeshidrataciónInfeccionesHipoxiaAlteraciones Metabólicas
(HipoNa+ HiperCa++)LOE cerebral
Tratamiento. Medidas No farmacológicas
Ambiente tranquiloEvitar sujeción mecánica
Acompañamiento por parte de algún familiarFacilitar la reorientaciónDisponibilidad y cuidado por parte del equipo sanitarioInformación tranquilizadora para la familia
Entendimiento del proceso Hacerlos partícipes del tratamiento
Tratamiento etiológico
Tratar la causa: Supresión del fármaco Oxígeno Tratamiento de la infección
Tratar los síntomasHidratación parenteral (sc/ev)Reducción/rotación de opioideSupresión de Psicofármacos
Tratamiento FarmacológicoDe elección: HALOPERIDOL Delirium Leve: 1-3mg/día VO
Otras alternativas: Risperidona:0,5-1mg/día vo Olanzapina 2,5-15mg/día vo Quetiapina: 50-100mg/día vo
Delirium Moderado: 1,25-2,5mg sc/hora hasta control sintomático.
Dosis diaria: suma de dosis requeridas/3
Tratamiento farmacológicoDelirium Moderado
Otras alternativas Levopromazina 12,5mg sc/hora hasta control Midazolam: 2,5-5mg sc. BZD sólo indicadas si crisis de
agitación refractarias a neurolépticos
Delirium hipoactivo: Metilfenidato: 2,5-5mg/8-12h vo
Delirio/SCA
Evaluar posibles causas
Corregir la causaValorar necesidad
de hidratación
Criterios Diagnósticos:- Alterac de nivel de consciencia, Disminución de atención.- Trastornos cognitivos: alterac de memoria/percepción.- Inicio brusco y carácter fluctuante.- Causa orgánica
Reversible?
Haloperidol
SÍ NO
Mejoría de síntomas?
SÍ NO
Algoritmo del Manejo de Delirium/SCA