Caso clinico

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C.S República Argentina M. Eugenia Capriles (MIR MFyC) Valencia, 29 de Mayo de 2013

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C.S República ArgentinaM. Eugenia Capriles (MIR MFyC)

Valencia, 29 de Mayo de 2013

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Mujer de 80años

Antecedentes personales HTA, DM, DL, Exfumadora desde hace 20ª Cardiopatía isquémica crónica en año 2000,

triple By-pass por enfermedad de 3 vasos Hernia de Hiato Aqx:

Prótesis rodilla izq en año 2000 Vertebroplastia lumbar por aplastamiento en 1990 Hernioplastia inguinal izq en el 2008

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Historia Oncológica1er síntoma Marzo 2012

Pérdida de 12kg en 3meses Diarrea sin productos patológicos Episodio único de metrorragia. Dolor en hemipelvis-cadera derecha

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1er Diagnóstico TC Abdomino-Pélvico. Agosto 2012

Adenopatías retroperitoneales lateroaórticas izq Probables adenopatías parailíacas en ambas arterias

ilíacas primitivas. Hepatomegalia sin LOE Nódulo subpleural basal izq

RMN Pélvica. Sept 2012 Aumento de tamaño de endometrio de 31mm. Masa polipoide de contornos irregulares de 24mm

miometrio en más del 50%

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PET. Sept 2012 Alteración uterina compatible con lesión tumoral Múltiples adenopatías retroperitoneales y territorio

intrapélvico, sugestivas de afectación ganglionar. Lesiones óseas hipermetabólicas en hemipelvis y

acetábulo izq sugestivas de m1 Aumento de glándula suprarrenal derecha inespecífico

Biopsia. Sept 2012 Carcinoma de representación tumoral escasa que

podría corresponder con carcinoma de alto grado variedad serosa. Receptores hormonales negativos

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1er Tratamiento Inició Taxol semanal y Zometa el 8/10/2012.

Creat 1,33 Urea 94 Previa Hb: 80mg/dL que requirió transfusión de

hematíes

RT Coxofemoral bilateral. Nov 2012: 30Gy en 10 días

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Recibe 5 ciclos de QT, con aceptable tolerancia.

PET-TC. Feb 2013 Progresión morfometabólica de enfermedad

tumoral diseminada

STOP QT feb 2013

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Tratamiento habitual:OmeprazolAcovil (ramipril)TromalytMinitran (parche de nitrato)Coropress 6,25mg (Carvedilol)Velmetia 1000/50mg (metformina/sitagliptina)EPOFerrogradumetSimvastatina 40mgOsteopor 830mgParacetamol/Enantyum (alternos)

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Enfermedad ActualAlteración intermitente del sueño hace 2 meses.Insomnio conciliatorio hace 1 mes acompañado de inquietud, sin desorientación.Valorada por facultativo y prescribe Lormetazepan1mg/noche

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Sin mejoría. Se sustituye tratamiento por Diazepam

20mg/noche. Asocia Somnolencia moderada que

progresa a severa, es valorada por UCP y retiran BZD, pautan Haloperidol 10 gotas noche.

Persiste somnolencia severa y asocia desorientación e incontinencia de esfínteres de 1 día de evolución

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En urgencias Ex Físico: Somnolencia, apertura ocular al llamado y al

dolor. Glasgow 8ptos (O=3 V=2 M=3). No fascies de dolor ni disconfort

Piel y mucosas ligeramente pálidas y secas ACP: ruidos cardíacos rítmicos apagados, no

soplos. MV hipofonético en ambos hemitórax, escasos crepitantes en base derecha.

Abdomen: blando, no doloroso a la palpación, masa en FII no dura ni móvil, adherida a planos profundos, RsHs (+)

Ligero edema MMII

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Exploraciones ComplementariasAnalítica

Creat 93. Hb: 117, leucos:13.300 Carbamazepina: 0,5umol/L BZD >100

Uroanálisis No patológicoTC Cerebral sin contraste

No hemorragia. Moderada global y simétrica dilatación de

sistema ventricular NO lesión aguda ni de carácter expansivo, no

lesiones sospechosas de M1

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Diagnóstico de Ingreso

Neoplasia de endometrio con afectación hepática, pulmonar, ósea y ganglionar en tratamiento sintomáticoDisminución del estado de consciencia en contexto de intoxicación por BZD vs Situación de Últimos Días

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Alteración en el estado mental caracterizada por ser aguda y reversible, que resulta de una disfunción orgánica cerebral difusa.

Frecuencia ≥85% Caracterizado por:

Alteraciones del nivel de consciencia y la atención

Alteraciones cognitivas Alteraciones de la percepción

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AbordajeIdentificar/tratar las causas desencadentes.Iniciar tratamiento sintomático

Tratamiento farmacológico Medidas NO farmacológicas

Educar y Dar soporte a la familia sobre el delirio, e involucrarlos en la atención.Diferenciar de la demencia.

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Criterios diagnósticos según el DSM IV

Alteración de la consciencia y de capacidad de fijar, mantener o cambiar la atención.Alteración de la memoria, desorientación o alteración de la percepción (no explicables por demencia)Corta duración y carácter oscilanteEvidente causa médica desencadenante

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Principales Instrumentos de Cribaje

Test Minimental (Normal ≥ 24/30)CAM (Confussion Assessment Method)MDAS (Memorial Delirium Assessment Scale)

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Causas

Fármacos (Opioides, BZD, antidepresivos, corticoides)

DeshidrataciónInfeccionesHipoxiaAlteraciones Metabólicas

(HipoNa+ HiperCa++)LOE cerebral

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Tratamiento. Medidas No farmacológicas

Ambiente tranquiloEvitar sujeción mecánica

Acompañamiento por parte de algún familiarFacilitar la reorientaciónDisponibilidad y cuidado por parte del equipo sanitarioInformación tranquilizadora para la familia

Entendimiento del proceso Hacerlos partícipes del tratamiento

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Tratamiento etiológico

Tratar la causa: Supresión del fármaco Oxígeno Tratamiento de la infección

Tratar los síntomasHidratación parenteral (sc/ev)Reducción/rotación de opioideSupresión de Psicofármacos

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Tratamiento FarmacológicoDe elección: HALOPERIDOL Delirium Leve: 1-3mg/día VO

Otras alternativas: Risperidona:0,5-1mg/día vo Olanzapina 2,5-15mg/día vo Quetiapina: 50-100mg/día vo

Delirium Moderado: 1,25-2,5mg sc/hora hasta control sintomático.

Dosis diaria: suma de dosis requeridas/3

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Tratamiento farmacológicoDelirium Moderado

Otras alternativas Levopromazina 12,5mg sc/hora hasta control Midazolam: 2,5-5mg sc. BZD sólo indicadas si crisis de

agitación refractarias a neurolépticos

Delirium hipoactivo: Metilfenidato: 2,5-5mg/8-12h vo

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Delirio/SCA

Evaluar posibles causas

Corregir la causaValorar necesidad

de hidratación

Criterios Diagnósticos:- Alterac de nivel de consciencia, Disminución de atención.- Trastornos cognitivos: alterac de memoria/percepción.- Inicio brusco y carácter fluctuante.- Causa orgánica

Reversible?

Haloperidol

SÍ NO

Mejoría de síntomas?

SÍ NO

Algoritmo del Manejo de Delirium/SCA

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